脑梗首次病程记录 - 360文档中心

(完整版)脑梗死住院病历

住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。

现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。

２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。

３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。

（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

（4）对症治疗，观察病情变化。

特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。

2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。

全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。

自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。

3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

(完整版)脑梗死住院病历

住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。

现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。

２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。

３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。

（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

（4）对症治疗，观察病情变化。

特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。

2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。

全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。

自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。

3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板

主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。

3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。

7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。

病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。

有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。

预防接种随社会程序进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。

25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形、压痛。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。

颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。

病程记录(脑梗死定位定性诊断)

定远县总医院病程记录2012年12月10日 10:00今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。

入院查体：BP：140/80mmHg 神志清楚，语利，口角不歪，伸舌居中。

心肺腹正常。

四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。

浅反射等正常。

四肢肌腱反射（++）。

双巴氏征（-）。

脑膜刺激征（-）。

共济失调（-）。

2012.12.09头颅CT示：右侧基底节区梗塞。

今日患者症状未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。

查体大体同前。

头MRA 示：右侧大脑前动脉管腔变细。

李主治查房后指出：患者老年男性，有高血压病史，突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。

其定位定性诊断分析如下：1.定位诊断：患者有左侧肢体感觉障碍，影响到右侧脊髓丘脑束，不伴其他颅神经核损害症状，则定位在右侧基底节区病变。

2.定性诊断：患者静息状态下急性起病，不伴颅内高压症状，头颅CT排除出血，则定性为缺血性脑血管病，其症状超过24小时，考虑为脑梗死。

结合患者高血压病史，及血压水平，入院诊断为：1.脑梗死2.高血压病（1级极高危）。

脑梗死的治疗包括一般治疗（吸氧，通气支持，管理血压，控制脑水肿，防止并发症等）和特殊治疗（包括超早期溶栓，抗血小板治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细胞保护治疗和外科治疗等）。

该患者目前无溶栓指征，治疗上主要予以一般治疗，抗血小板，营养脑细胞对症等治疗，并进一步完善相关检查，必要时进一步治疗。

继观。

医生签名：2012年12月11日 10:00今日随科主任葛连云副主任医师查房：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。

今患者症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良好。

查体：BP：130/70mmHg 神志清楚，急性病容，语利，口角不歪，心肺腹正常。

四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。

脑梗塞病历入院记录病程记录

脑梗塞病历入院记录病程记录姓名为鲍SS，男性，65岁，居住在HK县大垅乡大垅村1组。

他于2013年6月30日10:10入院，入住1床，住院号为2013-277.以下是他的入院记录。

主诉是头痛、头晕，伴随左侧肢体活动障碍，持续了4年，最近3天加重。

患者回忆起10年前曾患原发性高血压，但一直没有规范口服药物治疗。

4年前，他突然出现头痛、头晕，经检查发现是脑出血。

经过保守治疗后，病情有所缓解，但左侧肢体活动仍有轻度障碍。

在过去的4年中，他多次接受头部CT检查，结果均显示脑梗塞。

他一直没有规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血平氨苯蝶啶片等药物治疗。

最近3天，他感到头痛、头晕的症状加剧，左侧肢体僵硬。

他在家休息并服药3天后，病情没有好转，于是来到医院要求住院治疗。

目前患者没有畏寒发热，没有咳嗽咳痰，没有腹痛腹胀，饮食和睡眠正常，大小便也正常。

既往史方面，患者的身体状况较差，曾患高血压多年，但没有糖尿病、心脏病等疾病史，也没有手术、重大外伤或输血史。

他没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。

个人史方面，患者生于九江HK，一直居住在那里，没有疫源地或地方病区居住史，吸烟约3包/天，已戒酒。

他没有接触放射性物质或传染病的史料。

婚育史方面，患者已婚已育，他的配偶和子女都身体健康。

家族史方面，患者的父母已故，没有家族性遗传病史。

家庭成员中没有传染病史。

体格检查显示，患者的体温为36.5℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压为130/90mmHg。

患者鲍SS是一名65岁男性，营养状况良好，发育正常，神志清楚，但精神状态较差，面容痛苦。

经查体合作，发现全身皮肤和黏膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官正常，巩膜未见黄染，结膜未呈苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。

唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉未怒张。

脑梗塞病历入院记录病程记录

入院记录姓名：鲍SS 出生地：九江 HK性别：男居住地址：HK县大垅乡大垅村1组年龄：65岁入院时间：2013-06-30-10：10职业：农民记录时间：2013-06-30-14：00婚况：已婚病史陈述者：患者及家属民族：汉族可靠程度：可靠主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。

现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。

一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗，约于3天前感头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情无缓解，患者遂于今日来我院要求住院治疗。

目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往身体较差，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，曾患“高血压”多年，否认有糖尿病、心脏病等疾病史，无手术、重大外伤及输血史。

无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于九江HK，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，吸烟，每日约3包，已戒酒。

无放射性物质及传染病接触史。

婚育史：已婚已育，配偶及子女均身体健康。

家族史：父母均已亡故，否认有家族性遗传病史。

家庭成员中无传染病史。

体格检查T：36.5℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg发育正常，营养较好，神志清楚，精神较差，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。

唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。

脑梗塞病历入院记录病程记录

癫痫
部分脑梗塞患者可能出现癫痫发作，但癫痫发作通常无前驱症状且发作时间较长。脑电图和脑部影像学检查有助于鉴别。
短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，症状通常持续数分钟到数小时，可反复发作。脑部影像学检查无梗死灶。
血常规、尿常规、生化全项、血糖…

辅助检查项目及结果分析
治疗过程记录
记录患者入院后接受治疗的时间、药物使用情况及剂量。
记录患者接受溶栓、介入治疗等关键治疗措施的情况。
记录患者病情变化情况，如意识状态、肢体活动情况等。
记录患者接受康复治疗的情况，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。
治疗结果及评价
患者病情得到控制，症状得到缓解。
患者接受治疗后，肢体活动能力得到改善。
物理治疗
作业治疗
药物治疗
高压氧治疗
针对患者日常生活活动能力的训练，如使用轮椅、进食、写字等，每日1次，每次30分钟。
使用抗血小板聚集、降脂、降压等药物，每日1次。
每周进行5次，每次30分钟。
包括日常生活能力、运动功能、神经功能缺损程度等。
评估指标
采用量表评估，如日常生活能力采用巴氏指数评估，运动功能采用Fugl-Meyer评估等。
医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
02
神经系统查体
医生对患者的神经系统进行检查，包括感觉、运动、反射等，以确定脑梗塞累及的部位及程度。
脑出血
脑梗塞与脑出血在症状上有相似之处，但发病机制和治疗方法不同。通过影像学检查可以鉴别。
可能鉴别诊断及依据
xx年xx月xx日
脑梗塞病历入院记录病程记录

脑梗塞病历模板

入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。

近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。

今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查T：36.7℃P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常。

肛门外生殖器未查。

脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。