家庭签约服务协议书
家庭签约服务协议书范本
家庭签约服务协议书范本甲方（服务提供方）：地址：联系电话：乙方（服务接受方）：地址：联系电话：鉴于甲方为提供专业家庭服务的机构，乙方为需要家庭服务的个人或家庭，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方为乙方提供家庭服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意根据乙方的需求，提供以下家庭服务：____________________。
1.2 服务的具体内容、方式、时间、地点等由双方另行协商确定，并形成书面服务计划。
第二条服务期限2.1 本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
第三条服务费用3.1 乙方应按照以下标准向甲方支付服务费用：- 基础服务费：____元/次或____元/月；- 特殊服务费：根据具体服务内容另行商定。
3.2 服务费用的支付方式为：______________________。
第四条甲方的权利和义务4.1 甲方有权根据本协议规定收取服务费用。
4.2 甲方应保证提供服务的人员具备相应的资质和能力。
4.3 甲方应按照双方约定的服务计划提供服务，并保证服务质量。
第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权要求甲方按照约定提供服务。
5.2 乙方应按时支付服务费用。
5.3 乙方应为甲方提供必要的协助和信息，以便甲方顺利提供服务。
第六条保密条款6.1 双方应对在服务过程中知悉的对方的商业秘密和个人隐私予以保密。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定提供服务或服务质量不符合约定，应承担违约责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。
7.2 如乙方未按时支付服务费用，应按照逾期金额的____%向甲方支付违约金。
第八条协议的变更和解除8.1 双方可以协商一致变更或解除本协议。
8.2 如遇不可抗力导致本协议无法继续履行，双方均可解除本协议。
第九条争议解决9.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
家庭签约式服务协议书
家庭签约式服务协议书家庭签约式服务协议书甲方：_______________（以下简称甲方）地址：_______________________联系电话：___________________乙方：_______________（以下简称乙方）地址：_______________________联系电话：___________________鉴于甲方需要家庭服务，乙方有意提供相关服务，在双方平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：第一条服务内容1. 乙方为甲方提供家庭服务，包括但不限于：（1）日常家务劳动，如打扫卫生、洗衣、做饭等；（2）照顾老人、儿童等特殊群体的生活照料；（3）购物、跑腿等相关服务。
2. 乙方应按照甲方的要求和指示，完成服务内容。
如甲方需要增加或修改服务内容，应提前书面通知乙方，并经双方协商达成一致后方可进行修改。
第二条服务时间和费用1. 服务时间：双方约定家庭服务的具体时间为__________。
2. 服务费用：甲方按以下规定向乙方支付服务费用：（1）每小时服务费用为_______元；（2）服务费用每月结算，于每月的______日由甲方支付给乙方；（3）如需额外费用，双方应另行协商确定，并在书面协议中明确。
第三条服务质量1. 乙方应按照甲方的要求，按时到达并提供服务，保证服务质量。
2. 如甲方对乙方提供的服务存在异议，甲方有权提出，并要求乙方进行整改。
乙方应积极配合甲方的要求，尽快解决问题。
3. 如乙方无法按照约定提供服务，乙方应提前书面通知甲方，并根据情况提供替代人员进行服务。
第四条保密责任1. 双方应保守对方的商业秘密和个人隐私，不得向其他任何第三方透露。
2. 在提供服务过程中，不得擅自拍照、录音或进行其他侵犯甲方隐私的行为。
第五条违约责任1. 若因乙方的原因导致无法提供约定的服务，乙方应承担违约责任，并赔偿甲方因此受到的损失。
2. 若因甲方的原因导致无法接受乙方的服务，甲方应提前通知乙方，并承担相应的违约责任和赔偿。
家庭医生签约服务协议书范本2024年 (2)
家庭医生签约服务协议书范本2024年合同目录第一章：总则1.1 合同目的1.2 服务范围1.3 合同的法律效力第二章：签约双方2.1 甲方（服务提供方）信息2.2 乙方（服务接受方）信息2.3 双方的资质与资格确认第三章：服务内容与方式3.1 基本医疗服务3.2 健康管理服务3.3 其他约定服务第四章：服务期限与费用4.1 服务期限4.2 服务费用标准4.3 费用支付方式与时间第五章：双方的权利与义务5.1 甲方的权利与义务5.2 乙方的权利与义务5.3 服务提供与接受的规范第六章：服务质量与监督6.1 服务质量标准6.2 服务质量监督机制6.3 质量反馈与改进第七章：保密条款7.1 保密信息的范围7.2 保密责任7.3 保密期限第八章：违约责任8.1 违约行为的界定8.2 违约责任的承担8.3 违约金的确定与赔偿第九章：合同的变更、续签与解除9.1 合同变更的条件与程序9.2 合同续签的规定9.3 合同解除的条件与程序第十章：争议解决10.1 争议解决的原则10.2 协商解决机制10.3 法律途径第十一章：签字与生效11.1 双方签字栏11.2 签订时间11.3 签订地点第十二章：附件12.1 服务项目明细12.2 服务流程与操作指南12.3 其他相关文件第十三章：其他13.1 法律适用13.2 通知与送达方式13.3 协议的解释权（正文结束）合同编号_______第一章：总则1.1 合同目的本合同旨在明确甲乙双方在家庭医生签约服务中的权利、义务和责任。
1.2 服务范围本合同涵盖的医疗服务包括但不限于基本医疗、健康管理、疾病预防等。
1.3 合同的法律效力本合同一经签订，即具有法律效力，双方应严格遵守。
第二章：签约双方2.1 甲方（服务提供方）信息甲方名称：，医疗机构登记号：，地址：______。
2.2 乙方（服务接受方）信息乙方姓名：，身份证号码：，居住地址：______。
2.3 双方的资质与资格确认甲乙双方应确保各自提供的资质和资格证明真实有效。
家庭医生签约服务协议书最新通用
家庭医生签约服务协议书最新通用合同编号：__________甲方（服务提供方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（服务接受方）：__________地址：__________联系电话：__________第一条服务内容1.1 甲方为乙方提供家庭医生签约服务，包括：（1）定期上门健康检查；（2）提供医疗咨询、健康指导；（3）紧急情况下的上门医疗服务；（4）协助乙方办理医院挂号、就诊等事宜；（5）其他双方约定的服务内容。
1.2 甲方应根据乙方实际需求，制定合理的家庭医生服务计划，并按照约定时间提供服务。
第二条服务期限2.1 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日至____年__月__日。
2.2 如双方同意续约，应提前一个月书面通知对方。
第三条服务费用3.1 乙方应支付甲方家庭医生签约服务的费用，具体金额及支付方式如下：（1）基本服务费用：人民币____元/月；（2）额外服务费用：如乙方需要额外服务，按双方约定费用标准支付；（3）支付方式：每月__日前，乙方通过银行转账、、等方式支付当月服务费用；（4）乙方首次支付服务费用的时间为协议生效后七个工作日内。
第四条甲方的权利和义务4.1 甲方有权根据国家法律法规及行业标准，对乙方提供的家庭医生签约服务进行调整。
4.2 甲方有权要求乙方提供与服务有关的必要信息，如病历、药物过敏史等。
4.3 甲方应确保家庭医生具备专业资质，并为乙方提供优质、安全的服务。
4.4 甲方应尊重乙方的隐私权，妥善保管乙方个人信息，不得泄露给第三方。
第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权要求甲方按照约定提供家庭医生签约服务。
5.2 乙方有权提出对甲方服务的建议和意见，促进甲方的服务质量提升。
5.3 乙方应按照约定时间支付服务费用，不得拖欠。
5.4 乙方应如实提供与服务有关的必要信息，如病历、药物过敏史等。
家庭签约服务协议书
家庭签约服务协议书家庭签约服务协议书在日常生活和工作中，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议可以保障自身的权益不被侵害。
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家庭签约服务协议书1 甲方：村卫生室：村医姓名：联系电话：乙方：户主姓名：家庭人口数：联系电话：为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。
经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。
一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务：1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。
各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的`主动健康咨询和分类指导服务。
咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。
各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
家庭医生签约服务协议书范本-2024
家庭医生签约服务协议书范本甲方（患者）：____________________联系号：____________________乙方（家庭医生）：____________________执业医师资格证号：____________________鉴于甲方愿意聘请乙方作为家庭医生，乙方愿意提供家庭医生签约服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：一、服务内容1.1乙方为甲方提供全面的医疗服务，包括但不限于疾病预防、健康咨询、病情诊断、治疗建议、康复指导等。
1.2乙方为甲方提供个性化的健康管理方案，根据甲方的健康状况、生活习惯、家族病史等因素，制定适合甲方的健康计划。
1.3乙方为甲方提供定期健康检查，包括身高、体重、血压、血糖、血脂等基本指标的检测，并根据检查结果给予相应的健康指导。
1.4乙方为甲方提供紧急医疗服务，甲方在突发疾病或意外伤害时，乙方应提供及时、有效的医疗救治。
二、服务期限本协议的服务期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。
三、服务费用3.1甲方应支付乙方家庭医生签约服务费人民币____元/年（大写：____________________元整）。
3.2甲方应在协议签订之日起____个工作日内，将服务费用支付至乙方指定的账户。
四、双方权利与义务4.1甲方权利与义务：（1）甲方有权享受乙方提供的家庭医生签约服务。
（2）甲方应如实向乙方提供个人健康状况、生活习惯等相关信息，以便乙方制定合适的健康管理方案。
（3）甲方应按照乙方制定的健康管理方案执行，如有特殊情况需调整方案，应及时与乙方沟通。
（4）甲方应按时支付服务费用。
4.2乙方权利与义务：（1）乙方有权了解甲方的健康状况、生活习惯等相关信息，以便为甲方提供更好的医疗服务。
（2）乙方应按照协议约定为甲方提供家庭医生签约服务。
（3）乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。
家庭医生签约服务协议书8篇
家庭医生签约服务协议书8篇家庭医生签约服务协议书篇1甲方：卫生院/社区卫生服务中心团队主要人员姓名职务/职称联系电话负责人签约医生公卫人员护士乙方(居民)：姓名现住址联系电话身份证号码协议书编号人群类型(直接√)：□普通居民□孕产妇□0-6岁儿童□65岁及以上老年人□高血压患者□糖尿病患者□高血脂患者£严重精神障碍患者□肺结核患者□建档立卡的贫困人口、低保、五保□__特殊家庭□残疾人□脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲、乙双方共同确定第团队为乙方的家庭医生服务团队，并自愿接受以下条款约定。
团队队长：联系电话：家庭医生：联系电话：一、甲方职责1.基本医疗和双向转诊服务：为乙方提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，提供就医路径指导，协助预约上级医院门诊和检查。
对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。
2.公共卫生服务：根据《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》和重大公共卫生服务项目规范为乙方免费提供相应的健康管理服务，提供健康信息查询和相关的医学咨询。
3.个性化健康管理服务：根据乙方需求，依据有关规定，提供签约包服务和特需上门服务。
乙方根据实际需求选择签约服务包项目。
乙方提出申请相关上门服务的，经家庭医生团队判定，符合有关政策规定且居民家庭环境适宜开展相关服务，双方签订临时补充协议，提供上门服务。
4.除了乙方指定的联系人外，对服务过程中关于乙方的个人信息和健康信息保密。
二、乙方责任1.可以自愿选择签约医生和签约服务;享有签约单位提供的基本医疗和公共卫生服务;监督签约服务的实施，确保甲方在服务过程中规范服务。
2.将身体健康状况及时、准确、全面告知甲方，并保证信息资料的真实合法性。
因乙方隐瞒病史信息、不执行甲方治疗方案或不听从指导意见，影响服务质量而产生的后果由乙方承担。
家庭签约协议书
（4）家庭财务规划；
（5）其他双方约定的家庭事务。
第二条乙方的权利与义务
2.1乙方在履行本协议书约定的委托事项时，应遵循以下原则：
（1）尊重甲方家庭成员的意愿；
（2）维护甲方家庭成员的合法权益；
（3）保守甲方的隐私及商业秘密；
（4）遵循法律法规及社会公序良俗。
2.2乙方应具备以下能力：
（1）具备履行本协议书约定的委托事项所需的技能和经验；
（2）具备良好的职业道德，无不良记录；
（3）具备与甲方家庭成员沟通、协调的能力。
2.3乙方在履行委托事项过程中，如遇特殊情况，应及时向甲方报告，并与甲方协商解决。
第三条甲方权利与义务
3.1甲方应按照本协议书的约定支付乙方相关费用。
3.2甲方应提供必要的条件，协助乙方履行委托事项。
7.4协议解除或终止后，双方应按照约定办理相关手续，结清费用。
第八条争议解决
8.1双方在履行本协议书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第九条附件
9.1本协议书附件包括：
（1）乙方资质证明文件；
（2）双方约定的其他文件。
第十条其他
10.1本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份。
10.2本协议书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。
甲方（盖章）：_________________乙方（盖章）：_________________
代表（签名）：_________________代表（签名）：_________________
签订日期：____________________签订日期：____________________
6.2若双方违约，应各自承担相应的责任。
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利州区南河社区卫生服务中心
家庭医生与社区居民签约服务协议书
甲方：全科服务团队负责人：联系电话：
全科服务团队成员：
乙方：（户主或家庭代表）联系电话：
家庭成员：
家庭住址：
服务单位：利州区南河社区卫生服务中心
为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。
经甲、乙双方协商，签订本协议。
一、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务：
1、建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。
2、健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不少于1份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3、对0-6岁儿童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。
4、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。
5、对65岁以上老年人提供每年1次的免费健康体检（包括国家
规定的辅助检查），并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药健康指导服务，必要时住院治疗。
6、对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访，给予用药指导、健康教育，中医药健康干预等服务。
7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的患者进行免费体检1次（包括国家规定的辅助检查）。
8、对居家观察的传染病接触者提供预防指导及消毒隔离指导。
9、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。
10、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。
11、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。
12、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其他适宜基本医疗服务。
13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
二、乙方职责
1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发，体检时间安排，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、乙方对甲方服务不满意时，可向中心投诉、也可请中心协调解决，乃至申请更换签约医生。
五、甲方在给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各一份，有效期壹年，期满后自动解约。
七、本协议为试点版本，如与国家相关法律有抵触，以国家法律法规为准。
甲方（签名）乙方（签名）
年月日年月日
服务单位法人（签名）
服务单位地址：
服务单位电话：。