门诊病历本 封面封底和记录单模板 A4纸张快速打印电子版
《常用门诊病历》word版参考模板
常用门诊病历书写范例咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
抚顺通用门诊病历印刷格式标准
附件1抚顺市通用门诊病历印刷格式标准抚顺市通用门诊病历的印刷应严格执行本标准，各印刷单位不得擅自更改内容和格式。
印刷格式具体说明如下：一、规格及尺寸全本病历以白色为基础色调。
尺寸为21（长）×14.85（宽）厘米。
依次为封面、封二（病历须知）、门诊初次就诊记录及续页、病历续页（共20页）、报告单粘帖页（共3页）、封三和封底。
封面、封底采用157克铜版纸，内芯采用60克双面胶纸。
二、封面“抚顺市通用门诊病历”为方正小标宋体一号黑色字，居中，距上页边距4.5厘米；卫生标志为红底白色十字，3.5*3.5厘米，居中，距上页边距8.1厘米；医疗保险选项框中文字为华文楷体五号黑色字；其他文字均为华文楷体四号黑色字。
三、封二“病历须知”为华文楷体二号黑色字，居中，距上页边距1.4厘米；其他文字为华文楷体小三号黑色字。
四、病历内容（一）门诊初次就诊记录及续页1、“门诊初次就诊记录”为华文楷体小二号黑色字，居中，距上页边距1.6厘米；其他文字为华文楷体小四号黑色字。
2、“门诊初次就诊记录续页”为华文楷体小二号黑色字，居中，距上页边距1.6厘米；其他文字为华文楷体小四号黑色字。
（二）病历续页“病历续页”为华文楷体小二号黑色字，居中，距上页边距1.6厘米；其他文字为华文楷体小四号黑色字。
共20页。
（三）报告单粘贴页“报告单粘贴页”为华文楷体小二号黑色字，居中，距上页边距1.6厘米。
共3页。
五、封三及封底（一）封三可印刷本医院和特色科室简介，根据实际情况自行设计版面。
（二）封底除右下角为本通用病历印刷的医疗机构名称外，不显示其他内容，名称为华文楷体小四号黑色字。
六、注意事项严禁在印制通用病历中加入任何商业广告。
门诊电子病历模板
局部淋巴结肿大，疼痛和压痛，畏寒、发热、头痛。形成 脓肿。
头痛发热、四肢酸痛、食欲不振、咽部干燥、灼热感或异 物感，咽部疼痛、吞咽不便。同时伴有鼻塞流涕、声嘶 等症状。 咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷咳痰哮喘症状 与哮喘相关的 症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。发作性伴 有哮鸣音的呼气性呼吸困难。被迫采取坐位或呈端坐呼吸 ，干咳或咯大量白色泡沫痰，出现紫绀等。
眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、出汗等症状同时出现。
月经停止，乳房有刺痛、膨胀和搔痒感，常有恶心、呕吐 的 感觉，皮肤颜色有变化，阴道黏膜变色，容易疲倦，频尿 。
兴奋期：表现为颜面潮红或苍白，眼结膜充血，欣快和兴 奋，谈话滔滔不绝，行为失控、易怒、易喜、易悲、易感 情用事，常有恶心、呕吐。共济失调期：动作笨拙，步态 不稳，语言不清。昏睡期：面色苍白，皮肤湿冷，口唇青 紫，呼吸减慢有鼾音 ，体温下降 ，由躁动进入昏睡或昏 迷 ，大小便失禁，甚至呼吸循环中枢抑制而死亡。
有的病人结膜上出现小出血点或出血斑分泌物呈粘液脓性有时在睑结膜表面形成一层灰白色假膜角膜边缘可有灰白色浸润点严重的可伴有头痛发热疲劳耳前淋巴结肿大等全身症状早期会感到双眼发烫畏光自觉眼睛磨痛像有沙子般的紧接着眼皮红肿流泪早晨起床时眼皮常有分泌物粘住不一睁开有的结膜炎上出现小血点严重伴有头痛发热疲劳等症状双眼睑无肿胀充血结膜结状充血结膜囊内未见异常分泌物角膜下方可见点状上皮浸润前方清深浅正常
病儿每天的大便次数超过三次，大便呈稀水样、粘液样或 脓血样。有时还伴 有发热、恶心、呕吐等症状。由于频繁 腹泻和呕吐，病儿体内失去大量水分和电 解质，因而可发 生脱水。脱水时常表现为尿少、眼窝凹陷、哭无泪，皮肤 干燥和 体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。
天前受凉后出现恶心，呕吐 次，为胃内容物，发热 度， 随后出现腹痛，腹泻？样便，？泡沫，每天 次。
抚顺市医疗机构通用门诊病历(样式)
封面
附件2
（印刷医疗机构名称）
抚顺市通用门诊病历
联系电话：
（本病历全市通用，患方保存，复诊携带）
病历须知
尊敬的市民：
为使您顺利安全就诊，请认真阅读本须知：
1、本病历为抚顺市通用门诊病历，可以在全市各级医疗机构使用。
2、因病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据，请您以实名（身份证姓名）就诊。
3、病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用。
4、请按时间顺序粘贴各项检查报告（结果）
单
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6
内容连续性。
7
抚顺市卫生和计划生育委员会（可设计、制作医院及特色科室简介、公益广告等，
严禁印制商业广告！）
报告单粘贴页门诊初次就诊记录
姓名：首诊医疗机构：
首诊科别：
首诊时间：年月日时
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史、月经史：
家族史：
体检：
门诊初次就诊记录续页辅助检查：
初步诊断：
治疗、处理：
医师签名（盖章）：
病历续页就诊时间：医疗机构：
病历续页就诊时间：医疗机构：
病历续页就诊时间：医疗机构：
病历续页就诊时间：医疗机构：
病历续页就诊时间：医疗机构：。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰,无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:85次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼。
❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞,流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清,无啰音。
，心率：85次/分,心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎"史，无药物过敏史.体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽:咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好.❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率:85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部，双肺,呼吸音清。
❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。
体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清,咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿)主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒。
门诊病历示范(使用的模板)
体格检查：体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院
科别：内科
就诊时间：2016年5月25日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
今日患者无脉搏77/min，呼吸19/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
医疗机构：宏村卫生院
科别：内科
就诊时间：2016年5月22日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
现病史：2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。
科别：内科
就诊时间：2016年5月24日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
体格检查：体温36.6℃，脉搏78/min，呼吸19/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
辅助检查结果：血常规：WBC 4.2×109／L L1.5×109／L M 0.4×109／L HB 122g／L
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
门诊病历模版【范本模板】
慢性哮喘性支气管炎喘息，胸闷,咳嗽患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽,偶有呼吸困难、胸闷，痰不多.在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。
自诉时可闻及“喘鸣”声。
近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚.无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解,今为进一步治疗而就诊。
患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药(具体不详）可缓解。
否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好.神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。
心律齐，无杂音.腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。
辅助检查：血常规：WBC: ×10～9/L，RBC: ×10~12L,HGB：g/L,PLT ×10～9/L, Gran℅：℅。
CRP: ㎎/L支气管激发试验等：外院/待完善慢性支气管炎急性发作咳嗽，咳痰喘息患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。
每年发作时间均持续超过3个月。
3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出,无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。
无流涕、打喷嚏。
食欲睡眠欠佳,两便无异常。
患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。
否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。
无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史，无蚊虫叮咬史.未发现药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约支烟）.否认冶游史。
客观描述神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。
心律齐，无杂音。