佛山市工伤保险待遇申报表
工伤保险业务事项申请表
单位（所属服务机构）名称（盖章）：统一社会信用代码:
参保人员基本信息
姓名
性别
联系方式
身份证件类型
口身份证口护照口其它
证件号码
人员类别
□工伤职工□工亡职工
口供养亲属姓名：身份证号：
申报业务
口待遇停发口待遇终止口待遇恢复□资格认证
口工伤关系转移□发放账户维护口辅助器具配置（更换）申报口辅助器具配置（更换）费用报销
多领待遇是否回收
口是□否
是否需要待遇补发
口是□否
待遇回收/发放方式
口参保人员账户口单位（所属服务机构）
银行账户户名
开：
申报日期：
说明：若申报辅助器具配置（更换）费用报销，需在“其他情况说明”中列出工伤职工姓名、有效身份证件号码、伤残等级、报销金额。
佛山市工伤保险待遇申报表
佛山市工伤保险待遇申报表
（□工伤□老工伤□离职两年职业病）
佛山市社会保险基金管理局制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、此表一式两份（贴伤者一寸近照相片各一张，由单位盖章）。
社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。
3、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，以签收《佛山市ⅩⅩ区工伤保险待遇核报表》日期之日起六十日内向社会保险经办机构申请复查或向社会保险行政部门申请行政复议，也可依法可向人民法院提起行政诉讼。
4、本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。
5、申报带备资料：
①工伤职工身份证原件及复印件；
②《工伤认定书》或《老工伤人员确认意见书》；
③《劳动能力鉴定书》；
④医院诊断证明书、首诊病历原件和复印件、医疗费用发票、医疗费用明细清单（门诊和住院都要）、出院小结；
⑤因工伤死亡有供养亲属，应提供死者与被供养亲属关系的户籍证明材料、户口薄复印件、供养关系公证材料、死者的死亡证明及主要生活来源证明材料等；
⑥属交通事故的，必须提供交警部门的责任认定书和调解书原件及复印件；
⑦按实际情况应补充的其他资料。
6、要求将伤残（死亡）待遇发放到个人的，提供工伤职工（遗属）个人申请书(单位加意见并盖章)及银行存折复印件。
7、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出伤残鉴定申请。
《广东省工伤保险条例》工作保险待遇简明表
伤残津 生活护 负 责
贴
理费 支付方
限度
90%
60%
按月支付（伤残
85% 80%
50% 40%
工伤保险 基金
津贴低于当地最 低工资标准的， 由工伤保险基金
补足差额）
备注
按月计发 一次性支付
一、职工原在
军队服役、因
战、因公负伤
致残，领取革
命伤残军人
证，到用人单
位后旧伤复发
的，享受除本
表7项的一次
性伤残补助金
一级伤残 二级伤残 三级伤残 四级伤残 五级伤残 六级伤残 七级伤残
八级伤残
九级伤残
十级伤残
计发基数 符合工伤保险 诊疗项目目录 、药品目录、 住院服务标准 的工伤医疗费
用
假肢、矫形器 、假眼、假牙 和配置轮椅等 本人原工资福 利（受伤前12 个月均工资福
利待遇） 参照当地护工 同等级别护理 的劳务报酬标
因工死亡职工 近亲属
因工死亡职工 生前提供主要生活来
源、无劳动能力的
因工死亡职工 近亲属
五级伤残
六级伤残
五级伤残
六级伤残
七级伤残
八级伤残
九级伤残
十级伤残 一级伤残 二级伤残 三级伤残 四级伤残 五级伤残 六级伤残 七级伤残 八级伤残 九级伤残 十级伤残
按月支付（伤残
70%
津贴低于当地最
本人工资
用人单位 低工资标准的， 三、一级至四
工伤保险 基金
9个月
7个月
（二○一二年一月一日起施行）
限度
备注
工伤保险 待遇项目
享受条件
伤残或护理 等级 计发基数
工伤职工在停 工留薪期满后 仍需治疗的， 继续享受工伤
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
尊敬的员工，
为了保障您的权益，确保您在工作期间发生意外伤害时能够及时获得相应的工伤保险赔偿，我们特别提供了员工工伤保险申请表。
请您仔细填写以下信息，并按照要求提交给人力资源部门。
申请人基本信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
工伤事故基本情况：
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 事故经过及受伤部位：
4. 是否立即就医：
5. 就医医院名称：
6. 就医医院联系电话：
工伤事故详细情况：
请您详细描述工伤事故的经过，包括事故发生前的情况、事故发生时的具体情
况、事故发生后的处理情况等。
请务必提供准确、详细的信息，以便我们进行工伤保险赔偿的评估。
其他附件：
请您提供以下附件以支持您的工伤保险申请：
1. 医疗费用发票或医院结算单；
2. 伤情诊断证明书；
3. 相关证人证言或事故调查报告（如有）；
4. 其他相关证明材料（如有）。
请您将填写完整的员工工伤保险申请表及相关附件提交给人力资源部门。
我们将尽快处理您的申请，并及时与您沟通进一步的步骤和要求。
感谢您对公司的支持与配合！
人力资源部门。
佛山个人工伤认定申请书
佛山个人工伤认定申请书尊敬的佛山市人力资源和社会保障局：您好！我是某某公司的职工，因在工作过程中不幸受伤，特此向贵局申请工伤认定。
现将事故经过和申请理由陈述如下：一、事故经过我是某某公司的一名员工，于2021年X月X日在公司车间内进行日常工作。
当时，我正在操作一台机器设备，突然机器发生故障，导致我受伤。
事故发生后，我立即被送往附近医院进行治疗。
二、申请理由根据《工伤保险条例》和《广东省工伤认定办法》的相关规定，我认为我的受伤符合工伤认定的条件，具体理由如下：1. 我在工作时间和工作场所内受伤。
事故发生时，我正在公司车间内进行日常工作，受伤地点为公司内部，符合工伤的时间和地点要求。
2. 我是因工作原因受伤。
事故发生时，我正在操作机器设备，机器故障导致我受伤，与我从事的工作内容有直接关联。
3. 经过医疗机构的诊断，我患有XXX伤害（具体伤害名称），需要接受治疗。
根据医疗机构出具的诊断证明，我的伤害属于工伤范畴。
三、申请工伤认定所需材料1. 工伤认定申请表：我已经按照贵局的要求填写了工伤认定申请表，详细记录了事故经过和申请理由。
2. 劳动合同书或者证明劳动关系的材料：我提供了与公司签订的劳动合同，以证明我与公司之间的劳动关系。
3. 医疗机构出具的诊断证明书：我已经取得了附近医院的诊断证明书，证明我患有XXX伤害，需要接受治疗。
4. 事故报告书或者事故调查报告：由于事故发生后，公司已经进行了调查并撰写了事故报告书，我在此提供该报告书作为参考。
四、申请工伤认定的法律依据根据《工伤保险条例》第十四条和《广东省工伤认定办法》的相关规定，我认为我的受伤符合工伤认定的条件，有权申请工伤认定。
希望贵局能够尽快审查我的申请，并作出相应的工伤认定决定。
我将积极配合贵局的工作，提供必要的证明材料。
谢谢。
Excel教程-工伤保险待遇申请表模板，使用技巧
Excel教程-工伤保险待遇申请表模板，使用技巧
工伤保险待遇申请表是非常实用的表格，而且填写表单大多都是通用用途，如果你正好需要工伤保险待遇申请表Excel表格，就快来学习吧。
职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
（四）患职业病的；
（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
工伤保险待遇申请表通用技巧
1：双击实现快速应用函数
同一个函数就不用一个一个敲啦。
当你设置好了第一行单元格的函数，只需要把光标移动到单元格的右下角，等到它变成一个小加号时，双击，公式就会被应用到这一列剩下的所有单元格里。
这是不是比用鼠标拖拉容易多了?!
2：快速增加或删除一列
对于那些整天要和Excel打交道的人来说，这个窍门或许能为你节省一点时间。
当你想快速插入一列时，键入Ctrl + Shift + '=' (Shift + '='其实就是+号啦)就能在你所选中那列的左边插入一列，而Ctrl + '-'(减号)就能删除你所选中的一列。
工伤保险待遇申请表【模板】
用人单位（盖章）：是否工程项目：是□否□
职工姓名
身份证号码
伤（亡）时间
联系电话
联系地址
邮政编码
个人银行账号信息
□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）
□其他
账号
银行
___________银行___________支行（分行）
户名
账号
单位名称
经办人姓名
经办人电话
联系地址
邮政编码
3.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。
工亡职工亲属签名（按指印）：
代办人签名：
年月日
年月日
反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工签字确认的相关垫付凭证；
□工亡待遇申请
□残退后死亡待遇申请
□其他_________________
□其他_________________
职工或其近亲属签名（按指印）：年月日Βιβλιοθήκη 职工或其近亲属签名（按指印）：
年月日
待遇支付方式一（限医疗康复辅器等待遇申请）
个人支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：
备注：银行账户为死亡职工近亲属共同指定银行账户（账户要求公证）
户名
账号
声明
1.本人作为死亡人员的近亲属代表，申请领取工伤保险死亡待遇，保证将如实告知其他近亲属所享有的权利，依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷，由本人负责处理并承担相关法律责任。
南海区工伤保险待遇申请表格
南海区工伤保险待遇申请表格申请人姓名：__________________身份证号码：__________________联系电话：__________________单位名称：__________________单位社保编号：__________________工伤事故发生时间：__________________工伤事故发生地点：__________________二、工伤情况1. 工伤类型：□ 工作时间□ 非工作时间□ 上下班途中□ 其他2. 工伤程度：□ 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 五级□ 六级3. 医疗救治情况：__________________4. 工伤认定情况：□ 已认定□ 未认定5. 劳动能力鉴定情况：□ 已鉴定□ 未鉴定三、保险待遇申请1. 申请待遇项目：□ 一次性伤残补助金□ 伤残津贴□ 一次性工伤医疗补助金□ 其他2. 申请待遇金额（大写）：__________________3. 其他说明：__________________四、证明材料1. 身份证复印件：__________________2. 工伤认定书复印件：__________________3. 劳动能力鉴定书复印件：__________________4. 其他证明材料：__________________五、授权委托（如适用）我，作为本申请人的合法代理人，授权南海区社会保险基金管理局处理本工伤保险待遇申请事宜。
代理人姓名：__________________身份证号码：__________________联系电话：__________________授权委托书有效期至：__________________申请人签名：__________________ 日期：__________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
佛山市工伤保险待遇申报表
（□工伤□老工伤□离职两年职业病）
佛山市社会保险基金管理局制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、此表一式两份（贴伤者一寸近照相片各一张，由单位盖章）。
社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。
3、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，以签收《佛山市ⅩⅩ区工伤保险待遇核报表》日期之日起六十日内向社会保险经办机构申请复查或向社会保险行政部门申请行政复议，也可依法可向人民法院提起行政诉讼。
4、本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。
5、申报带备资料：
①工伤职工身份证原件及复印件；
②《工伤认定书》或《老工伤人员确认意见书》；
③《劳动能力鉴定书》；
④医院诊断证明书、首诊病历原件和复印件、医疗费用发票、医疗费用明细清单（门诊和住院都要）、出院小结；
⑤因工伤死亡有供养亲属，应提供死者与被供养亲属关系的户籍证明材料、户口薄复印件、供养关系公证材料、死者的死亡证明及主要生活来源证明材料等；
⑥属交通事故的，必须提供交警部门的责任认定书和调解书原件及复印件；
⑦按实际情况应补充的其他资料。
6、要求将伤残（死亡）待遇发放到个人的，提供工伤职工（遗属）个人申请书(单位加意见并盖章)及银行存折复印件。
7、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出伤残鉴定申请。