校外租住学生统计表、登记表
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长江师范学院学生在外租房住宿登记表(样本1)
长江师范学院学生在外租房住宿登记表（样本1）学院：班级：学号：此表一式四份：一份交所在学院；一份交宿舍管理科；一份交学生处备案；一份学生本人留存。
长江师范学院学生在外租房住宿登记表（样本2）学院：班级：学号：此表一式四份：一份交所在学院；一份交宿舍管理科；一份交学生处备案；一份学生本人留存。
长江师范学院Xxxx学院学生校外住宿自我管理协议书（样本）甲方：（xxx学院辅导员）乙方：（学生)联系电话：丙方：（学生家长）地址、电话：乙方xxx系我院专业班学生，因向甲方提出（在校外住宿或周末回家住宿）申请。
甲方在征得丙方书面责任承诺和同意意见后，经与学生本人谈话，批准乙方在校外住宿或周末回家住宿。
为督促乙方养成良好的校外生活习惯，不断提高安全防范意识，加强自律，顺利完成学业，现为明确甲乙丙三方的责任与义务签订如下协议。
一、乙方和丙方的责任和义务1．乙方在校外住宿生活期间，必须遵守学校及学院的各项规章制度，服从甲方的管理。
不得以方便校外生活、实践等由违反校纪校规。
按时作息，及时完成各项学习任务，上课不得迟到、旷课和早退，并积极参加学校、学院和班级的集体活动。
不得从事有损于学校及学院和班集体形象的活动。
2．乙方在校外生活期间，个人的人身、财产安全由乙方和丙方负完全责任，甲方不承担任何责任。
乙方应不断提高安全防范意识和能力，丙方有义务教育乙方不断提高安全防范意识，校外住宿地点应由丙方帮助乙方选择周边治安环境好的居所。
3．乙方有义务以书面形式向辅导员、班主任汇报自己近阶段的学习生活和思想情况，保证每周一次；同时与辅导员、班主任、班干部保持信息互通。
4．乙方有义务提供真实、有效的住宿地点及联系电话，必须在学院登记注册；如有变动，须及时向相关老师说明并进行修改。
5．若乙方违反任一上述规定和校纪校规，甲方有权给予警告并通知家长，必要时勒令乙方返回寝室住宿。
6．乙方在外住宿期间，丙方应密切予以关注，必须对乙方进行有效的监督和管理，教育乙方更好地学习和生活。
校外租房学生住宿情况排查登记表
租房学生住宿情况排查登记表
学校：
（ － 学年度）
填表人：
联系方式：
序 号
班级
学生姓 名
房东姓 名
房东联系电话
租
住
地
址
房屋面积 （㎡）
房屋性质 房龄 是否有家
（套房、 平房）
（年）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ长陪读
陪读 家长 姓名
陪读者与 学生关系
是否存在安 租住 陪读家长 是否签订 房舍质量 是否使 全隐患（如 人数 联系电话 安全协议 情况 液化气 存在隐患请
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
具体描述）
备注
1 111 怡佳
李斌
80
平房
27
有
母女
3
是
良好 是
不是
2 111 圆圆
向前
80
平房
27
有
毋女
3
是
良好 是
不是
3 111 益皆淳 黄飞
80
套房
27
有
母子
3
是
良好 是
不是
4 111 烁王
任兵
80
套房
27
有
母子
3
是
良好 是
不是
5 111 博马 马广武
80
套房
27
有
母子
3
是
良好 是
不是
6
7
8
9
学校：
（ － 学年度）
填表人：
联系方式：
序 号
班级
学生姓 名
房东姓 名
房东联系电话
租
住
地
址
房屋面积 （㎡）
房屋性质 房龄 是否有家
（套房、 平房）
（年）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ长陪读
陪读 家长 姓名
陪读者与 学生关系
是否存在安 租住 陪读家长 是否签订 房舍质量 是否使 全隐患（如 人数 联系电话 安全协议 情况 液化气 存在隐患请
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
具体描述）
备注
1 111 怡佳
李斌
80
平房
27
有
母女
3
是
良好 是
不是
2 111 圆圆
向前
80
平房
27
有
毋女
3
是
良好 是
不是
3 111 益皆淳 黄飞
80
套房
27
有
母子
3
是
良好 是
不是
4 111 烁王
任兵
80
套房
27
有
母子
3
是
良好 是
不是
5 111 博马 马广武
80
套房
27
有
母子
3
是
良好 是
不是
6
7
8
9
学生校外住宿登记表
3.增自我防范意识和自我保护意识，防火、防盗、防骗、防毒。
4.如实提供校外住宿地址、联系方式，如有变更，及时与辅导员沟通。
5.本人自愿校外住宿，若在外发生安全事故以及因外住引起的其它事故一律由本人和家庭承担负责，同学校无关。
6.以上填写属实，如有虚假，愿承担一切责任。
学生本人签字：年月日
学
生
家
长
意
见
家长签字：年月日
学
工
意
见
辅导员签字：年月日
年级主任签字：年月日
职
能
部
门
意
见
财务签字：年月日
学工办主任签字：年月日
备注：1.请认真填写，确保内容真实、准确。
2.本表一式三份。学生本人、辅导员、学工办各存一份。
3.此表需附家长的身份证复印件。
学生校外住宿申请表
姓名
性别
入校时间
相
片
专业
学号
寝室号
家庭详细地址
校外租房起讫时间
邮编
联系电话
校外住宿性质
□租房□亲友家□自己家（在符合条件的相应□内打“√”）
校外住宿详细地址
邮编
房东详细情况
姓名
性别
工作单位
联系电话
学
生
本
人
承
诺
1.遵守国家法律、法规和社会公德，自觉维护大学生良好形象。
2.必须遵守学校的各项规章制度，不迟到，不早退，按时参加考试和种类活动。
4.如实提供校外住宿地址、联系方式，如有变更，及时与辅导员沟通。
5.本人自愿校外住宿，若在外发生安全事故以及因外住引起的其它事故一律由本人和家庭承担负责，同学校无关。
6.以上填写属实，如有虚假，愿承担一切责任。
学生本人签字：年月日
学
生
家
长
意
见
家长签字：年月日
学
工
意
见
辅导员签字：年月日
年级主任签字：年月日
职
能
部
门
意
见
财务签字：年月日
学工办主任签字：年月日
备注：1.请认真填写，确保内容真实、准确。
2.本表一式三份。学生本人、辅导员、学工办各存一份。
3.此表需附家长的身份证复印件。
学生校外住宿申请表
姓名
性别
入校时间
相
片
专业
学号
寝室号
家庭详细地址
校外租房起讫时间
邮编
联系电话
校外住宿性质
□租房□亲友家□自己家（在符合条件的相应□内打“√”）
校外住宿详细地址
邮编
房东详细情况
姓名
性别
工作单位
联系电话
学
生
本
人
承
诺
1.遵守国家法律、法规和社会公德，自觉维护大学生良好形象。
2.必须遵守学校的各项规章制度，不迟到，不早退，按时参加考试和种类活动。
5年级校外住宿
甜水沟小学 五年级 孙惠霞 女 临洮县八里铺镇菜子庙村 临洮县龙门镇甜水沟村甘家梁社 √ 甜水沟小学 五年级 司芳梅 女 临洮县龙门镇塔湾村 甜水沟小学 五年级 李晶晶 女 临洮县龙门镇桑家庙村 甜水沟小学 五年级 张喜涛 男 临洮县连湾乡花麻湾村 甜水沟小学 五年级 李新临 男 临洮县龙门镇桑家庙村 甜水沟小学 五年级 赵文 男 临洮县连湾乡花麻湾村
10 √ 11 10 √ √ 15 15 14 20 12 20 20 6 6 3 3 3 4 3 4 4 3 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 李军平 18794283236 张国军 15095482042 孙有华 15569623622 张雄 18219921841 父女 宿国金 15593205248 父女 宿国金 15593205248 父女 宿国金 15593205248 父女 宿国银 13830224670 父女 许贺勤 15025842001 父子 周俊涛 15243211822 父子 任小红 13519021861 父子 宿国银 13830224670 父女 韩世奇 15293221915 父子 罗满 13830220789
临洮县龙门镇甜水沟村甘家梁社 临洮县龙门镇甜水沟村甘家梁社 临洮县龙门镇甜水沟村甘家梁社 √ 临洮县龙门镇甜水沟村甘家梁社 √ 临洮县龙门镇甜水沟村甘家梁社 √ 临洮县龙门镇甜水沟村甘家梁社 √ 临洮县龙门镇甜水沟村甘家梁社 √
李永红 15025927031 张国文 15025868639 李红兵 15294290226 赵永林 15025915878 韩世明 15025868639 张学军 15809472807
甜水沟小学 五年级 韩晶晶 女 临洮县龙门镇韩家湾村
10 甜水沟小学 五年级 张彦雄 男 临洮县龙门镇甜水沟村 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
校外租屋学生查访纪录表
導師查訪紀錄欄
*本棟校外租屋總床數有幾床（床）
一.建築物具有共同門禁管制出入口且有鎖具
（有□沒有□【鐵窗可以開啟□】）
二.建築物內或週邊停車場所設有照明
（有□沒有□【有充分照明□】）
三.滅火器功能是否正常（有□沒有□）
四.熱水器裝設是否符合安全要求
（有□沒有□【1.電熱、太陽能□2.瓦斯爐□】）
五.有火警警報器或獨立型偵煙偵測器（有□沒有□）
3.查訪內容包括住屋環境，生活情形及其他。4.查訪後，請擲回學務處生輔組戴敏男輔導員彙整。<接受電子檔>
5.上、下學期繳回時間為第10週，請導師依繳件時間內繳回，謝謝。
（有□沒有□【1.電熱、太陽能□2.瓦斯爐□】）
五.有火警警報器或獨立型偵煙偵測器（有□沒有□）
六.逃生通道是否暢通，標示是否清楚（有□沒有□）
七.學生是否知道逃生通道及逃生要領（是□否□）
導師評語
上學期查訪日期： 月 日；查訪人： 簽章
下學期查訪日期： 月 日；查訪人：簽章
註：1.本表查訪對象寄宿校外學生<校外租屋-可用電子檔>。2.除『查訪紀錄』欄外，其餘各欄資料請學生詳填。
吳鳳科技大學日間部學年度寄宿(校外租屋)學生查訪紀錄表<本表上下學期通用>
受查訪學生資料欄
班級
學號
姓名
住家
電話
連絡
手機
居住狀況
□通勤□租屋□學校宿舍
住家地址
寄宿
住址
上學期
月租元
下學期
月租元
房東資料欄
房東
姓名
上學期房東姓名電話1.宅2.手機電話
房東地址：
下學期房東姓名電話1.宅2.手機電話
*本棟校外租屋總床數有幾床（床）
一.建築物具有共同門禁管制出入口且有鎖具
（有□沒有□【鐵窗可以開啟□】）
二.建築物內或週邊停車場所設有照明
（有□沒有□【有充分照明□】）
三.滅火器功能是否正常（有□沒有□）
四.熱水器裝設是否符合安全要求
（有□沒有□【1.電熱、太陽能□2.瓦斯爐□】）
五.有火警警報器或獨立型偵煙偵測器（有□沒有□）
3.查訪內容包括住屋環境，生活情形及其他。4.查訪後，請擲回學務處生輔組戴敏男輔導員彙整。<接受電子檔>
5.上、下學期繳回時間為第10週，請導師依繳件時間內繳回，謝謝。
（有□沒有□【1.電熱、太陽能□2.瓦斯爐□】）
五.有火警警報器或獨立型偵煙偵測器（有□沒有□）
六.逃生通道是否暢通，標示是否清楚（有□沒有□）
七.學生是否知道逃生通道及逃生要領（是□否□）
導師評語
上學期查訪日期： 月 日；查訪人： 簽章
下學期查訪日期： 月 日；查訪人：簽章
註：1.本表查訪對象寄宿校外學生<校外租屋-可用電子檔>。2.除『查訪紀錄』欄外，其餘各欄資料請學生詳填。
吳鳳科技大學日間部學年度寄宿(校外租屋)學生查訪紀錄表<本表上下學期通用>
受查訪學生資料欄
班級
學號
姓名
住家
電話
連絡
手機
居住狀況
□通勤□租屋□學校宿舍
住家地址
寄宿
住址
上學期
月租元
下學期
月租元
房東資料欄
房東
姓名
上學期房東姓名電話1.宅2.手機電話
房東地址：
下學期房東姓名電話1.宅2.手機電話
校外寄宿生登记
7873211
13765766302 13765766302
13765166302 13785084993 18785441941 15329664442 13314481344 13411901891 13411901891
7771136 13765166302 18985667728
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
200.3.28 2000.10.1 2000.1.14 2000.10.5 2000.1.4 1999.10.6 2000.5.24
五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级 五年级
布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族 布依族
2002.9.28 2004.8.25 2004.5.26 2004.11.15 2005.4.28 2004.7.10 2003.1.2 2003.3.2 2002.10.7 2003.2.26 2002.10.28 2003.3.21 2002.11.2 2002.11.2 2003.4.21 2002.12.9 2003.10.23 2003.6.8 2001.11.4 2002.12.11 2003.10.30 2002.5.27 2002.8.19 2000.12.29 2000.5.31 2000.8.10 2000.1.10 2002.1.28 2001.10.27 2002.8.20 2001.2.8 2001.12.27 2002.5.6 2002.7.6
学生租房住宿登记表(样表)1
签名：王老五20×年×月×日
辅
导
员
意
见
×年×月×日，我与张三父亲或母亲取得联系，他（她）同意张三同学租房（在家）住宿，租房（在家）住宿期间的一切安全问题问题由自己负责，与学校无关。我同意他（她）租房（在家）住宿，做到经常性与其谈心，要求其每周定期向我汇报自身情况，加强与同学联系，保持通讯工具24小时畅通。
签名：张三×年×月×日
家
长
意
见
我同意小孩（XXX）租房（在家）住宿，租房（在家）住宿期间的人身安全、财产安全、交通安全我们自己负责，与学校无关。
签名：李四×年×月×日
房东意见
贵校XX学院XX班级张三同学租住了我家的房子，租期为XX年XX月XX日-XX年XX月XX日（半年），情况属实。我已跟他（她）父（母）亲取得联系，他（她）父（母）亲同意张三租住。我确保所提供的房子安全、可靠、舒适、清洁。
学生租房住宿登记表
姓名
张三
学院
××学院
班级
X级X专业X班
寝室
9-404
家长姓名
李四
家庭地址
×省×市×区×路×号X小区X栋X单元X门牌
家长
电话
NO.
本人
电话
NO.
房东
姓名
王老五
房东
电话
NO.
租房详细地址
X小区X栋X单元X门牌
起止
时间
2014.××-2015.1.9
申
请
租房
住
宿
理
由
本人因XX原因申请租房（在家）住宿
签名：李一×年×月×日
学
院意见Fra bibliotek同意分管领导签名：学工科科长签名：×年×月×日
注:此表学工处、学工科各存一份。
辅
导
员
意
见
×年×月×日，我与张三父亲或母亲取得联系，他（她）同意张三同学租房（在家）住宿，租房（在家）住宿期间的一切安全问题问题由自己负责，与学校无关。我同意他（她）租房（在家）住宿，做到经常性与其谈心，要求其每周定期向我汇报自身情况，加强与同学联系，保持通讯工具24小时畅通。
签名：张三×年×月×日
家
长
意
见
我同意小孩（XXX）租房（在家）住宿，租房（在家）住宿期间的人身安全、财产安全、交通安全我们自己负责，与学校无关。
签名：李四×年×月×日
房东意见
贵校XX学院XX班级张三同学租住了我家的房子，租期为XX年XX月XX日-XX年XX月XX日（半年），情况属实。我已跟他（她）父（母）亲取得联系，他（她）父（母）亲同意张三租住。我确保所提供的房子安全、可靠、舒适、清洁。
学生租房住宿登记表
姓名
张三
学院
××学院
班级
X级X专业X班
寝室
9-404
家长姓名
李四
家庭地址
×省×市×区×路×号X小区X栋X单元X门牌
家长
电话
NO.
本人
电话
NO.
房东
姓名
王老五
房东
电话
NO.
租房详细地址
X小区X栋X单元X门牌
起止
时间
2014.××-2015.1.9
申
请
租房
住
宿
理
由
本人因XX原因申请租房（在家）住宿
签名：李一×年×月×日
学
院意见Fra bibliotek同意分管领导签名：学工科科长签名：×年×月×日
注:此表学工处、学工科各存一份。
学生校外住宿申请登记(备案)表
父（母）亲签字：年 月 日
辅导员意见
负责人签字：
年 月 日
学管科意见
负责人签字：
年月日
学生处意见
负
负责人签字：（处室公章）
年月日
外宿证明材料粘贴处
户口本复印件（本人当页）
说明：本申请表一式三份，由学生本人、所在学院和学校主管部门各执一份存档备案。
学生校外住宿申请登记(备案)表
填表时间：年月日
姓名
性别
学号
贴
照
片
学院
专业
班级
入学时间
学制
联系电话
户口所在地
家庭详细
住址
外出住宿原因、详细住宿地点（村庄、街道、门牌号、房东姓名及联系方式）、本人联系方式、住宿基本情况说明及个人安全保证承诺：
申请人签字： 年 月 日
家长意见、家长联系方式及安全保证承诺：
辅导员意见
负责人签字：
年 月 日
学管科意见
负责人签字：
年月日
学生处意见
负
负责人签字：（处室公章）
年月日
外宿证明材料粘贴处
户口本复印件（本人当页）
说明：本申请表一式三份，由学生本人、所在学院和学校主管部门各执一份存档备案。
学生校外住宿申请登记(备案)表
填表时间：年月日
姓名
性别
学号
贴
照
片
学院
专业
班级
入学时间
学制
联系电话
户口所在地
家庭详细
住址
外出住宿原因、详细住宿地点（村庄、街道、门牌号、房东姓名及联系方式）、本人联系方式、住宿基本情况说明及个人安全保证承诺：
申请人签字： 年 月 日
家长意见、家长联系方式及安全保证承诺：
大学生外宿登记表
宿管中心审核：
年月日
（本承诺书一式三份，一份学生留存、一份系、一份宿管中心留存）
学生外宿登记表
姓名
性别
学号
相片粘贴处
系别
专业班级
原宿舍
本人联系方式
外宿详细地址
申请理由：
申请人承诺：
1、遵守国家法律。法规和社会公德，自觉维护大学生良好形象；
2、增强自我防范意识和自我保护意识、防火、防盗、防骗、防煤气中毒；
3、如实提供ห้องสมุดไป่ตู้宿地址、联系方式，如有变更，及时与辅导员（班主任）沟通；
4、本人自愿外宿，由此而产生的问题本人承担责任；
5、以上填写属实，如有虚假，愿承担一切责任。
申请人签名：年月日
家长承诺：
1、我的孩子不适合集体住宿；
2、督促学生遵守学校的规定，按时参加学习，不迟到、不早退、不旷课，积极参加学校活动；
3、家长同意孩子外宿，外宿产生的责任由学生和家长承担责任。
家长联系方式：
家长签名：年月日
辅导员意见：
年月日
系意见：
年月日
年月日
（本承诺书一式三份，一份学生留存、一份系、一份宿管中心留存）
学生外宿登记表
姓名
性别
学号
相片粘贴处
系别
专业班级
原宿舍
本人联系方式
外宿详细地址
申请理由：
申请人承诺：
1、遵守国家法律。法规和社会公德，自觉维护大学生良好形象；
2、增强自我防范意识和自我保护意识、防火、防盗、防骗、防煤气中毒；
3、如实提供ห้องสมุดไป่ตู้宿地址、联系方式，如有变更，及时与辅导员（班主任）沟通；
4、本人自愿外宿，由此而产生的问题本人承担责任；
5、以上填写属实，如有虚假，愿承担一切责任。
申请人签名：年月日
家长承诺：
1、我的孩子不适合集体住宿；
2、督促学生遵守学校的规定，按时参加学习，不迟到、不早退、不旷课，积极参加学校活动；
3、家长同意孩子外宿，外宿产生的责任由学生和家长承担责任。
家长联系方式：
家长签名：年月日
辅导员意见：
年月日
系意见：
年月日