病历书写模板牙体-龋齿充填
口腔龋齿病例报告模板
口腔龋齿病例报告模板
病例基本信息
•病人姓名：
•年龄：
•性别：
•病史：
•就诊日期：
临床表现
•主要症状：
•病灶部位：
•病变程度：
–龋洞的大小、数量
–龋坏程度
检查结果
•牙齿拍片：
–龋洞的深度、位置
–龋坏程度
•牙位图：
–龋洞的位置、大小、数量
–龋坏程度
•牙齿探查：
–龋洞的深度、位置
–龋坏程度
诊断
•龋齿
•龋洞
•龋坏
治疗方法
•牙齿补牙：
–使用的材料：
–操作步骤：
•牙齿拔牙：
–拔牙的原因：
–拔牙的方法：
•牙本质再矿化治疗：
–治疗原理：
–操作步骤：
治疗效果
•疗效良好、一般、差
•治疗后需注意事项
结论
以上是口腔龋齿病例报告的基本模板，根据具体情况和诊断需要，可适当调整或加减项目。
需要注意的是，在填写病例报告时应做到客观详细，尽可能提供完整的临床信息。
同时，为了保护病人隐私，病例报告中敏感信息应做出适当处理。
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是吃甜的东西或者喝凉水的时候，感觉就像有小针在扎一样，可难受了。
而且我照镜子的时候，发现有几颗牙上好像有小黑点，感觉牙齿也没有以前那么光滑了。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月前，开始感觉左下后牙在进食冷热甜食物时有轻微疼痛，当时以为是上火了，就没太在意。
可是这疼痛越来越明显，而且在不吃东西的时候，偶尔也会隐隐作痛。
自己对着镜子看，发现左下后牙的咬合面和邻面有一些小黑点，用牙签戳的时候感觉有点发软。
右侧上颌磨牙也有类似的小黑点，但是目前还没有明显疼痛的感觉。
平时患者比较喜欢吃甜食，像糖果、蛋糕之类的，每天都要吃一点，而且没有养成很好的刷牙习惯，常常是早上匆匆刷一下，晚上有时候太累就不刷了。
四、既往史。
1. 患者否认有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。
2. 小时候有过几次感冒引起的扁桃体发炎，经过药物治疗后痊愈。
3. 曾经拔过一颗智齿，是右上智齿，因为反复发炎，在[拔牙日期]于当地诊所拔除，拔牙过程顺利，术后恢复良好。
五、家族史。
患者父亲有牙齿缺失情况，母亲有轻度的龋齿，但都未进行系统治疗。
家族中无其他遗传性口腔疾病史。
六、口腔检查。
1. 视诊。
口腔卫生状况较差，牙面上有较多软垢和菌斑附着。
左下第一磨牙咬合面可见一明显龋洞，直径约[X]mm，龋洞内有食物残渣嵌塞，龋坏组织呈黑褐色，质地较软。
龋洞边缘不规则，与邻牙之间的邻接关系尚可。
左下第二磨牙邻面牙颈部有一较小龋损，呈白垩色改变，表面粗糙，范围约为[具体范围]。
右上第一磨牙咬合面也有散在的小黑点，疑似早期龋损，探诊时无明显缺损感，但有粗糙感。
2. 探诊。
用探针轻探左下第一磨牙龋洞时，患者感觉疼痛明显，洞底软化牙本质较多，探诊深度约为[X]mm。
儿童龋齿诊断病例书写模板
儿童龋齿诊断病例书写模板
患者信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：X岁
主诉：
患儿XXX主诉近期发现牙齿疼痛，伴有食欲不佳，进食困难等症状。
病史：
1. 既往无龋齿病史。
2. 饮食习惯不良，爱吃甜食。
3. 口腔卫生维护不够，刷牙不规范。
口腔检查：
1. 龋齿表面有明显的白垩色斑块，颜色呈暗黄色。
2. 发现多处龋齿，其中有一颗右下第一乳臼齿龋坏较重，牙冠组织明显脱落。
3. 牙周组织未见明显红肿，出血。
辅助检查：
1. 龋齿X光片显示龋坏已达到牙本质层。
2. 正畸检查显示，患儿存在牙列拥挤情况，牙齿排列不齐。
3. 口腔细菌培养显示高浓度的致龋菌生长。
初步诊断：
患儿为儿童龋齿，龋齿已达到牙本质层，右下第一乳臼齿感染严重，可能已经引起根尖周围炎症。
治疗计划：
1. 牙体彻底清除脱落的组织，使用合适的材料进行修复。
2. 给予患儿口腔卫生教育，指导正确的刷牙方法和饮食习惯。
3. 进行根管治疗，治疗右下第一乳臼齿，以控制炎症扩散。
4. 配合口腔正畸治疗，矫正牙齿拥挤情况。
5. 定期预约复查，观察龋齿的恢复情况。
预后及随访：
1. 预后良好，通过综合治疗可有效控制儿童龋齿的进展。
2. 患儿家长需密切配合治疗计划，加强口腔卫生维护和定期复查。
3. 随访时间为每3个月进行一次，持续观察牙齿状况，及时调整治疗方案。
备注：
以上为患儿儿童龋齿的诊断病例，详细治疗过程和效果将根据实际情况进行调整和记录。
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文# 口腔龋病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是嚼东西的时候，感觉像有个小恶魔在里面捣乱。
”（患者原话，用比较口语化的方式表述患者前来就医的主要原因）三、现病史。
患者大概在[具体时长]前发现牙齿有问题。
最开始是感觉后槽牙（具体牙齿位置，比如左下第二磨牙）有点塞东西，每次吃完饭，牙缝里就像藏了个“食物小仓库”，怎么剔都剔不干净。
后来慢慢开始疼起来了，刚开始是那种隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在牙齿里面咬，不怎么在意。
可是这几天啊，疼得越来越厉害，吃个冰淇淋或者喝口热水，那简直就是“酷刑”，疼得直跺脚。
现在都不敢用那边的牙齿嚼东西了，感觉牙齿好像有点发软，就像棉花糖做的一样，稍微使点劲就怕它“散架”了。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，没什么大病。
就是小时候换牙的时候，不太听话，经常偷偷吃好多糖，家长怎么说都不听。
以前也有过牙疼的情况，但没这么严重，吃点止疼药就过去了，也没当回事儿。
没有药物过敏史，也没有做过什么重大的手术。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者口腔，就看到左下第二磨牙（具体患牙）上有个明显的黑洞，就像月球表面的陨石坑一样，黑洞周围的牙齿颜色也变得有点暗黄，不像旁边的牙齿那么洁白。
牙齿表面还有一些食物残渣附着在上面，看起来脏兮兮的。
牙龈有点红肿，就像生气的小脸蛋，尤其是患牙周围的牙龈，感觉像是在抗议牙齿里面的“破坏分子”。
2. 探诊。
用探针轻轻一碰那个黑洞，患者“嘶”的一声，疼得直咧嘴。
探针能很轻松地探入龋洞内，感觉龋洞还挺深的，初步估计已经接近牙髓了。
龋洞内的牙本质很软，就像被泡软的饼干一样，稍微一用力就会有碎屑脱落。
3. 叩诊。
轻轻叩击患牙，有轻微的疼痛反应。
和旁边正常的牙齿相比，这个患牙就像个“娇弱的宝宝”，经不起一点敲打。
六、诊断。
左下第二磨牙深龋。
龋病病历书写范文
龋病病历书写范文患者基本信息：姓名：李明年龄：35岁性别：男主诉：患者李明，男性，35岁，因牙齿疼痛而就诊。
患者称，自1个星期前开始出现左侧上下颌齿疼痛，疼痛为阵发性，并伴随食物咀嚼时的剧痛，咀嚼食物时易引起牙疼痛到眼部。
疼痛常伴有颌面部肿胀和红肿，视觉上可见患侧颌面明显凸起，出现说话不清晰的情况。
疼痛无明显规律，但持续时间较长，并常在夜间加重。
既往病史：患者无其他慢性疾病史，此次就诊前没有其他明显不适。
个人史：患者自幼饮食习惯较差，爱吃高糖食品，尤其是喜欢吃糖果和巧克力。
长期不重视口腔卫生，很少刷牙和使用牙线进行牙齿清洁。
最近工作压力较大，经常熬夜，饮食不规律。
体格检查：患者体格健康，一般情况良好，神志清楚。
口腔检查时发现患者左侧上、下颌齿面有很多黑色或棕色斑点，两颌牙齿之间缝隙中有食物残渣，患侧颌面有局部明显红肿，按压有压痛感。
初步诊断：根据患者的主诉、既往病史和体格检查所示，初步诊断为龋病。
处理计划：1. 提醒患者加强口腔卫生，每天至少刷牙两次，并使用牙线进行清洁。
2. 联合合理调整饮食结构，减少糖分和碳水化合物的摄入。
3. 根据患者的症状，给予口腔镇痛药物缓解疼痛。
4. 建议患者早晚饭后漱口清洁口腔，以减少食物残渣滞留引起继发感染。
治疗过程：患者按照医生的建议进行口腔卫生护理，每天使用牙刷和牙线进行清洁。
改善了饮食结构，减少高糖食品的摄入。
口腔疼痛较为明显时，按医生嘱咐使用了口腔镇痛药物，能够缓解症状。
随访情况：患者每周随访1次。
经过2周的治疗，患者的口腔疼痛明显减轻，说话不清晰和颌面红肿的症状明显改善。
经过咨询，患者表示意识到了口腔卫生的重要性，并承诺会坚持进行日常清洁护理。
结语：龋病是一种常见的口腔疾病，但患者往往忽视其严重性。
通过加强患者的口腔卫生意识，调整饮食结构和合理治疗，可以有效控制龋病的发展，并提高患者的口腔健康水平。
牙科病历模板
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
乳牙浅龋病历书写
病历书写需根据实际情况和医疗规范，以下仅供参考。
患者年龄：XX岁
患者性别：X
就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：乳牙出现浅龋，无疼痛等症状。
现病史：患者乳牙出现浅龋，未出现疼痛等症状，就诊前未进行治疗。
既往史：无相关疾病史。
口腔检查：
1. 乳牙出现浅龋，颜色变黑，质地变软，龋洞较小，无疼痛等症状。
2. 恒牙未见异常。
诊断：乳牙浅龋病
治疗计划：
1. 去除龋坏组织，制备洞型。
2. 使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料进行充填治疗。
3. 建议定期进行口腔检查，及时发现并治疗龋齿。
医生签名：XXX
注：以上内容仅供参考，不能作为医学诊断、治疗依据或指导建议。
请您随时关注身体状况，切勿盲目用药或治疗，如遇病情变化或感觉任何不适，建议您及时向专业人士求助，可线上咨询医生，或者去线下医疗机构就诊。
口腔浅龋病历书写范文
口腔浅龋病历书写范文# 口腔门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、主诉。
医生啊，我这牙平时看着好像也没啥大毛病，但最近我发现有颗牙，就是左边上面靠后的那颗牙（用手指大概指了指位置），它表面有个小黑点，然后吃东西的时候偶尔会有点不得劲儿，就像有个小沙子在那儿似的，您快给我瞅瞅是咋回事。
三、现病史。
这个小黑点我也不知道啥时候出现的，可能得有几个月了吧。
一开始我都没太在意，就觉得可能是吃东西沾上啥脏东西了，刷牙的时候还特意多刷了几下那个地方，可那小黑点就是赖在那儿不走。
最近呢，我吃甜的东西或者稍微硬一点的东西，就感觉那颗牙有点酸溜溜的，虽然不是特别疼，但就是很别扭，就像牙齿在抗议似的。
我自己对着镜子看了看，就看到那个小黑点，周围的牙齿看起来还挺正常的，就是这个小黑点让我心里有点发毛，所以就赶紧来您这儿了。
四、既往史。
我身体一直还挺健康的，没啥大病。
不过小时候爱吃糖，没少因为蛀牙被我妈唠叨。
之前有过几颗牙补过，那也是好多年前的事儿了。
没有啥药物过敏的情况，平常感冒啥的吃点普通药就好了。
五、口腔检查。
1. 视诊。
患者左侧上颌磨牙（[具体牙位]）近中邻面可见一大小约1.5mm×1mm的褐色斑点，表面粗糙，无明显龋洞形成，周围牙体组织颜色正常，无明显红肿及破溃。
口腔卫生状况一般，牙石（+），牙龈轻度红肿，探诊易出血，主要集中在磨牙区。
2. 探诊。
用牙科探针轻探褐色斑点处，患者有轻微酸痛感，探诊质软，去除表面软垢后，可探及釉质表面粗糙，龋损深度较浅，未累及牙本质。
3. 叩诊。
对患牙进行垂直和水平向叩诊，均无明显疼痛反应。
六、诊断。
左侧上颌[具体牙位]浅龋。
七、治疗计划。
1. 先把牙齿表面的脏东西，像牙石啊这些清理干净，给牙齿创造一个好的环境。
这就好比给房子打扫卫生一样，得先把灰尘垃圾弄走。
2. 然后把这个浅龋的地方磨一磨，把那些坏掉的部分去掉，再补上一种和牙齿颜色差不多的材料，就像给牙齿打个补丁，让它又能健健康康地工作了。
复杂充填术病例范文
复杂充填术病例范文复杂充填术病例范文1. 引言在口腔医学领域中，复杂充填术是一项旨在修复牙齿结构的重要技术。
它可以解决各种牙齿问题，包括龋齿、牙体缺损和磨损等。
本文将以复杂充填术病例为例，介绍该技术的应用，探讨其价值和挑战。
2. 病例背景我们的病例是一位40岁女性患者，她就诊时抱怨左上前牙有不适感。
患者经过口腔检查和拍片后，被诊断为龋齿引起的牙髓炎和牙体缺损。
经过与患者详细沟通，我们了解到她希望能够修复牙齿，并且希望术后的效果自然而美观。
3. 治疗方案与步骤3.1 术前准备在开始治疗之前，我们首先进行了全面的口腔检查，以确定牙齿的健康状况和治疗方案。
我们还为患者拍摄了口腔X光片，以全面评估牙齿的情况。
3.2 治疗过程我们给患者注射了局部麻醉剂，以确保她在治疗过程中不会感到疼痛。
我们使用高速手术钻移除了龋齿和病变牙体组织。
接下来，我们使用3M的复合树脂材料对牙体进行了充填，并形成了牙齿的外形和解剖结构。
我们对充填的牙体进行了修形，并使用牙釉质粘结剂进行了光固化。
3.3 术后护理术后，我们为患者提供了详细的口腔护理指导，包括正确的刷牙和使用牙线的技巧。
我们还建议患者定期回诊，以确保充填物的稳固性和牙齿的健康。
4. 术后效果与讨论患者接受了复杂充填术后，牙齿的外观和功能都得到了恢复。
充填物与周围牙体无缝融合，使得修复部位与自然牙齿几乎无法区分。
患者对术后效果非常满意，并表示没有不适感。
在本次病例中，复杂充填术的应用对于修复牙齿结构和恢复牙齿功能起到了关键作用。
通过精确的诊断和治疗计划，我们能够在充填过程中还原牙齿的自然外貌和解剖结构，使患者重获美丽的笑容和舒适的咀嚼功能。
5. 个人观点与总结作为一名牙医，我深知复杂充填术在口腔修复中的重要性。
通过综合应用尖端技术和精确的治疗计划，复杂充填术能够有效恢复受损牙齿的功能和外观。
然而，复杂充填术也面临着挑战，比如操作的复杂性和术后可能出现的并发症。
牙医需要具备丰富的经验和深入的专业知识，以确保治疗的成功。
深龋病例书写案例
深龋病例书写案例一、患者基本信息。
1. 姓名：小李。
2. 性别：男。
3. 年龄：28岁。
4. 职业：程序员（整天对着电脑敲代码，甜食不离手，牙齿不出问题才怪呢，嘿嘿）二、主诉。
“医生啊，我这牙最近疼得厉害，尤其是吃甜的或者喝冷的东西的时候，感觉就像有个小电钻在钻我的牙一样，可把我折磨惨了。
”三、现病史。
小李说他这颗牙疼已经有一段时间了。
刚开始只是偶尔有点隐隐作痛，他没太在意，觉得可能是上火了，过几天就好了。
可是啊，这疼痛越来越严重，现在只要一吃东西碰到这颗牙，就像被闪电击中一样，那叫一个疼。
而且他特别爱吃甜食，像什么蛋糕啊、巧克力啊，以前一天能吃好几块，现在看到这些只能望而却步了。
喝冷水的时候也是，牙齿就像在抗议似的，疼得他直咧嘴。
四、既往史。
1. 身体健康状况还不错，没有什么重大疾病史。
2. 口腔方面，以前偶尔会有口腔溃疡，但都自己慢慢好了。
不过呢，他从小刷牙就不是很认真，经常是随便糊弄两下就完事了，这也是他牙齿出问题的一个隐患啊。
五、检查。
1. 口腔卫生状况不太好，牙齿上有不少软垢和牙菌斑。
（这牙就像被灰尘和小虫子覆盖的小房子一样，能不出问题吗？）2. 视诊发现右下后牙（具体是右下第一磨牙）有一个明显的龋洞，这个龋洞可不小，就像一个小黑洞一样，隐藏在牙齿的侧面。
3. 探针检查时，龋洞质地较软，龋坏已经达到牙本质深层，探针能够深入洞内，而且患者感觉非常疼痛。
（就像我轻轻一戳，那牙齿就像个小娇娃一样大喊大叫起来，疼得不行呢。
）4. 冷热诊测试时，牙齿对冷刺激反应特别强烈，刚把小冰棒放到牙齿旁边，患者就差点从椅子上跳起来，热诊的时候也有疼痛反应，但没有冷诊那么明显。
六、诊断。
右下第一磨牙深龋。
七、治疗计划。
1. 首先呢，要和患者沟通清楚治疗的方案和可能出现的情况。
我就跟小李说：“小李啊，你这牙齿的问题得好好治一治了。
咱们就像给这个牙齿来个大扫除加修补工程。
”2. 由于龋坏较深，接近牙髓，治疗时可能会比较敏感。
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主诉
口内多个牙有牙洞日期,要求治疗。
现病史
患者自述牙位有洞日期,无/有冷热刺激疼痛日期、无/有自发性疼痛日期,无/有食物嵌塞日期。
既往史
患者自述否认系统病史、传染病史、手术史，患者自述否认药物过敏史；吸烟支/日，烟龄年，饮酒史年，/日，每天服用药物，无/有其他不良嗜好。
检查
1、牙位图牙面龋坏，探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况
牙位图牙面龋坏，牙面至牙龈下约mm，牙面见隐裂纹,探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况
2、牙位图牙体缺损情况,牙位图阻生情况
3、口腔卫生口腔卫生状况，牙石（+）色素（+），牙龈情况
4开闭口型：正常弹响无压痛今测血压：/mmHg
医学检验
牙位图放射片示牙面牙体组织密度减低影，近髓，髓腔弥漫性钙化，牙根名称呈"S"型近中/远中弯曲倾斜，根管影像不清，根尖周X线牙体，牙槽骨X线牙周,根尖与上颌窦关系密切。
诊断
1、牙位图龋齿
2、牙位图根尖周炎
3、慢性牙周炎
治疗计划
1、牙位图护髓充填术或CEREC（高）嵌体治疗或贴面冠治疗,但若出现疼痛，可能需根管治
疗或拔除
2、择期治疗牙位图，择期拔除牙位图
3、牙周治疗
4、牙位图科室会诊
5、口腔健康卫生指导
6、控制吸烟、控制饮酒
处置
向患者交代病情、治疗方案、费用、此次治疗的风险，经知情同意：牙位图局麻橡皮障隔湿法不良修复体拆除术浅龋充填术，牙位图行中龋充填术，牙位图行深龋充填术，牙位图行深龋复杂分层充填术（z350）。
嘱患者口洁素含漱，上橡皮障，一次性吸引器吸引隔湿，牙位图去腐备洞，牙位图盖髓术盖髓，牙位图垫底垫底，牙位图涂布自酸蚀粘接剂，牙位图充填材料充填，牙位图充填材料充填，调合抛光。
医嘱
1、牙位图如有自发痛或牙龈肿胀，可能需根管治疗，电话联
系,TEL:3454536/3454537/6215793
2、口腔卫生宣教：正确刷牙方法、使用牙线、牙缝刷等，控制吸烟，控制饮酒，饮食注意，定期复查。