冠心病患者高血压治疗指南

降压目标值
3. 存在心肌缺血证据的舒张压（DBP）升高合并冠 心病患者，应缓慢降压 合并糖尿病或60岁以上患者DBP<60 mmHg时应 当谨慎 脉压差大的老年高血压患者降收缩压（SBP）时 可引起DBP降低（<60 mmHg），此时医生应对 患者的症状和体征进行仔细评估，特别是心肌缺 血表现。（IIa，C）
缺血性心衰患者的血压管理
4. 研究表明，ACEI与ARB（坎地沙坦或缬沙 坦）对射血分数降低心衰患者治疗效果相 当，且均可有效降压。（I，A）
缺血性心衰患者的血压管理
5. 醛固酮受体拮抗剂螺内酯与依普利酮对心衰患者有效，应 该用于射血分数降低（<40%）心衰（NYHA II–IV级）患 者的治疗。 对需保钾的患者，可用螺内酯或依普利酮代替噻嗪类利尿 剂。 若患者在服用ACEI、ARB或存在肾功能不全的情况下使 用醛固酮受体拮抗剂，应密切监测血钾水平。 若男性肌酐≥2.5 mg/dL或女性肌酐≥2.0 mg/dL，或血钾 ≥5.0 mEq/L，则不应使用该类药物。 对难治性高血压患者，可联用螺内酯或依普利酮与噻嗪类 利尿剂。（I，A）
缺血性心衰患者的血压管理
2. 可改善射血分数降低心衰患者结局的药物 对降低血压同样有效；应给予ACEI（或 ARB）、β受体阻滞剂（卡维地洛、琥珀酸 美托洛尔、比索洛尔或奈必洛尔）和醛固 酮受体拮抗剂。（I，A）
缺血性心衰患者的血压管理
3. 噻嗪类或噻嗪型利尿剂可用于控制血压、 逆转容量超负荷还改善相关症状。 袢利尿剂可用于严重心衰（NYHA III与IV 级）患者或严重肾功能损伤（肾小球滤过 率<30 mL/min）患者的容量控制，但其降 压效果不及噻嗪类或噻嗪型利尿剂。 利尿剂应与ACEI、ARB或β受体阻滞剂联 用。（I，C）
缺血性心衰患者的血压管理
6. 对非裔美国射血分数降低心衰（NYHA III 或IV级）患者，应在ACEI、ARB及β受体阻 滞剂基础上联用肼苯哒嗪加硝酸异山梨酯 （I，A）。该治疗对其他患者可能存在相似 获益，但未经证实
缺血性心衰患者的血压管理
7. 对高血压合并射血分数保留心衰患者，建 议控制收缩压和舒张压（I，A）、房颤心室 率（I，C）与肺充血及外周性水肿（I， C）。
药物治疗
1. 高血压合并慢性稳定性心绞痛患者可使用 下列药物进行治疗： （1）有心梗病史的患者可予β受体阻滞剂； （2）有心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖 尿病或慢性肾脏病患者可予ACEI或ARB； 和 （3）噻嗪类或噻嗪样利尿剂。（I，A）
药物治疗
2. 对于无心梗病史、左心室收缩功能障碍、 糖尿病或蛋白尿慢性肾脏病的患者，也可 考虑联用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、噻 嗪类或噻嗪样利尿剂。（IIa，B）。
药物治疗
3. 若患者存在β受体阻滞剂禁忌或因副作用较 大，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地 尔硫卓或维拉帕米）代替，但若患者伴左 心室收缩功能障碍时不可用。（IIa，B）
药物治疗
4. 若心绞痛或高血压仍控制不佳，应在β受体 阻滞剂、ACEI、噻嗪类/噻嗪样利尿剂的基 础上加用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 症状性冠心病合并高血压的患者联用β受体 阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂时应 谨慎，因联用可致心动过缓及心衰风险显 著升高。（IIa，B）
ACS患者血压管理
4. 若患者有心梗病史，且存在高血压、左心 室功能障碍、心衰或糖尿病，应用ACEI（I， A）或ARB类药物（I，B）。 若低危ACS患者左心室射血分数保留且无 糖尿病，ACEI可作为其血压控制的一线药 物（IIa，A）。
ACS患者血压管理
5. 正在服用β受体阻滞剂与ACEI的心梗后、 左心室功能障碍、心衰或糖尿病患者可用 醛固酮拮抗剂，但需监测血钾水平。肌酐 升高（男性≥2.5 mg/dL ，女性≥2.0 mg/dL） 或血钾升高（≥5.0 mEq/L）的患者应避免 使用该类药物。（I，A）
ACS患者血压管理
2. ACS合并高血压患者可考虑使用硝酸盐类 药物进行降压或缓解缺血或肺充血症状（I， C）。 疑似右心室梗死和血流动力学不稳定的患 者应避免使用硝酸盐类药物。 首选舌下含服或静脉注射硝酸甘油作为初 始疗法；若有适应证，可过渡到长效治疗。
ACS患者血压管理
3. 若缺血患者（无左心室功能障碍或心衰） 存在β受体阻滞剂禁忌或难以耐受其副作用， 可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂代替。若 单用β受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压， 可联用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂与 ACEI。（IIa，B）
ACS患者血压管理
6. 对于伴心衰（NYHA III或IV级）的ACS患 者、或估算肾小球滤过率<30 mL/min的慢 性肾脏病患者，袢利尿剂优于噻嗪类/噻嗪 样利尿剂。 对使用β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体 拮抗剂无效的难治性高血压患者，可加用 噻嗪类/噻嗪样利尿剂进行血压控制。（I， B）
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小结
• 虽然血压目标值<140/90 mmHg，但可考虑将血 压进一步降至<130/80 mmHg。 • DBP升高且存在心肌缺血的冠心病合并心衰患者 应缓慢降压。脉压差大的老年高血压患者的SBP 降低可能引起DBP降低（<60 mmHg）。 • 医生应仔细评估该类患者的任何症状或体征，特 别是心肌缺血与心衰恶化引起的表现（IIa，B）。 • 80岁以上患者应检查立位血压变化，应避免 SBP<130 mmHg和DBP<65 mmHg。
药物治疗
5. 稳定性心绞痛患者血压目标值为<140/90 mm Hg（I，A）。但部分冠心病、有卒中 或TIA史或冠心病等危症（颈动脉疾病、 PAD、腹部主动脉瘤）患者应考虑降低血 压目标值（<130/80 mmHg）（IIb，B）
药物治疗
6. 对于无特殊禁忌症的正在接受抗血小板或 抗凝治疗的高血压患者（服用抗血小板及 抗凝药物但严重高血压控制不佳者除外）， 应立即进行降压治疗以降低出血性卒中风 险。（IIa，C）
ACS患者血压管理
1. 若ACS患者无β受体阻滞剂使用禁忌，应选择 包括短效β1选择性β受体阻滞剂（无内在拟交 感活性，如酒石酸美托洛尔或比索洛尔）在内 的方案进行初始降压治疗。应在发病24小时内 开始口服β受体阻滞剂治疗。（I，A） 严重高血压或持续缺血患者可考虑静脉用β受 体阻滞剂（如艾司洛尔）。（IIa，B） 血流动力学不稳定或失代偿心衰患者应在病情 稳定后开始β受体阻滞剂治疗。（I，A）
冠心病患者高血压治疗指南
青岛市第八人民医院 孙学玉
冠心病患者高血压治疗的科学声明
• 2015年3月31日， ACC / AHA / ASH这一 指南性文件在降压治疗目标值和药物治疗 推荐方面与JNC8指南存在不同。
降压目标值
1. 对于高血压合并冠心病的患者，以＜ 140/90 mmHg为血压目标值进行心血管事 件二级预防是合理的。（IIa，B） 2. 较低的血压目标值（<130/80 mmHg）可 能适用于某些冠心病、有心梗病史、卒中、 短暂性脑缺血发作（TIA）或冠心病等危症 （颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉 瘤）患者。（IIb，B）
缺血性心衰患者的血压管理
8. 高血压合并射血分数保留心衰患者可用β肾 上腺素阻滞剂、ACEI、ARB或钙通道阻滞 剂以减轻心衰症状。（IIb，C）
缺血性心衰患者的血压管理
9.对缺血性心脏病患者，急性高血压伴肺水 肿的治疗原则与STEMI及NSTEMI相似（I， A）。 若患者存在血流动力学不稳定情况，应待 心衰稳定后开始治疗。
缺血性心衰患者的血压管理
10. 高血压合并射血分数降低心衰患者应避免使用 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如，维拉帕米、地 尔硫卓）、可乐宁、莫索尼定与肼苯哒嗪（不包 括硝酸盐类）。（III，B） 仅在高血压与心衰管理药物的最大耐受剂量仍不 足以控制血压的情况，可用α肾上腺素阻滞剂（如 多沙唑嗪）。 因非甾体抗炎药可影响血压、容量状态及肾功能， 所以该组患者应慎用这类药物。（IIa，B）
ACS患者血压管理
7. 血流动力学稳定的ACS患者应以<140/90 为血压目标值（IIa，C）。 患者出院时合理目标值为<130/80 mmHg （IIb，C）。 患者应缓慢降压并注意避免DBP低于60 mmHg，因为这可能会减少冠脉灌注而使缺 血恶化。
缺血性心衰患者的血压管理
1. 心衰患者的高血压治疗应包括危险因素 （如血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟及高 钠饮食）管理和密切监测运动计划。（I， C）