糖尿病肾病的诊断和治疗
糖尿病肾病的鉴别诊断
49
3.降脂药物的选择: 他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，
建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升 高为主时可首选贝特类降脂药； 他汀类和贝特类联用: 混合性高脂血症经单用他汀类或贝特 类未达标者，可考虑两药联合治疗； 必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类 和贝特类联用时，首选非诺贝特。 他汀类和依折麦布联用: 单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍 未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。
两者重叠
结节型
肾小管萎缩 : TBM增厚
肾间质: 水肿，纤维化，细胞浸润
肾血管: 内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微 血管硬化
5
2010年，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准: （1型和2型糖尿病患者中均适用） 肾小球损伤分为4级: Ⅰ级: GBM增厚； Ⅱa 级: 轻度系膜增生； Ⅱb级: 重度系膜增生；
疗; 研究的结果包括UTP, UAER, GFR, ESRD, 血肌酐, 高钾血症, 低
血压, AKI; 对轻症DN和重症DN、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。
39
按照以下分类进行亚组分析: 轻症DG:
eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌 酐≤ 1000 mg/g或尿蛋白排泄率≤ 1.5μg/ml）； 重症DG:
缬沙坦80 mg 坎地沙坦4–8 mg
替莫普利2 mg
氯沙坦50 mg
卡托普利100mg
培哚普利 8 mg
厄贝沙坦 300 mg
+ 赖诺普利40 mg
依那普利 40 mg
坎地沙坦16 mg
糖尿病肾脏病指南及专家共识解读
糖尿病肾脏病指南及专家共识解读糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最主要的微血管并发症之一，已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。
随着对 DKD 认识的不断深入，相关的指南和专家共识也在不断更新和完善。
本文将对糖尿病肾脏病的指南及专家共识进行解读，旨在帮助大家更好地了解这一疾病的诊治要点。
一、糖尿病肾脏病的定义与诊断糖尿病肾脏病是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白排泄增加和（或）肾小球滤过率下降，并伴有肾脏结构和功能的异常。
诊断 DKD 通常需要综合考虑患者的糖尿病病史、尿蛋白水平、肾功能以及肾脏影像学检查等。
目前，临床上常用的诊断指标包括尿白蛋白肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。
UACR 升高（≥30mg/g）是诊断 DKD 的重要依据之一，但需要在 3-6 个月内重复检测，以排除其他可能导致尿蛋白增加的原因。
同时，eGFR 持续低于 60ml/min/173m²也提示可能存在 DKD。
此外，肾脏病理检查对于明确 DKD 的诊断和分型具有重要意义，但由于其为有创性检查，通常在临床诊断不明确或需要进一步评估病情时进行。
二、糖尿病肾脏病的危险因素糖尿病患者发生肾脏病的危险因素众多，主要包括血糖控制不佳、高血压、高血脂、肥胖、吸烟、遗传因素以及糖尿病病程等。
其中，长期高血糖是导致 DKD 发生和发展的关键因素。
血糖波动过大也会加重肾脏损伤。
高血压不仅是 DKD 的常见并发症，也是促进 DKD 进展的重要危险因素。
严格控制血压可以显著延缓 DKD 的进展。
高血脂会导致肾脏内脂质沉积，引起肾小球硬化和肾小管间质损伤。
肥胖可通过多种机制影响肾脏功能，如增加肾脏的代谢负担、引发胰岛素抵抗等。
吸烟会损伤血管内皮细胞，导致肾脏血液循环障碍，增加 DKD 的发病风险。
遗传因素在 DKD 的发生中也起着一定作用，某些基因变异可能使个体更容易患上 DKD。
三、糖尿病肾脏病的筛查早期筛查对于 DKD 的诊断和治疗至关重要。
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊断治疗
3．水肿 在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的 糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 增加和血清白蛋白的降断治低疗 ，患者可出现不同程度
糖尿病肾病的临床表现
5.肾功能异常 DN 的肾功能不全与非DN 肾功能不全比较，具 有以下特点: (1)蛋白尿相对较多； (2)肾小球滤过率相对不很低； (3)肾体积缩小不明显；
糖尿病肾病的发的发病机制、临床表现及诊 断治疗
在2型糖尿病中微量白蛋白尿 预示了肾脏病变的危险性
病人组和研究
常规定义的MA Tanaka et al., 1998 Ravid et al., 1993 Ahmad et al., 1997
观察时间
中华医学会.临床诊疗指南肾脏病学分册[M]北京：人民卫生出版社，2011.6:110.
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
肾脏病理改变
DN 的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、 基底膜增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、 结节性病变和渗出性病变，早期表现为肾小球 体积增大。典型患者可见K-W结节。
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊
(4)贫血出现较早；断治疗
四.糖尿病肾病的诊断
典型病例诊断依据如下，可疑病人需肾活检确诊（金标准）。
（1） 确诊糖尿病时间较长，超过5年；或有糖尿病视网膜病变（ 常早于糖尿病肾病发生）。 （2） 持续白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值〉300μg/mg 或尿白蛋 白排泄率〉200μg/min或尿白蛋白定量> 300mg/d 或尿蛋白定量 〉0.5g/d。早期可表现为微量白蛋白尿。（早期的临床表现，也是 主要依据） （3） 临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。
糖尿病肾病的诊断与护理
针对患者的具体情况，制定个 性化的力量训练计划，增强肌 肉力量和耐力。
柔韧性训练
通过瑜伽、太极等柔韧性训练 ，提高患者的关节灵活性和身 体平衡能力。
康复训练
对于出现并发症的患者，如视 网膜病变、神经病变等，制定 相应的康复训练计划，促进功
能恢复。
05
并发症预防与处理
高血压并发症预防与处理
危害程度
糖尿病肾病可导致肾功能逐渐减退，最终发展为终末期肾病，需要透析或肾移 植治疗。此外，糖尿病肾病还可增加心血管事件的风险，严重影响患者的生活 质量和预期寿命。
临床表现与分型
临床表现
早期糖尿病肾病患者可能无明显症状，随着病情进展，可出现蛋白尿、水肿、高 血压等症状。晚期患者可出现肾功能减退的相关症状，如恶心、呕吐、贫血等。
肾功能检查
包括血肌酐、尿素氮、肾 小球滤过率等，用于评估 肾功能状态。
影像学检查
超声检查
通过B超或彩超观察肾脏形 态、大小和结构，以及血 流情况。
X线检查
腹部平片可观察肾脏轮廓 和钙化情况。
CT或MRI检查
更精确地显示肾脏病变和 周围组织受累情况。
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
根据国际通用的糖尿病肾病分期标准 ，结合患者临床表现、实验室检查和 影像学检查结果进行综合诊断。
个性化护理计划制定
饮食调整
运动锻炼
根据患者的具体情况制定个性化的饮食计 划，控制蛋白质、脂肪和糖的摄入量，保 证营养均衡。
鼓励患者进行适当的运动锻炼，如散步、 太极拳等，以增强身体素质和免疫力。
心理护理
并发症预防
关注患者的心理状况，提供心理支持和辅 导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
针对可能出现的并发症，制定相应的预防 措施，如定期监测血糖、血压等指标，及 时发现并处理异常情况。
糖尿病肾病的诊断和治疗
基底膜增厚
微量白蛋白尿
超滤过
肾脏超负荷
糖尿病对肾脏的影响
时间 (年)
0
5
20
30
糖尿病开始
蛋白尿开始
终末肾病
结构改变 (肾小球基底膜增夺取系膜扩展)
高血压
糖尿病肾病的自然进程
明显肾病
(Scr,升高 GFR降低)
初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高)
临床前的肾病
分期
时间
特点
I
增生高滤期
诊断糖尿病2年以内
Estimated prevalence (millions)
1995
2000
2025
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Africa
America
Europe
Southeast Asia
Estimates of diabetes prevalence in world regions
50
100
糖尿病肾病的严重性
糖尿病肾病患病率高 在美国和欧洲, 糖尿病是ESRD最常见的单一原因 DM的患病率（尤其T2DM）不断增加 DM患者的寿命更长 DM伴ESRD者更多地接受正式的ESRD治疗 美国糖尿病肾病发病率在过去10年增加了150%, 新ESRD 病人中糖尿病肾病占40% 糖尿病肾病治疗费用高 1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元, 糖尿病 肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。
Incidence Rates of Reported ESRD by Primary Diagnosis
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report •
糖尿病肾病的诊断与治疗
糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病是一种常见的代谢疾病，由于血糖水平长期升高，糖尿病会对身体产生许多不良影响，其中之一就是引起肾脏疾病，也称为糖尿病肾病。
糖尿病肾病是糖尿病并发症中的一种严重病症。
它是由于高血糖水平引起的肾脏病变，其病理特征是肾小球滤过膜和肾小管上皮细胞的损伤，严重时导致肾脏功能衰竭。
本文将介绍糖尿病肾病的诊断与治疗。
一、糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断通常包括以下几个方面。
1. 临床表现糖尿病肾病的早期症状不明显，患者可能感觉到夜间尿频、尿急、失眠、身体疲劳等非特异性症状。
但是，随着疾病的进展，患者会出现蛋白尿、高血压、水肿等典型表现。
2. 尿检糖尿病肾病的尿液检查是诊断糖尿病肾病的重要手段之一，包括检测尿蛋白、尿酸、基质金属蛋白酶等。
3. 血液检查血液检查是诊断糖尿病肾病不可或缺的方法之一，包括检测血糖、肌酐、尿素氮等指标。
另外，还应检测胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等脂代谢指标。
4. 影像学检查影像学检查对于糖尿病肾病的早期诊断也是非常重要的。
肾脏超声、CT及MRI等影像学检查可以帮助了解肾脏的形态、大小、结构及血流情况。
二、糖尿病肾病的治疗针对糖尿病肾病的治疗主要包括以下几个方面。
1. 控制血糖首要的方法就是控制血糖，建议将餐后血糖控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5%以下的水平，以降低糖尿病肾病的发生率和减缓病情进展。
2. 药物治疗糖尿病肾病的药物治疗主要包括血糖降、降压和减少蛋白尿等。
常用药物包括口服降糖药、胰岛素、ACEI/ARB类降压药、钙通道阻滞剂等。
3. 饮食调节饮食是糖尿病治疗过程中不可或缺的组成部分，糖尿病患者应该控制饮食，减少摄入高糖、高脂的食物，多食用五谷杂粮、蔬菜、水果等富含膳食纤维以及低脂、低盐、低糖的食品。
4. 过滤性治疗糖尿病肾病的过滤性治疗主要包括透析和肾移植等。
严重糖尿病肾病患者一般会选择肾脏透析、肾脏移植等治疗方式，但是这些治疗方式都需要花费较高的经济成本和医治时间。
糖尿病肾病的诊断与护理
糖尿病肾病患者的康复与自我管理
6
康复训练与指导
运动训练：适当进行有 氧运动，如散步、慢跑
等
心理辅导：保持积极心 态，减轻心理压力
饮食指导：控制饮食， 减少糖分摄入，多吃蔬
菜水果
自我监测：定期监测 血糖、血压、血脂等 指标，及时调整治疗
方案
自我监测与记录
血糖监测：定期检测血糖，了解病情变 化
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
心理护理的重要性：减轻心理压力， 提高生活质量，增强治疗效果
家属和医护人员的角色：提供情感 支持，帮助患者调整心态，积极配 合治疗
饮食护理
控制热量摄入，避免肥胖 均衡膳食，保证营养全面 适量摄入蛋白质，避免过量
限制盐分摄入，预防高血压和心血管疾 病
适量摄入膳ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ纤维，促进肠道健康
X光检查： 观察肾脏 大小、形 态和位置
CT检查： 了解肾脏 内部结构， 判断病变 程度
MRI检查： 清晰显示 肾脏内部 结构，判 断病变程 度
超声检查： 观察肾脏 血流情况， 判断病变 程度
核素扫描： 了解肾脏 功能，判 断病变程 度
血管造影： 了解肾脏 血管情况， 判断病变 程度
病理学诊断
糖尿病肾病的病 理变化：肾小球 硬化、肾小管间 质纤维化、肾小 管萎缩等
神经病变的预防与护理
健康饮食：均衡膳食，控制 热量摄入，减少饱和脂肪和 反式脂肪的摄入
控制血糖：保持血糖稳定， 减少血糖波动，降低神经病 变的风险
定期检查：监测血糖、血压、 血脂等指标，及早发现神经 病变的迹象
适当运动：坚持适量运动， 提高身体免疫力，减轻神经
病变的症状
戒烟限酒：戒烟限酒，减少 神经病变的风险
糖尿病肾病的诊断标准
糖尿病肾病的诊断标准糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，对患者的生活质量和生存率造成了严重影响。
因此，及早发现和诊断糖尿病肾病对于患者的治疗和管理至关重要。
下面将介绍糖尿病肾病的诊断标准，希望能对临床医生和患者有所帮助。
1. 尿蛋白定量。
尿蛋白定量是诊断糖尿病肾病的重要指标之一。
通常情况下，成年人每日排泄的尿蛋白量应该在30mg以下，若患者连续3个月内尿蛋白定量大于30mg/24h，则可以诊断为糖尿病肾病。
2. 肾小球滤过率。
肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的重要指标，对于诊断糖尿病肾病也具有重要意义。
一般情况下，GFR低于60ml/min/1.73m²可以诊断为慢性肾脏疾病，结合糖尿病患者的临床症状和其他检测指标，可以进一步确认是否为糖尿病肾病。
3. 血肌酐和尿素氮。
血肌酐和尿素氮是评估肾功能的常用指标，对于诊断糖尿病肾病也有一定的参考价值。
一般情况下，血肌酐和尿素氮水平升高可能提示肾功能受损，结合其他临床表现和检测指标，可以帮助医生进行诊断。
4. 肾脏超声检查。
肾脏超声检查是诊断糖尿病肾病的常用影像学检查方法，可以帮助医生了解肾脏的结构和形态，发现肾脏的异常情况。
结合临床症状和其他检测指标，肾脏超声检查有助于诊断糖尿病肾病。
5. 肾脏活检。
肾脏活检是诊断糖尿病肾病的“金标准”，通过直接观察肾脏组织的病理学改变，可以明确诊断糖尿病肾病，并且评估肾脏病变的程度和类型，指导临床治疗。
综上所述，诊断糖尿病肾病需要综合运用尿蛋白定量、肾小球滤过率、血肌酐和尿素氮水平、肾脏超声检查以及肾脏活检等多种方法，结合患者的临床表现和病史，进行综合分析和判断。
希望临床医生和患者能够重视糖尿病肾病的诊断工作，及早发现并进行治疗，以减轻病情和提高生活质量。
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Estimated prevalence (millions)
WHO Report 1997. World Health Organisation. Geneva 1997
1995
2000
2025
80
350
70
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60
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50 200
40 150
30
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10
50
0
Africa
Europe America Southeast Asia
发病年龄年轻化；
增长率特别高的是从穷到富的发展中国家。
糖尿病合并症患病率高问题严重 2001年糖尿病学会对30省市住院病人调
查： ✓合并高血压，心、脑血管病患者 60% ✓合并肾病、眼病患者各占 34% ✓成为糖尿病人主要致残、致死原因
2003’世界糖尿病日主题－糖尿病肾病
Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW!
▪ T2DM患病率高（部分原因是由于人口年 龄）
▪ 糖尿病诊断延迟 ▪ 高血糖、高血压控制不理想 ▪ 心血管死亡率减低，病人生存时间延长 ▪ 转诊至肾专科医生的比例增高
集合管
肾脏的微细结构
入球小动脉
出球小动脉
肾小球 肾小管
肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万 潜力巨大，但受损后很难再生
肾脏的功能
美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元 DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题 对DM及其并发症防治的研究是20世纪后20年
国际研究的重点，也是21世纪研究的热点。
糖尿病的发展现状与趋势
世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿 病
据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有
糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破 3.33亿
发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比 45%），21世纪DM 将在中国、印度等发展中国家流 行
亚洲糖尿病患者的总数已占到全球糖尿病患者总数 的50％以上，仍有上升趋势
Estimates of diabetes prevalence in world regions
一部动力强大的超自动化机器！
通过排泌尿液，清除(蛋白质)代 谢废物和进入人体的有害物资
通过产生尿液，调节体内水，电 解质和酸碱平衡
具有内分泌功能，产生和分解某 些激素（肾素、促红素、维生素 D3等）
糖尿病对肾脏的影响
水份(细胞间液) 细胞外液
肾血流量
肾脏超负荷 超滤过 增生
高血糖
血浆和系膜蛋白糖基化
糖尿病肾病的诊断和治疗
糖尿病肾病的概念 糖尿病肾病的流行病学 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病病理生理 糖尿病肾病临床表现与分期 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病的治疗
世界糖尿病流行现状与趋势
糖尿病（DM）主要是2型糖尿病的发病率，无 论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增 加
DM 的主要并发症已经成为病人致残和早亡的 主要原因
World
3︰1
几乎每3个糖尿病患者中就有 1个是印度人或中国人
中国的情况如何？
患病率急剧增加
☆ 1979~1980年第一次普查，成人发病率：1%； ☆ 1994~1995年第二次普查，成人发病率：2.5%； ☆ 目前的发病率是3.6%。北京发病率约为4%； ☆ 到2010年，中国糖尿病的患病率将达到14%。 以2型糖尿病为主，约占97%； 尚存在大量血糖增高而未达糖尿病水平者；
Incidence P er Million P o p ula t io n
160 120
Glomerulonephritis Hypertension Diabetes
80
40
0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report •
糖尿病会损害您的肾脏 立即行动！ 预防糖尿病肾病 ”
糖尿病肾病的严重性
糖尿病肾病患病率高 在美国和欧洲, 糖尿病是ESRD最常见的单一原因
DM的患病率（尤其T2DM）不断增加 DM患者的寿命更长 DM伴ESRD者更多地接受正式的ESRD治疗 美国糖尿病肾病发病率在过去10年增加了150%, 新ESRD 病人中糖尿病肾病占40% 糖尿病肾病治疗费用高 1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元, 糖尿病 肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。
Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis
Other 10%
Diabetes
Glomerulonephritis 13%
ห้องสมุดไป่ตู้
50%
Hypertension
27%
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report •
慢性肾衰的主要病因
70年代:
1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病
肾病
90年代:
1.糖尿病肾病
(USA:40%)
2.高血压肾损害 (USA:33%)
3.慢性肾炎
(USA:10%)
4.慢性间质性肾炎
5.缺血性肾病
6.其它:囊性肾病变(如PKD)
Incidence Rates of Reported ESRD by Primary Diagnosis
基底膜增厚 膜选择性
微量白蛋白尿
糖尿病肾病的自然进程
时间 (年)
0
5
20
30
糖尿病开始
蛋白尿开始 终末期肾病
临床前的肾病
初期肾病
(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)
结构改变
(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)
高血压
明显肾病
(Scr,升高 GFR降低)
糖尿病肾病的分期
分期 I 增生高滤期 II 无症状期 III 早期肾病期 IV 临床肾病期 V 终末肾衰期
流行病学
致ESRD病因中糖尿病所占比例
▪ 中国 5% ▪ 台湾 26% ▪ 日本 28%
糖尿病肾病总的发病情况
Ⅰ型糖尿病发生糖尿病肾病 40～50%
Ⅱ型糖尿病发生糖尿病肾病
25%
糖尿病肾病占终末期肾衰竭 >30 %
其中90%糖尿病肾病为Ⅱ型糖尿病
发病隐匿,早期无症状
T2DM患者致ESRD升高的可能原因