第九章 胃、十二指肠疾病考试重点总结
西综整理：胃十二指肠疾病
胃十二指肠疾病一、胃解剖要点1.幽门区：环形肌增厚，浆膜面可见浅沟，表面胃前静脉通过→区分幽门和十二指肠标志2.胃韧带：胃膈韧带，肝胃韧带，脾胃韧带，胰胃韧带，胃结肠韧带3.胃血管4.胃淋巴引流①腹腔淋巴结群→引流胃小弯上部②幽门上淋巴结群→引流胃小弯下部③幽门下淋巴结群→引流胃大弯下部④胰脾淋巴结群→引流胃大弯上部5.胃神经①内在自主神经：粘膜下神经从，肌间神经丛②交感神经↑→抑制运动分泌②副交感神经来自迷走神经↑→增强运动分泌左迷走→肝胆支，胃前支；右迷走→腹腔支，胃后支；胃窦内鸦爪状神经→胃窦运动和幽门排空6.胃壁结构①粘膜层：大量胃腺②粘膜下层：内镜下黏膜剥离术和手术粘膜剥离操作界面；疏松，血管淋巴管神经丰富③肌层：内环外纵④浆膜层二、十二指肠解剖要点1.总长：25cm2.C型环绕胰头，小肠中最固定成分3.分段：球部→4~5cm，间位，溃疡好发降部→7~9cm，外位，距幽门8-10cm内侧十二指肠乳头水平部→10cm，外位，肠系膜上动静脉跨行→肠系膜上动脉综合征升部→3~5cm，Treitz韧带牵拉4.血供：胰十二指肠上动脉←胃十二指肠动脉胰十二指肠下动脉←肠系膜上动脉5.Brunner腺三、生理四、实验室检查（2）侵入性方法：快速尿素酶试验胃黏膜组织切片染色镜检→金标准之一细菌培养→科研多用五、影像学检查1.胃肠镜2.胶囊内镜3.推进式小肠镜4.经内镜逆行胰胆管造影ERCP→胆系，胰管形态，切开取石扩张支架引流5.磁共振胰胆管成像MRCP→水成像，无创→胆道，胰腺病变6.超声内镜EUS胃十二指肠溃疡一、总论1.好发部位：十二指肠球部，胃角/胃窦小弯2.十二指肠溃疡→青壮年男性；胃溃疡→中老年男性3.十二指肠溃疡发病率70%＞胃溃疡25%＞复合溃疡5%同II型：高胃酸，20%，复合溃疡III型：高胃酸，20%，幽门管/幽门前溃疡IV型：低胃酸，5%，胃上1/3,贲门周围，老年人多见，易穿孔出血1.胃镜，粘膜活检→首选2.X线钡餐：直接→龛影，间接→胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹，球部急性3.Hp检测4.粪便隐血八、治疗胃大部切除术一、胃切除1.范围：远端2/3~3/4胃组织+幽门+近胃侧十二指肠球部2.效果：切除远端胃体（大量壁细胞+主细胞）→降低胃酸、胃蛋白酶原分泌切除胃窦（G细胞）→促胃液素↓好发溃疡部位一并切除3.胃切断线标志：小弯侧胃左动脉第一降支→大弯侧胃网膜做动脉最下第一个垂直分支连线→切除60%胃组织二、重建胃肠连续性胃癌（手术唯一治愈方法）一、总论1.好发：胃窦2.腺癌为主3.好发＞50岁男性4.胃癌细胞来源→胃腺颈部，胃小凹底部组织肝细胞5.肠化生细胞/癌细胞胞质：氨基肽酶，乳酸脱氢酶及同工酶活性↑（正常无）6.癌旁黏膜多见重度非典型增生二、病因1.地域环境2.饮食：吸烟，亚硝酸盐，高盐饮食等3.Hp感染：①氨中和胃酸→促分解硝酸盐细菌生长→促使硝酸盐转化为亚硝酸盐/亚硝胺②胃黏膜慢性炎症+环境加速过度增殖，自由基↑③代谢产物直接损伤，致癌，促癌4.慢性疾患，癌前病变：①胃息肉：炎性/增生型息肉癌变很小；腺瘤癌变高10-20%，＞2cm更高②慢性萎缩性胃炎：伴肠化，异型增生③胃部分切术术后残胃5.遗传：抑癌基因P53，APC，Rb缺失；癌基因K-ras，c-met，EGFR过渡表达三、病理四、转移途径贲门右左小大弯（贲门右→贲门左→胃小弯→胃大弯）幽门上下胃左肝（幽门上→幽门下→胃左动脉旁→肝总动脉旁）腹腔动脉脾门旁（腹腔动脉旁→脾门→脾动脉旁）肝蒂胰后系膜上（肝十二指肠韧带内→胰后→肠系膜上动脉旁）结肠中动腹主旁（结肠中动脉→腹主动脉旁）五、临床表现1.早期：无明显症状，上消化道症状2.胃窦癌：类似十二指肠溃疡症状3.贲门胃底癌→胸骨后疼痛，进食梗阻感4.幽门附近胃癌→幽门梗阻5.肿瘤破溃/侵犯血管→呕血黑便6.急性穿孔7.晚期病人：上腹部肿块，锁骨上淋巴结肿大，直肠前扪及肿块，贫血腹水黄疸，恶病质六、临床分期4,4,2T：TI→≤黏膜下T2→固有肌层T3→浆膜下结缔组织，未侵犯脏腹膜/邻近结构T4：T4a→姜末T4b→邻近组织，脏器N：N0→0；N1→1~2；N2→3~6；N3→≥71.定期检查：＞40岁。
临床医学概论第九章消化系统疾病学习笔记(总结)
第九章第一节、消化性溃疡考试要求消化性溃疡的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症及其治疗。
复习要点【一概述】消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃1．幽门螺旋菌（Hp）感染：Hp感染是消化性溃疡主要病因。
（1）Hp感染率：DU患者中Hp感染率为90%-100%，GU为80%-90%。
（2）Hp感染影响黏膜防御功能与损害因子之间的平衡：诱发局部炎症和免疫反应，损害粘膜自身防御－修复机制；增加胃酸和胃液素的分泌，增加侵袭因素。
（3）Hp感染影响溃疡的愈合质量：根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。
2．非甾体类抗炎药（1）NSAID对消化性溃疡的影响：①诱发消化性溃疡的发生；②妨碍溃疡愈合；③增加溃疡复发率；④诱发溃疡出血及穿孔等合并症的发生。
（2）NSAID的损害作用：①破坏胃黏膜屏障保护作用；②抑制前列腺素合成，3．胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是胃酸和胃蛋白酶的自身消化所致。
（1）胃酸分泌的途径：①组胺H2受体；②胃泌素受体；③乙酰胆碱受体；④H ＋、K＋－ATP酶。
（2）胃酸分泌增多的影响因素：①壁细胞总数增多；②壁细胞对刺激物敏感性增强；③胃酸分泌的正常反馈机制发生缺陷；④迷走神经张力增高。
（3）十二指肠溃疡病人多数胃酸分泌增高，MAO＜10mmol／h者极少发生溃疡。
（4）胃溃疡病人胃酸分泌多属正常甚至偏低。
（5）胃蛋白酶：①由主细胞分泌胃蛋白酶原经盐酸激活而来；②PH＞4时失去活性；③在酸性环境下可降解蛋白质分子，导致黏膜损害。
4．遗传因素5．胃十二指肠运动异常（1）胃溃疡病人：胃排空延迟和十二指肠胃反流（2）十二指肠溃疡病人：胃排空加快，导致十二指肠球部酸负荷量增加，黏膜易遭损伤。
6．心理因素7．全身疾病8．吸烟与饮酒（二）、防御因素1．黏液／碳酸氢盐屏障2．黏膜血流量3．黏膜上皮细胞再生更新第二节、炎症性肠病（IBD）考试要求炎症性肠病（IBD）的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
胃十二指肠疾病考点总结
胃十二指肠疾病考点总结●胃十二指肠溃疡●溃疡分型●胃十二指肠穿孔●病生●穿孔→化学性腹膜炎（<6-8h）→细菌大量繁殖化脓性腹膜炎●临表●溃疡史/胃病史/上腹部不适N年●饱餐后，突发上腹部剧痛（刀割样剧痛）→胃肠物流动，转移性腹痛，下腹部痛●体征●标志性、腹膜刺激征→压痛，反跳痛，肌紧张（板状腹）●肝浊音界↓或消失（最特异）●移动性浊音:提示积液>1000ml●肠鸣音减弱●辅检●首选腹部立位平片:膈下游离型新月形阴影●治疗●穿孔修补术（主要术式）+术后内科抗溃疡治疗●穿孔时间短（<6-8h）:腹腔污染轻——腹腔镜●穿孔时间长（>6-8h）:腹腔污染重——开腹手术●远端胃大部切除术（胃大切，彻底性手术）●适应征:内科无效+并发症（出血/穿孔+梗死/癌变）●胃组织切除:切除远端2/3-3/4胃，包括幽门，近胃侧部分十二指肠球部●重建胃肠连续性:吻合口直径3-4cm●过大:倾倒综合征●过大影响胃排空（胃潴留）●毕1式（胃十二指肠吻合）只用于Gu首选●较符合正常解剖生理术后并发症少●吻合口张力高→术后痛，溃疡复发率高，吻合口瘘●毕2式（胃空肠吻合）适用于Du（首选）Gu（次选）●不符合解剖生理，并发症多●吻合张力低→溃疡复发率低●胃空肠Roux—en—Y术式:防止术后胆胰液流入残胃●近期:碱性反流性胃炎●远期:残胃病●食管空肠Roux-en-Y术式:胃癌●术后并发症●早期并发症●术后出血，术后胃瘫（恶心呕吐腹胀）●术后胃肠壁缺血坏死，吻合口破裂或漏●十二指肠残端破裂●见于十二指肠残端处理不当/毕2输入袢梗阻●临表:上腹部剧痛+腹膜刺激征●腹穿:可得含胆汁腹腔液●治疗:一旦确诊立即手术●术后肠梗阻鉴别诊断看呕吐物●分类●输入袢梗阻●急性（完全性）无胆汁有食物●慢性（不完全性）大量胆汁无食物●输入法袢梗阻混胆汁（胆汁+食物）●吻合口梗阻无胆汁有食物●治疗●先保守治疗（如胃肠减压，禁食）无效手术治疗●远期并发症●倾倒综合征●临表:碱性液体→反流入胃，破坏胃黏膜●痛:胸骨后（上腹部）烧灼痛●吐:呕吐（有胆汁）呕吐后疼痛不缓解同急性胰腺炎●降:体重下降●治疗:一般抑酸剂无效，多采用保护胃黏膜，调节胃肠动力药●好发于:毕直式术后数月—数年（1-2年）●残胃癌●因良性病变胃大切后>5年，残胃出现原位癌，发生率2%●多在术后>10年，高峰在20-25年间●病因:反流物持续刺激胃→慢性胃炎→肠化/假幽门腺化生→癌变●辅检:胃镜+活检●溃疡复发●营养并发症●贫血（缺铁/巨幼贫）、低钙血症（骨软坏/骨质疏松）●胃癌●病因●地域因素:环境+饮食●癌前病变●胃息肉病（病，瘤）●GU（1%）●胃大切后残胃●Hp●遗传●病理（见病理学）●淋巴道转移（主要→胃窦部LN分组→三站十六组LV）●第一站:幽门上，幽门下，胃小弯，胃大弯幽幽大小弯●第二站:贲门石，胃左A旁，肝总A旁，腹腔A旁●第三站:贲门左，脾门，脾A旁，肝十二指肠韧带，胰头后，肠系膜上血管旁●临床分期●辅检●胃镜+活检（金）●钡餐●CT:看分期（术前）的首选●肿瘤标志物●治疗:手术为主●手术治疗●根治性手术●胃切除●全胃切除:包括贲门+幽门，食管空肠Roux—en—Y吻合●远端胃切除:包括幽门，保留贲门>2/3，毕1/2式吻合●近端胃切除:包括贲门，保留幽门●胃周LN清除D:●D0<D1●D1<D2●D2（标准术式）●手术方式●早期胃癌●T1N0●粘膜内癌:可完整切除（<2cm，无溃疡，分化型）→ESD（内镜下粘膜剥离术）●不可完全切除的粘膜内癌/下癌→胃切除+D1●T1N1-3●胃切除+D2（标准术式）●进展期（晚期）胃癌●胃切除+D2（标准术式）●辅助化疗:目的→控制残存的肿瘤C以减少复发的机会●早期胃癌（T1）:原则上不必术后辅助化疗●进展期胃癌（T2-T4）:均需化疗，5-Fu为基础→抑制胸苷酸合酶（dumpdTMP）●靶向治疗●曲妥珠单抗:HER—2●贝伐珠单抗:抗VEGFR●西妥珠单抗:抗EGFR●放疗:敏感度低，较少用●胃淋巴瘤最常见的结外型淋巴瘤/次常见的胃恶性肿瘤（仅此胃癌）●病因:HP感染●好发年龄:45-60男性●病理:>95%是NHC,以Bc为主，主要发生在胃远端2/3后壁和小弯侧●转移:淋巴转移为主●临表:上腹痛（最常见），恶心，呕吐，体重下降，消化道出血（缺铁贫）●辅检:胃镜+活检●治疗●早期低度恶性:抗HP，肿瘤4-6月消退，有效率60-70%●化疗●Cpop●R—Chpo:CD20+●胃肠道间质瘤●部分●胃:60-70%●小肠:20-30%●结直肠:10%●生物学特点●具有恶性潜能肿瘤●特点:●C--kit（癌基因→基因突变KITCD117+）（酪AA激酶受体）持续活化→肿瘤生长●预后/危险程度分级●与肿瘤部位，大小，细胞有丝分裂指数（核分裂象），浸润深度及有无转移●治疗●首选:手术→争取彻底完整切除，，术中●避免肿瘤破裂●不必常规LN清扫（很少发生LN转移）●不能切除/术后复发转移/中高危术后辅助/术前用提高切除率:伊马替尼●起源●胃肠道未定向分化的间质C（平滑肌CX）。
胃、十二指肠疾病考试重点
一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证主要手术目的及方法目的永久的减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶能力方法胃大部切除术（毕Ⅰ、Ⅱ式）切除胃远端2/3～3/4（我国最常用）包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部分十二指肠球部，吻合口要求在3cm左右DU，GU均可用迷走神经切断术切断迷走神经仅DU毕罗Ⅰ式和Ⅱ式区别Billroth ⅠBillroth Ⅱ方式胃残端与十二指肠吻合将残胃与近端空肠吻合图解优点操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，并发症少切除足够胃体且不至于胃肠张力过大，术后溃疡复发低缺点吻合口张力较高操作复杂，改变生理解剖，并发症和后遗症多适应胃溃疡各种情况胃、十二指肠溃疡胃迷走神经切断术非重点迷走神经干切断术选择性高选择性术式在食管裂孔水平切断左、右将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断，仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。
不需加二支腹迷走神经干保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，避免内脏功能紊乱胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能，减少了碱性胆汁反流的机会，保留正常胃容量缺点可引起胃蠕动减慢，需要同时加做：幽门成形/胃空肠吻合术/胃窦切除等手术与迷走神经解剖变异，手术操作困难，切断不彻底等有关总结主要适用于难治性十二指肠溃疡术后并发症★★早期并发症外科P344术后胃出血①术后24小时内：术中止血不彻底；②4～6天：吻合口黏膜坏死脱落；③10～20天：吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管胃排空障碍（胃瘫）饱胀，呕吐，保守治疗（禁食，胃肠减压，营养支持，胃动力）－补吻合口漏多发生在术后5～7天（胃壁缺血，因缝合不当等）十二指肠残端破裂①多发生在术后3～6天（或1～2天），临床表现酷似溃疡急性穿孔②处理：立即手术术后梗阻输入袢急性完全性呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻慢性不完全性呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术输出袢上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物，如内科无效，手术吻合口多因为吻合口过小或内翻过多导致，先胃肠减压，消除水肿，不行手术注：输入袢是消化道进入十二指肠与食物会和之前的肠段，输出则是之后吻口梗阻无胆汁，完全梗阻无胆汁不全梗阻喷胆汁，输出梗阻掺胆汁压痛反跳肌紧张，残端破裂可能是远期术后并发症九版P345碱性反流性胃炎三联征，即剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻倾倒综合征（早期）餐后半小时出现心悸，出冷汗，高渗性的一过性血容量不足（补）低血糖综合征餐后2～4小时，反应性低血糖（补）溃疡复发胃大部切除不够或者迷走神经切断不完全导致，先保守治疗营养性并发症术后残胃容量减少→饱胀、消瘦、贫血残胃癌术后5年出现，多数10年以上发生，发生率2%左右迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）胆汁反流性胃炎的治疗—胃空肠Roux－en－Y吻合了解二、胃、十二指肠溃疡并发症（一）急性穿孔临床表现症状溃疡病史＋突发上腹剧烈疼痛体征全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肝浊音界缩小或消失辅助检查X线膈下游离气体治疗非手术治疗适应症症状轻，小穿孔方法禁食、胃肠减压手术适应症饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔；伴有幽梗、大出血、恶变；非手术治疗6～8小时后症状加重方法单纯穿孔缝合术/胃大部切除（二）溃疡病大出血临床表现一般表现呕血＋黑便＋晕厥＋心慌出血＞400ml面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高出血＞800ml休克鉴别诊断门脉高压症肝炎或血吸虫病史应激性溃疡多有酗酒、非甾体药物史、大手术、严重烧伤史胆道出血肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤引起，可寒战、高热、黄疸，呈周期性（1～2周）发作胃癌出血癌组织侵蚀血管可引起大出血手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。
2013年普外科主治医师考试重点总结：胃十二指肠溃疡外科治疗
胃十二指肠溃疡外科治疗1 手术适应症i. 溃疡病加重影响正常生活ii. 至少接受一次正规内科治疗，症状未减轻iii. 怀疑恶变iv. 急性穿孔v. 急性大出血vi. 急性瘢痕性幽门梗阻vii. 胰源性溃疡zollinger-ellison syndrome2 胃十二指肠溃疡急性穿孔acute perforationi. 诊断1. 病史：较长溃疡史2. 症状：急性刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹3. 体征：腹膜刺激征、肝浊音界消失、肠鸣音消失、移动性浊音（积液超过500ml）4. 辅检：甲、平片显示隔下半月形游离气体乙、白细胞升高丙、诊断性腹腔穿刺，pH低ii. 鉴别诊断1. 急性胰腺炎，突发上腹部剧痛，向腰背部放射，腹膜刺激征不明显，血清淀粉酶>500Somogyi单位。
2. 急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，不伴有休克表现3. 胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，murphy征阳性iii. 非手术治疗指征1. 症状轻2. 空腹穿孔3. 无手术条件4. 经过输液、胃肠减压后病情局限iv. 治疗原则：先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考虑根治溃疡问题3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻i. 病因病理：胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽门乃消化道最狭窄的部位，阻碍食物胃液，导致水电紊乱。
与十二指肠有关的幽门梗阻有3种：幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性，前两者属于暂时的，不需要外科治疗。
ii. 诊断：1. 病史：有PU史2. 症状，为典型胃潴留症状：腹胀难忍、反酸嗳气、呕吐数小时前进食的食物，不含胆汁3. 体征：上腹部隆起、振水音、胃蠕动波4. 辅检：胃镜、钡餐5. 治疗原则：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。
但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。
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胃、十二指肠疾病知识点归纳
胃、十二指肠疾病临床综合内科消化性溃疡（一）概念消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。
（二）病因和发病机制消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用NSAIDs是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。
在正常生理情况下，胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制：①上皮前的黏液和碳酸氢盐（HCO）②上皮细胞；③上皮后胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流。
此外，前列腺素E具有细胞保护和促进黏膜血流、增加黏液及HCO分泌等功能；表皮生长因子（EGF具细胞保护和促进上皮再生的作用。
当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化、侵蚀而导致溃疡形成。
幽门螺杆菌和NSAIDs是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因。
少见的特殊情况，当过度胃酸分泌远远超过黏膜的防御作用也可能导致消化性溃疡发生。
其他因素，如吸烟、遗传、情绪应激、胃十二指肠运动异常诸因素可能与消化性溃疡发病有防御因素侵袭因素不同程度的关系。
（三）临床表现上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。
典型的消化性溃疡有如下临床特点：①慢性过程病史可达数年至数十年。
②周期性发作发作与自发缓解相交替；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。
③发作时上腹痛呈节律性十二指肠溃疡表现为疼痛在两餐之间发生（饥饿痛），持续至下餐进食后缓解；胃溃疡表现为餐后约0.5〜1小时发生，经1〜2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述节律。
④体征溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。
（四）并发症出血是消化性溃疡最常见的并发症，还有穿孔、幽门梗阻、少数胃溃疡可发生癌变。
（五）诊断慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索，确诊有赖于胃镜检查。
胃、十二指肠疾病总结
* 空肠输入襻长短：尽可能短。
【胃部分切除术的并发症】
* 大量体液从循环内吸出，血容量降低，血K减少
* 立位时，食物和进入肠腔内体液的重量牵拉已游离的残胃，刺激腹腔内脏神经，引起反射性上腹症状和心血管症状。
9. 低血糖综合症：多在餐后2－3小时发生，表现为心慌、出汗、眩晕、无力、苍白、手颤等。原因是：食物快速进入空肠后，葡萄糖吸收加速，血糖骤升，刺激胰岛素分泌，当血糖下降后，胰岛素未能相应减少或停止。
胃、十二指肠疾病总结
溃疡常发部位：邻近幽门的十二指肠第一部、幽门管、胃窦部小弯。
【胃大部切除术】
范围：胃远侧的2/3－3/4，即胃体大部分、整个胃窦、幽门和十二指肠第一部。
50%切：从胃大弯左、右胃网膜动脉的交界处，即动脉弓最接近胃壁的部位，划一直线连接至贲门下2－3cm处，约为胃左动脉在小弯动脉弓的第三分支处。
4. 胃癌根治术：
* 指征：确诊后，只要病人全身情况许可，又无明确远处转移，均应手术探查切除。
* 范围：胃切断线要求离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm，远侧部胃癌应切除十二指肠第一部3－4cm（此点应强调，因为十二指肠粘膜下的淋巴网虽然较少，但浆膜下淋巴网甚为丰富，故肿瘤一旦侵及胃远侧部的浆膜，很易向十二指肠浸润），近侧部癌应切除食管下端3－4cm。
1. 邻近重要器官的损伤：最常见的是胆总管损伤。
2. 术后胃出血
3. 十二指肠残端破裂：Billroth II式术后近期常见的严重并发症。原因可能有三：①十二指肠残端闭合不严；②空肠输入襻梗阻；③十二指肠残端血供不良。
胃、十二指肠部疾病
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临床执业医师考试 消化系统核心考点 第二章 胃十二指肠疾病
第2节 胃癌
2】Borrmann 分型
I 型--结节型 II 型--溃疡局限型
III型--溃疡浸润型
IV 型--弥漫浸润型 3】治疗 措施
切--胃癌根治术（3/4/5 cm）
造--重建消化道
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临床执业医师考试 消化系统核心考点 第二章 胃十二指肠疾病
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临床执业医师考试 消化系统核心考点 第二章 胃十二指肠疾病
第5节 消化性溃疡（节律痛）
7】治疗措施
药物：4 联＝奥铋克阿（甲）、抑酸护膜除 P＝半月药、一月查 铝秘、铋黑抑、前泻、泵剂抑酸增药效；氢氧化铝中胃酸 手术：胃Ⅰ肠Ⅱ（迷走切）--胃大切（2/3/4、球近胃） 指征（药物无效、久治不愈、顽固、巨大、4 大并发）
急性上消化道出血--呕血、黑便、OB+
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临床执业医师考试 消化系统核心考点 第二章 胃十二指肠疾病
第2节
3】诊断思路
急性胃炎
确诊--急诊胃镜（出血后 24～48 小时内进行） 弥漫分布、多发糜烂、出血灶和浅溃疡 胃底、胃体损害--应激；胃窦损害多--NSAID 或乙醇 腐蚀性胃炎急性期、禁忌胃镜检查 4】治疗思路（抑酸、护膜、根除 P） 抑酸剂--H2RA、质子泵抑制剂
第5节 消化性溃疡（节律痛）
2】出血（最常见）
5～10 ml----------便潜血--OB 50～100 ml--------黑便--人民币 250～300 ml-------呕血--250
600 ml--神志不清--六神无主
800～1000 ml--休克--一休哥 治疗--静推奥美拉唑
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临床执业医师外科学考点速记：胃十二指肠外科疾病
临床执业医师外科学考点速记：胃十二指肠外科疾病1.溃疡病的外科治疗
2、术后的并发症及防治
(1)胃切除术后的并发症及防治
(2)迷走神经切断术后并发症
a.吞咽困难由于神经的损伤造成痉挛性狭窄所致;
b.胃小弯缺血坏死血管结扎不当或剥离不当所致;
c.腹泻。
2.胃癌
(1)胃癌的病理分型
(2).胃癌的浸润和转移：
①胃癌的直接浸润
②胃癌的淋巴转移是胃癌的主要转移途径，早期即可发生淋巴结转移。
③血行转移：胃癌腔期常发生血行转移。
④腹膜转移癌细穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的表面。
(3)临床表现：
早期症状不明显，类似慢性胃炎或胃十二指肠溃疡的症状。
随病情发展后出现：①胃部疼痛;②食欲减退，消瘦乏力，进行性贫血;③恶心呕吐;④呕血和黑便。
晚期出现上腹肿块或其他转移症状。
(4)诊断：
早期诊断的各项指标：①40岁以上，出现上述早期消化道症状或长期溃疡而近期症状明显改变或有疼痛节律的改变，必须进行详细的检查;②对胃癌前期病变者作定期系统随诊检查;③X线钡餐检查、纤维胃镜和胃液细胞学检查是提高胃癌早期发现的关键性手段，可提高早期诊断率。
(5)治疗原则
早期治疗胃癌最有效的方法是根治手术。
除确有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查。
根治手术的原则是按肿瘤的位置，整块的切除胃的全部和大部，以及大小网膜和局部淋巴结，重建消化道。
手术切除范围距癌肿6～8cm才算足够。
外科学复习重点 胃十二指肠
十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称Treitz韧带，是确定空肠起始的重要标志。
消化性溃疡1胃酸：胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，粘膜产生自身消化。
其分泌受迷走神经（神经调节）和胃泌素（体液调节）调节。
——迷走神经兴奋性增高，胃泌素分泌增加，胃壁细胞数量增加，以及对迷走神经，胃泌素等刺激敏感性增高等原因2胃粘膜屏障——NSAID，肾上腺皮质类固醇激素，胆汁酸盐，酒精类，胃的机械性损伤，缺血性病变，营养不良等因素均可破坏或减弱胃粘膜屏障功能。
3HP确切机制尚未完全清楚，可能与HP损伤胃十二指肠粘膜和粘膜屏障，导致氢离子内渗，影响碳酸氢盐，胃泌素及胃酸分泌，改变胃血流有关。
4十二指肠溃疡与胃溃疡DU——迷走神经过度兴奋，壁细胞较正常人多，以及胃排空过快致酸性胃液损伤了十二指肠球部粘膜。
→以减少胃酸分泌为目的治疗GU——胃潴留（刺激胃泌素分泌，低酸环境减弱了对胃窦粘膜分泌胃泌素的抑制所用）；十二指肠反流（化学性损伤）；壁细胞功能异常（胃酸分泌直接排入粘膜内）总之，迷走神经张力过高引起胃酸分泌过多是十二指肠溃疡形成的主要原因；各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱，氢离子逆向扩散或胃潴留则是胃溃疡形成的主要原因；而HP感染与DU,GU的形成都有一定关系。
1非单纯性DU，即并有各种严重合并症的DU，包括：急性穿孔，急性大出血和瘢痕性幽门梗阻。
2经内科治疗无效（应用包括抑酸药和抗HP药物在内的正规治疗三个疗程后，胃镜复查溃疡仍未愈合的病人）的DU，即所谓顽固性溃疡（多数为D>2cm或穿透肠壁并与胰腺，胆道等周围组织广泛愈着，形成较多瘢痕的胼胝性溃疡和十二指肠球后溃疡）。
3其它：溃疡病史长，症状渐趋加重，发作频繁，每次发作持续时间长，疼痛剧烈，影响身体营养及正常生活和工作者；经胃镜或X线钡餐检查发现溃疡深大，十二指肠球部严重变形或溃疡位于十二指肠球后以及穿透肠壁者；曾有十二指肠溃疡穿孔或反复大出血的病史，而溃疡仍在活动，有再发急性合并症可能的病人也应考虑手术治疗。
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第九章胃、十二指肠疾病考试重点总结
一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗
主要手术目的及方法
毕罗Ⅰ式和Ⅱ式区别
男性，40岁，顽固性十二指肠溃疡2年，拟行手术治疗，该病人可选择的手术方式不包括
A.毕Ⅰ式胃大部切除术
B.毕Ⅱ式胃大部切除术
C.迷走神经干切断术
D.选择性迷走神经切断术
E.高选择性迷走神经切断术
『正确答案』A
胃窦部溃疡的最佳手术方式是
A.胃大部切除胃十二指肠吻合术
B.胃大部切除胃空肠吻合术
C.高选择性迷走神经切断术
D.胃窦切除、选择性迷走神经切断术
E.迷走神经干切断术
『正确答案』A
胃迷走神经切断术非重点
术后并发症★★早期并发症外科P344
注：输入袢是消化道进入十二指肠与食物会和之前的肠段，输出则是之后吻口梗阻无胆汁，完全梗阻无胆汁
不全梗阻喷胆汁，输出梗阻掺胆汁
压痛反跳肌紧张，残端破裂可能是
远期术后并发症九版P345
迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）胆汁反流性胃炎的治疗—胃空肠Roux-en-Y吻合了解
二、胃、十二指肠溃疡并发症
（一）急性穿孔
（二）溃疡病大出血
手术指征
（1）出血甚剧，短期内即出现休克。
（2）经短期（6～8h）输血（＞800ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化；或在24h内输血＞1000ml才能维持血压和红细胞比容。
（3）近期曾发生过类似大出血或并发急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻。
（4）正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的患者发生了大出血。
（5）年龄＞60岁或伴有动脉硬化症的患者发生溃疡大出血
（6）胃镜检查发现动脉搏动性出血。
胃、十二指肠溃疡引起大出血的原因是
A.胃窦部黏膜炎性糜烂渗血
B.溃疡侵及胰腺引起大出血
C.溃疡基底的动脉被侵蚀破裂
D.胃十二指肠壁微血管不断渗血
E.胃酸的作用使渗血不易凝固
『正确答案』C
胃十二指肠溃疡穿孔最重要的临床表现是
A.腹式呼吸减弱
B.突发剧烈腹痛
C.恶心、呕吐
D.肠鸣音消失
E.发热
『正确答案』B
不可能为毕Ⅰ式胃大部切除术后并发症的是
A.胃肠吻合口漏
B.吻合口梗阻
C.残胃癌
D.十二指肠残端破裂
E.胃出血
『正确答案』D
胃穿孔的典型X线检查所见
A.胃泡扩张
B.膈下游离气体
C.双侧横膈抬高
D.肠管扩张
E.胃内有液平
『正确答案』B
胃十二指肠溃疡急性穿孔最常见的是
A.十二指肠球部前壁
B.胃窦部
C.胃幽门的前壁
D.十二指肠球后壁
E.以上都不正确
『正确答案』A
残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少
A.1年
B.2年
C.3年
D.4年
E.5年
『正确答案』E
患者男性，30岁，工人，餐后1小时突发上腹部剧痛，很快扩散至右下腹，疼痛呈持续性，无放射，伴有恶心、呕吐。
发病3小时后来院就诊。
体检：血压120/70 mmHg，腹平，全腹压痛、反跳痛，肌紧张，以右上腹及中上腹为甚，肝浊音界不清，肠鸣音微弱。
此例患者的首选治疗方案为
A.镇静，止痛
B.支持治疗
C.穿刺引流
D.胃肠减压，补液观察
E.即行剖腹探查术
『正确答案』E
三、胃肿瘤
（一）良性肿瘤
一类为源于胃壁黏膜上皮组织的腺瘤或腺瘤性息肉（含40%左右—九版P351）；
一类为来自胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。
辅助检查：胃镜
治疗：手术
（二）胃癌*
临床
表现
早期常无明显症状
治疗
手术
适应
除确有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查，行胃癌根治手术
术式
胃癌根治（胃大部分/全部切除+大、小网膜和局属淋巴结清扫）
晚期胃癌伴幽门梗阻者，可行胃空肠吻合术
化疗
常用的化学药物有氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素C（MMC）、顺铂（CDDP）、阿霉素
（ADM）、替加氟（FT207）等。
化疗方案有：FAM、MF、ELP方案
1.近年新型口服氟尿嘧啶类S-1：替加氟以及另外两种酶抑制剂CDHP（吉美嘧啶）和OXO（奥替拉西）有效率较高，S-1单药使用和S-1联合顺铂为推荐的一线方案。
2.靶向：曲妥珠、贝伐和西妥昔单抗在晚期胃癌有一定效果—P350。
下列情况中，不能行胃癌根治手术的是
A.子宫直肠窝转移
B.肝十二指肠韧带内淋巴结转移
C.脾门部淋巴结转移
D.癌组织浸润胰尾部时
E.癌组织浸润横结肠时
『正确答案』A
四、急性胃扩张
（一）病因
现在两种学说：一种认为是由于肠系膜上动脉和小肠系膜将十二指肠横部压迫于脊柱和主动脉上所致；另一种认为是由于胃、肠壁原发性麻痹所致。
胃及十二指肠在短期内有大量内容物不能排出，而发生的极度扩张，导致反复呕吐，进而出现水电解质紊乱，甚至休克、死亡。
本病多在手术后发生，亦可因暴饮暴食所致
（二）临床表现及处理
临床表
现
早
期
仅感觉无食欲、上腹膨胀和恶心
后
期
出现呕吐，量逐渐增加，呕吐液常为典型的深棕绿色浑浊液体+潜血阳性+呕吐后腹
胀不减轻
治疗
保
守
禁食、胃肠减压、改变卧姿、输液矫正脱水和电解质平衡失调
手
术
保守治疗无效或怀疑有坏死、穿孔
五、十二指肠血管压迫综合征（十二指肠瘀滞症）
病因十二指肠水平部肠系膜上动脉压迫导致梗阻（九版P353）
表现症状间歇反复发作。
呕吐为主要症状，改变体位（侧卧、俯卧）可减轻症状
诊断钡餐
诊断的关键，表现为十二指肠扩张，并有反复强烈的逆蠕动，钡剂可反流入胃内。
十二指肠横断远侧可见中断，经2～4h不排空，表示梗阻存在
治疗
非手术禁食、胃肠减压、解痉、静脉营养
手术非手术不满意，行十二指肠空肠吻合术
男性，45岁，上腹部间断疼痛5年，胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎，有重度不典型增生，最恰当的
A.手术治疗
B.甲硝唑+法莫替丁
C.多潘立酮
D.西咪替丁
E.奥美拉唑
『正确答案』A
男性，53岁，间断发作上腹部疼痛15年，近1月来出现呕吐症状并逐渐加重，呕吐物为隔餐所进食物，量大，体重减轻8公斤。
1. 该患者行体格检查时最可能发现
A.腹部有胃肠型蠕动波
B.口唇苍白
C.左侧锁骨上淋巴结可能触及肿大
D.肛门指诊检查直肠前窝可触及有肿块
E.腹部触诊发现肿物
『正确答案』A
2.最有意义的检查方法是
A.胃液酸碱性分析
B.胃液脱落细胞学检查
C.纤维胃镜检查
D.B超检查
E.CT检查
『正确答案』C
3.最需安排的化验是
A.凝血功能检查
B.肿瘤标志物
C.水电解质平衡及酸碱平衡状况
D.肝功能检查
E.肾功能检查
『正确答案』C。