2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015年更新版)
糖尿病肾脏病指南及专家共识解读
糖尿病肾脏病指南及专家共识解读糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最主要的微血管并发症之一，已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。
随着对 DKD 认识的不断深入，相关的指南和专家共识也在不断更新和完善。
本文将对糖尿病肾脏病的指南及专家共识进行解读，旨在帮助大家更好地了解这一疾病的诊治要点。
一、糖尿病肾脏病的定义与诊断糖尿病肾脏病是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白排泄增加和（或）肾小球滤过率下降，并伴有肾脏结构和功能的异常。
诊断 DKD 通常需要综合考虑患者的糖尿病病史、尿蛋白水平、肾功能以及肾脏影像学检查等。
目前，临床上常用的诊断指标包括尿白蛋白肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。
UACR 升高（≥30mg/g）是诊断 DKD 的重要依据之一，但需要在 3-6 个月内重复检测，以排除其他可能导致尿蛋白增加的原因。
同时，eGFR 持续低于 60ml/min/173m²也提示可能存在 DKD。
此外，肾脏病理检查对于明确 DKD 的诊断和分型具有重要意义，但由于其为有创性检查，通常在临床诊断不明确或需要进一步评估病情时进行。
二、糖尿病肾脏病的危险因素糖尿病患者发生肾脏病的危险因素众多，主要包括血糖控制不佳、高血压、高血脂、肥胖、吸烟、遗传因素以及糖尿病病程等。
其中，长期高血糖是导致 DKD 发生和发展的关键因素。
血糖波动过大也会加重肾脏损伤。
高血压不仅是 DKD 的常见并发症，也是促进 DKD 进展的重要危险因素。
严格控制血压可以显著延缓 DKD 的进展。
高血脂会导致肾脏内脂质沉积，引起肾小球硬化和肾小管间质损伤。
肥胖可通过多种机制影响肾脏功能，如增加肾脏的代谢负担、引发胰岛素抵抗等。
吸烟会损伤血管内皮细胞，导致肾脏血液循环障碍，增加 DKD 的发病风险。
遗传因素在 DKD 的发生中也起着一定作用，某些基因变异可能使个体更容易患上 DKD。
三、糖尿病肾脏病的筛查早期筛查对于 DKD 的诊断和治疗至关重要。
药理学病例分析(全)
目的：运用已学的药理学知识和查找资料，对案例中疾病特点及治疗用药进行分析。
加深对降血糖药物的理解和合理选用。
病例分析-1患者，男，18岁。
患者于7年前出现口渴、多饮，每日饮水4500 ml，尿频，量多，基本与日饮用水量相当，多食易饥，每餐进食约400g。
在当地医院检查空腹血糖12.9mmol/L，尿酮体（+++），给予胰岛素治疗。
一周前因情绪变化上述症状加重，实验室检查：空腹血糖18.79mmol/L，甘油三脂2.76mmol/L。
经胰岛素治疗，症状缓解。
问题：1. 正常成人每日摄水量应是多少？该患者多饮、多尿、多食易饥的原因是什么？（1）成人每天要喝1500毫升-2000毫升水（2）患者体内胰岛素不足，体内不能利用糖，患者常多食易饥；血糖增高，葡萄糖不能被利用，尿液渗透压增大携带大量水分从肾脏排出形成多尿，多尿失水而出现口渴、多饮。
2. I型糖尿病的好发年龄、临床表现有哪些？易发生哪些并发症？（1）1型糖尿病多在20岁前。
（2）临床表现：1）发病初期：暴发性1型糖尿病：起病最急，会突然出现“三多一少（多饮、多食、多尿、体重减轻）”的典型症状，以及类似急性胰腺炎的表现，比如剧烈腹痛、恶心、呕吐等。
儿童及青少年患者、成人急性起病者：常在感染等诱因下出现酮症酸中毒的症状，如头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味等，甚至直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等症状。
“蜜月”缓解：部分患者在经胰岛素治疗后β细胞功能明显改善，可减少胰岛素用量甚至停药，但蜜月期常不超过1年，之后胰岛素需要量又逐渐增加。
2）中后期：病程10~15年以上的患者若不经合理治疗，会出现各种慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、冠心病、脑血管病等。
（3）并发症：桥本甲状腺炎等自身免疫病。
3. 空腹血糖和甘油三酯正常值范围是多少？该患者空腹血糖和血脂升高发病机制是什么？答：（1）血糖正常值是指人空腹的时候血糖值在3.9~6.1毫摩尔/升，甘油三酯的正常值在0.45-1.7mmol/L。
老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识(最全版)
老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识（最全版）第6次全国人口普查显示，我国60岁以上老年人已占总人口的13.26%。
增龄是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）发病的主要危险因素之一[1]，CKD的发病率随增龄逐渐增加。
据统计，北京地区60～69岁、70～79岁和80岁以上老年人群CKD的患病率分别为20.8%、30.5%和37.8%[2,3]，均明显高于国内成年人CKD的患病率[4]。
老年CKD 患者常合并多种慢性疾病和老年综合征，CKD的临床表现易被掩盖，肾功能也难以正确评估。
此外，老年CKD患者常伴有认知功能和日常生活能力受损[3,5,6]，严重影响了老年CKD患者的健康状态，给患者、家庭和社会均带来沉重的负担。
因此，重视老年CKD的综合评估、临床诊治和管理，对于已经步入老龄化社会的我国意义重大。
针对老年人的特殊性，中华医学会老年医学分会肾病学组及国家老年疾病临床医学研究中心（中国人民解放军总医院）组织相关专家通过对近十年PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库等有关老年CKD文献的筛选，结合学组各专家的临床经验，经过近两年反复的讨论和修改，并邀请了多学科的知名专家对本共识进行评审，最终对老年CKD患者诊治的部分重要内容提出本专家共识，供老年科和肾脏病科的临床医师参考。
一、老年人肾功能的评估（一）推荐使用CKD流行病学联合研究（CKD-EPI）公式或基于血清肌酐（Scr）和胱抑素C的联合公式估算老年人的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR），不推荐单独使用血清肌酐值评价老年人肾功能：Scr的测定易受肾外因素（如年龄、性别、种族、饮食、体型大小等）的影响，老年人易合并食欲减退、肌肉萎缩、蛋白质代谢率降低等，即使Scr值尚在正常范围，肾功能可能已经明显减退，故不能单独根据Scr水平来评价老年人的肾功能[7,8]。
推荐应用基于Scr水平的CKD-EPI公式[9]估算老年人的GFR（eGFR）。
中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识(完整版)
中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识注：T2DM：2型糖尿病；CKD：慢性肾脏病；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；HbA1c：糖化血红蛋白；HF：心力衰竭；GLP-1RA：胰高糖素样肽1受体激动剂；SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；eGFR：估算的肾小球滤过率。
本共识参考美国心脏病学学院与美国心脏学会（AHA）联合制订的心血管疾病一级预防指南[2]的推荐级别和证据水平分类。
COR为推荐级别（强度），其中Ⅰ为推荐，Ⅱa为应当考虑，Ⅱb为可以考虑，Ⅲ为不推荐。
LOE为证据水平（质量），其中A为高质量证据，B为中等质量证据，C为有限数据或专家意见。
COR与LOE是独立确定的，故两者间可以不完全匹配，譬如，某项建议的证据为LOE C，并不必然代表其为弱推荐。
因此，本共识中提到的许多重要临床问题虽然缺乏随机对照临床试验（RCT）证据，但可能存在非常明确的临床推荐意见一、T2DM合并心肾疾病的流行病学糖尿病患者易发生心血管疾病（CVD），CVD的最主要原因是动脉粥样硬化，由其所致者称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠状动脉疾病、缺血性卒中及外周动脉疾病。
Framingham队列研究显示，糖尿病人群发生CVD的风险约为非糖尿病人群的2.5倍。
Einarson等系统分析了57篇文献中的4 549 481例T2DM患者（平均年龄63.6岁，平均糖尿病病程10.4年），合并CVD的患者占32.2%。
Lautsch等对英国临床实践研究数据库（UK Clinical Practice Research Datalink）中的148 803例T2DM患者（平均年龄65岁）进行分析显示，35.4%的患者已有CVD。
我国的3B研究显示，在门诊T2DM患者（平均年龄62.6岁）中，14.6%合并CVD（不包括脑血管疾病和外周血管疾病），10.1%合并脑血管疾病。
中国Kadoorie 生物样本库协作组（China Kadoorie Biobank Collaborative Group）的资料显示，糖尿病人群心血管死亡风险为非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中国糖尿病人群总死因的43.2%。
2型糖尿病CKD患者口服降糖药的选择
GLP-1受体激动剂——利拉鲁肽
› 没有特定的器官被确定为主要的消除途径 › 对胰岛素和胰高血糖分泌的调节均呈葡萄糖浓度依赖性 › 2-3期，无需调整剂量 › 4-5期，证据有限，禁用。
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what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81
GLP-1受体激动剂——艾塞那肽
› 艾塞那肽经肾小球滤过 › 2期不需要调整剂量 › 如果患者的GRF在30-50ml / min范围内，则需要进行剂量调
整 › 4-5期，禁用。
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what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81
DPP-4抑制剂类
› 沙格列汀
– 通过肾和肝排泄 – 中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为 2.5 mg，qd – 在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限,使用应谨慎 – 本品不推荐用于需要进行血液透析的终末期肾病患者
› 利格列汀——经肝代谢，全期无需调整剂量。
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what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81
› 糖尿病肾病患者的糖化血红蛋白控制不能太极端，如 HbA1c<6.5%或者and >11%，都会增加死亡风险的【2】
› 中外共识意见均认为透析患者的控制目标HbA1c7.0%~9.0%。
Updates on the Management of Diabetes in Dialysis Patients. Semin Dial. 2014 .March ; 27(2): 135–145
内科常见指南、共识
1、心血管中国心力衰竭诊断和治疗指南２014(ACＣ/ＡHA/HFSＡ指南:心力衰竭的管理2０17）慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识2014右心衰竭诊断和治疗中国专家共识201２慢性心衰合并室性心律失常诊治及心脏性猝死预防中国专家共识２010慢性心力衰竭伴室上性心动过速的中国专家共识２０10心力衰竭合理用药指南20１６中国高血压防治指南２０１0 (ACC/ＡHＡ高血压指南2０17取代JNＣ8美国成人高血压管理指南2014）中国急诊高血压管理专家共识2010老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2017高龄老年人血压管理中国专家共识2０１5肥胖相关性高血压管理的中国专家共识20１6妊娠期高血压疾病诊治指南２015难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013H型高血压诊断与治疗专家共识２0１6中国糖尿病患者血压管理的专家共识2０1２高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识２012高血压患者胆固醇管理临床指导建议2010亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识2016阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识２013高血压合理用药指南(第2版)2017β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议2０13β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识2016钙拮抗剂/血管紧张素转换酶抑制剂单片复方制剂在高血压治疗中的应用中国专家建议2016(单片复方制剂降压治疗中国专家共识２０12；新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识2012）长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂临床应用多学科专家建议书2０１４非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议201５中国血压测量指南２011家庭血压监测中国专家共识2０12清晨血压临床管理的中国专家指导建议2０14动态血压监测临床应用中国专家共识２015降压治疗保护血管功能中国专家共识2０13中国高血压患者教育指南２01３限盐管理控制高血压中国专家指导意见2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南２015（ACC/AHA指南）非SＴ段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南２０16中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南２015冠心病合理用药指南2016急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南2016急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识2014急性冠脉综合征后血脂管理共识2０1６急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识2017冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识2015稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识20０９稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识201６稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识２016稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识2０1７中国成人血脂异常防治指南2０１6（ACC/AＨA胆固醇指南)血脂相关性心血管剩余风险控制的中国专家共识２012血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识2015甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识２011高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识２０１7选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识2015ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识2015阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议20１５无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识20１3中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识201５心血管病一级预防中国专家共识2０１0(多重心血管病危险因素综合防治建议2006）糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南２015下肢动脉硬化闭塞症诊治指南2015心血管疾病患者血糖代谢异常的筛查中国专家共识2012心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识2０14心血管疾病营养处方专家共识20147５岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国家共识2017心律失常紧急处理中国专家共识2013心房颤动:目前的认识和治疗建议2015老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议2016华法林抗凝治疗中国专家共识2013在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识2０13注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识２０17西尼地平临床应用中国专家共识2012苯磺酸左旋氨氯地平临床应用中国专家共识2０102、神经、精神中国急性缺血性脑卒中诊治指南２014（AHＡ/ＡSA卒中指南)中国脑出血诊治指南201４脑出血后脑水肿管理专家共识2017急性缺血性卒中血管内治疗中国指南201５急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识2０17中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2０1５中国脑血管病一级预防指南２015(2０1４年美国心脏协会／美国卒中协会卒中一级预防指南解读)中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20１4卒中筛查与防治技术规范2014脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范２01４中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识20１7老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议２0１3脑卒中患者膳食指导２０1７中国脑卒中血糖管理指导规范2015中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范２015缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识201５缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016中国心房颤动患者卒中防治指导规范2015中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范20１6自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识2017颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识2014中国脑血管疾病分类２01５中国特发性面神经麻痹诊治指南２0１6临床诊疗指南-癫痫病分册２01５额颞叶变性专家共识2０14中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变诊治指南2０１7中国重症肌无力诊断和治疗指南2０15多系统萎缩诊断标准中国专家共识201７中国自身免疫性脑炎诊治专家共识201７烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识201７眩晕诊治多学科专家共识2017良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20１7梅尼埃病诊断和治疗指南2０1７神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识20１5腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识2０17中国成人失眠诊断与治疗指南2０１2中国快速眼球运动睡眠期行为障碍诊断与治疗专家共识2017心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识2017精神分裂症防治指南（第二版)301５3、内分泌、代谢中国２型糖尿病防治指南20１3（ADA糖尿病医学诊疗标准20１7）中国１型糖尿病诊治指南２012中国成人2型糖尿病预防的专家共识2０1４妊娠合并糖尿病诊治指南(2014）中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识201５糖尿病肾病防治专家共识2014糖尿病微循环障碍临床用药专家共识2016我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(２014年)中国糖尿病血酮监测专家共识2014中国糖尿病足诊治指南20１7中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2０１3中国住院患者血糖管理专家共识2017中国成人２型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识2011中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识20１6中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识２016成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议20172型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识2０1５2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识２017中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南２016中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识２0112型糖尿病早期大血管病变无创性检查的专家共识201４2型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查与规范管理２０１３中国糖尿病运动治疗指南2０12成人２型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识20１3新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识2013中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识2０12中国血糖监测临床应用指南2015中国糖尿病医学营养治疗指南201３中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南2０1４二甲双胍临床应用专家共识2０14预混胰岛素临床应用共识２013格列喹酮临床应用中国专家共识201７基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识2014DPP-４抑制剂超药物说明书用法专家共识2０１３中国胰岛素泵治疗指南20１4中国糖尿病药物注射技术指南2016成人甲状腺功能减退症诊治指南2017中国痛风诊疗指南２０１6中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识2０17高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识20１3高尿酸血症与痛风患者膳食指导2017４、肾脏、泌尿成人原发性肾病综合征治疗专家共识２010（KＤIＧＯ临床实践指南2012)中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识2014成人原发性肾病综合征治疗专家共识2０10挤压综合征诊治方案的专家共识201２慢性肾脏病筛查诊断及防治指南2017中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识2０１7中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南2017α／β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南201３长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识200６中国肾性高血压管理指南2016中国泌尿外科疾病诊断治疗指南201４（肿瘤、结石等）尿路感染诊断与治疗中国专家共识２０1５老年人良性前列腺增生症/下尿路症状药物治疗共识20１５中国前列腺癌药物去势治疗专家共识2０1６卒中后神经源性膀胱诊治专家共识2016上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见20１75、呼吸、重症/急诊支气管哮喘防治指南201６（GINＡ全球哮喘处理和预防策略)慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013(GＯLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议）糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011慢性阻塞性肺疾病病情严重程度评估系统在中国应用的专家共识2013慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD）诊治中国专家共识2017祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识2０15慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识20１５雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2０16（雾化治疗专家共识20１4；机械通气时雾化吸入专家共识2０１４；成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识2０12）中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2０16中国急诊重症肺炎临床实践专家共识2０1６普通感冒规范诊治的专家共识201２咳嗽的诊断和治疗指南2０15抗菌药物临床应用指导原则2015变应性鼻炎诊断和治疗指南2015上－下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识2０17阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南2０１1成人支气管扩张症诊治专家共识2０12急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识2０１5慢性气道疾病患者戒烟治疗专家共识２012中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南2014中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识２012铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识２０14广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制:中国专家共识中国心肺复苏专家共识2016急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识２０１66、消化中国急性胃黏膜病变急诊专家共识2015应激性溃疡防治专家建议2015消化性溃疡诊断与治疗规范20１６中国慢性胃炎共识意见2012第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告2０1７(美国胃肠病协会ACG指南)中国胃食管反流病专家共识意见2０１４（中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识20１７）老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识201５消化道恶性肿瘤合理用药指南2０17急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2０15肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识２015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识201５中国慢性便秘诊治指南2013(罗马Ⅳ－功能性胃肠病诊断标准２０１6)老年人功能性消化不良诊治专家共识2０15炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见2017急性胰腺炎诊治指南2０14中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见201４慢性乙型肝炎防治指南2015慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识2０15恩替卡韦临床应用专家共识2015原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识２０15肝内胆汁淤积症诊治专家共识2０1５肝衰竭诊治指南2０12自身免疫性肝炎诊断和治疗共识20１5肝脏炎症及其防治专家共识2０１4药物性肝损伤诊治指南２01５血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识2016胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识２017围手术期患者低体温防治专家共识20177、风湿强直性脊柱炎诊断及治疗指南2０10风湿免疫疾病超药品说明书用药专家共识２016类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识20１2类风湿关节炎患者的慢病管理专家共识2014干燥综合征诊断及治疗指南2０１0系统性红斑狼疮诊断及治疗指南２０1０糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识201４中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议2015中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识20158、血液、肿瘤再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识2017成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识20１６中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南2016嗜酸粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识2017原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识２016真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识20１６阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识2013弥散性血管内凝血诊断中国专家共识2017易栓症诊断中国专家共识２0１2血友病诊断与治疗中国专家共识２017出血性疾病治疗应用血液制剂的专家共识2０17(创伤紧急救治通用型红细胞输注专家共识２0１7;自身免疫性溶血性贫血患者输血前试验及临床输血专家共识2017；紧急抢救时ABO 血型不相同血小板输注专家共识2０17)成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南2017中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南20１6中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南20１5复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南20１７长春碱类药物治疗恶性淋巴瘤中国专家共识2０17中国Ｂ细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识2014套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识2016淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识201６流式细胞学在非霍奇金淋巴瘤诊断中的应用专家共识２0１7中国多发性骨髓瘤诊治指南20１7噬血细胞性淋巴组织细胞增生症诊疗建议２012中国黑色素瘤诊治指南201５中国原发性肺癌诊疗规范２015中国肺癌脑转移诊治专家共识２０１７中国肺部结节分类、诊断与治疗指南201６中国肿瘤热疗临床应用指南2017中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南2012甲状腺结节超声诊断规范20179、皮肤性病、眼耳鼻喉中国银屑病治疗专家共识2014(阿维A治疗银屑病专家共识2017;寻常性银屑病的常用外用药物治疗共识201２)白癜风诊疗共识２014(白癜风外科治疗共识2012)中国特应性皮炎诊疗指南２01４中国荨麻疹诊疗指南２0１4中国痤疮治疗指南2０１4中国玫瑰痤疮诊疗专家共识2０１6中国甲真菌病诊疗指南2015(手癣和足癣的诊疗指南2012;体股癣诊疗指南２０0８；头癣诊疗指南２00８）中国雄激素性秃发诊疗指南２０14中国带状疱疹治疗指南２013多汗症及腋臭的肉毒素注射治疗专家共识2０17中国黄褐斑治疗专家共识2015寻常型天疱疮诊断和治疗的专家建议2016大疱性类天疱疮诊断和治疗的专家建议2016皮肤型红斑狼疮诊疗指南2012抗组胺药在皮肤科应用专家共识2０1７色素障碍性和感染性皮肤病的伍德灯诊断专家共识2017光斑贴试验临床应用专家共识2０15红斑鳞屑性皮肤病皮肤镜诊断专家共识2０16皮肤防晒专家共识２017中国敏感性皮肤诊治专家共识２0１7中国皮肤清洁指南2016护肤品皮肤科应用指南20１5血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南(2016版)梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南2014生殖器疱疹临床诊疗指南2０09尖锐湿疣诊疗指南20１4艾滋病诊疗指南2015我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识2014我国原发性开角型青光眼眼颅压力梯度专家共识和建议2017上睑下垂诊治专家共识2０17突发性聋诊断和治疗指南2015耳鸣专家共识及解读20１2慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南20１２１0、妇产盆腔炎症性疾病诊治规范201４异常子宫出血诊断与治疗指南2014青春期多囊卵巢综合征诊治共识2016乳腺纤维腺瘤诊治专家共识2016（乳腺增生症诊治专家共识20１６)非哺乳期乳腺炎诊治专家共识２０16女性高催乳素血症诊治共识２0１6子宫内膜异位症的诊治指南２015绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南2０1２(黄体支持与孕激素补充共识2０15）复方口服避孕药临床应用中国专家共识2015阴道微生态评价的临床应用专家共识2016复发性流产诊治的专家共识2０16高龄女性不孕诊治指南２017早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识20１7（早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识20１6）宫腔粘连临床诊疗中国专家共识20１6孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识辅助生殖促排卵药物治疗专家共识20１5围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南(201７)妊娠期TORCＨ筛查指南2013妊娠期巨细胞病毒感染筛查与处理专家共识20１7妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识20１5--妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南2015妊娠人群早期甲状腺功能筛查获荐２０１２妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南2012－妊娠期高血压疾病诊治指南２015妊娠合并糖尿病诊治指南2０14妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识2015妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南2014乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识２01４产后出血预防与处理指南2014早产的临床诊断与治疗指南２014剖宫产手术的专家共识201４分娩镇痛专家共识2016双胎妊娠临床处理指南2015胎膜早破的诊断与处理指南２０１5女性压力性尿失禁诊断和治疗指南2017产后抑郁障碍防治指南的专家共识２0１4哺乳期妇女膳食指南2016(备孕妇女膳食指南2０１6;孕期妇女膳食指南2016)--。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。
近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。
因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。
在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。
不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。
肾功能不全降糖药物
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识
➢ 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，二甲双胍可降低 肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险。 ➢ 直接以原形经肾脏排泄，CKD患者易发生二甲双胍与 乳酸在体内蓄积，增加乳酸性酸中毒风险。
➢ 二 甲 双 胍 用 于 CKD 3a 期 患 者 时 减 量 ， 当 GFR<45ml/(min·1.73m2)停用。
二甲双胍的作用特点 及其在T2DM合并CKD的使用推荐
3 T2DM合并CKD的口服降糖药选择
（二）磺脲类： ➢ 为胰岛素促泌剂，主要作用为刺激胰岛β细胞释放胰岛 素。
➢ 可降低HbA1c 1%～2%，是目前国内外指南中推荐的 控制T2DM患者高血糖的主要用药。 ➢ 第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁 脲)主要依赖肾脏排泄，CKD患者低血糖风险增加，因此 禁用于该类患者，目前已基本被淘汰。
内容
1
T2DM合并CKD的流行病学
2 T2DM合并CKD的诊断与分期 3 T2DM合并CKD的口服降糖药选择 4 小结
1 T2DM合并CKD的流行病学
➢ 我国糖尿病患病率逐年升高，目前约9240万，其中T2DM 占90％以上。 ➢ 糖尿病与CKD关系密切。糖尿病患者CKD发生风险较非糖 尿病者增加2.6倍。 ➢ 近期全国CKD流行病学调查显示，我国成年人中CKD患病 率为10.8%，据此估算18岁以上人群CKD患者人数约1.195亿。 ➢ 在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因，而且在 发展中国家，糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因。
能否
用于
禁忌症
透析
否 过敏、1 型糖尿病、
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识(2022版)》解读PPT课件
风险预测模型构建与应用
模型构建
基于大数据和人工智能技术，构建2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药风险预测模型，纳入患者临床数据、 实验室检查结果、用药记录等多维度信息。
模型应用
利用风险预测模型，对患者未来一段时间内可能出现的不良事件进行预测，为临床医生提供决策支持，实现个体 化治疗方案的制定和调整。同时，通过对大量患者数据的分析，可发现潜在的安全隐患和治疗策略的优化空间， 为政策制定和临床实践提供科学依据。
多重用药普遍
在2型糖尿病合并慢性肾脏病患 者中，多重用药现象非常普遍 ，涉及多种降糖、降压、降脂 等药物。
药物相互作用
不同药物之间存在相互作用的 可能，可能导致药效增强或减 弱，甚至产生新的不良反应。
患者依从性差
多重用药方案复杂，患者容易 出现漏服、错服等情况，影响 治疗效果。
缺乏统一规范
目前针对这类患者的多重用药 管理尚缺乏统一规范，临床医 生用药行为存在较大的差异性
不同风险等级患者特征分析
低风险患者
病情稳定，用药方案简单，无严重并发症或合并症，遵医嘱用药 ，自我管理能力较强。
中风险患者
病情相对复杂，用药方案涉及多种药物，存在一定并发症或合并症 ，需加强用药指导和监测。
高风险患者
病情严重，用药方案复杂，存在多种并发症或合并症，需密切关注 用药安全，及时调整治疗方案。
互为危险因素
慢性肾脏病是2型糖尿病的常见并发 症之一，同时2型糖尿病也是慢性肾 脏病的重要危险因素。
共同的病理生理基础
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相互影响
慢性肾脏病可加重2型糖尿病患者的 代谢紊乱和心血管并发症风险，而2 型糖尿病也可加速慢性肾脏病的进展 。
两者都与胰岛素抵抗、炎症反应、氧 化应激等病理生理过程密切相关。
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GFR逸45:可以使用;GFR<45:证据有限,谨慎使用 无需剂量调整
GFR逸30:可以使用;GFR<30:禁用 GFR逸30:可以使用;GFR<30:慎用 GFR<30:禁用;肌酐>2. 0 mg / dl:慎用
GFR逸50:可以使用;GFR 30 ~ 49:50 mg / d;GFR<30:25 mg / d GFR逸50:可以使用;GFR 30 ~ 49:2. 5 mg / d;GFR<30:禁用 GFR逸50:可以使用;GFR<50:50 mg / d 可以使用 GFR逸60:可以使用;GFR 30 ~ 60:12. 5 mg / d;GFR<30:6. 25 mg / d
3. 口服降糖药的选择: 口服降糖药是临床最常用 的降糖手段,对于 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的 血糖控制不可或缺[20] 。 然而,口服降糖药种类繁多, 各类药物的药代动力学差异显著,加之慢性肾脏病患 者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力下 降,这使得对口服降糖药物使用不当将不同程度地增 加低血糖以及其它不良事件的风险。 因此临床工作 中,必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学 特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,确保有效 降糖的同时不增加低血糖风险。 一般而言,当 GFR 低 于 60 ml·min-1 ·(1. 73 m2 ) -1 时大多数口服降糖药物 需酌情减量或停药。 常用口服降糖药的药代动力学特 征、其在 2 型糖尿病合并慢性肾脏病人群中应用的临 床证据以及适用人群见图 1 及表 3[21] 。
(% )
( h)
( h)
肾功能不全使用范围 GFR[ ml·min-1· 摇 二甲双胍
1. 0 ~ 2. 0 1. 5 ~ 1. 8
磺脲类 摇 格列本脲 摇 格列美脲 摇 格列吡嗪 摇 格列喹酮
1. 0 ~ 2. 0 -
10. 0 ~ 16. 0 5
2 ~4 1. 5
一、 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的流行病学 流行病学调查显示各地成年人慢性肾脏病的患病 率存在差异,为 9. 0% ~ 14. 0% [3鄄7] 。 近期中国慢性肾 脏病流行病学调查显示,我国成年人中慢性肾脏病患 病率为 10. 8% ,据此估算 18 岁以上人群慢性肾脏病 患者人数约 1. 195 亿[8] 。 一项中国健康与养老追踪调 查研究表明,45 岁以上中年及老年人群中,慢性肾脏 病患病率达到 11. 5% ,且城市患病率高于农村[9] 。 另 一方面,糖尿病的患病率也很高。 2010 年中国糖尿病 流行病学调查显示成人糖尿病患病率已达 11. 6% ,据 此估计我国糖尿病患者人数约 1. 139 亿[10] 。 糖尿病 与慢性肾脏病关系密切,糖尿病患者慢性肾脏病发生 风险较非糖尿病患者增加 2. 6 倍[11] 。 在发达国家,糖 尿病已是导致慢性肾脏病的主要病因,美国流行病学 调查显示,年龄逸20 岁的 2 型糖尿病患者有 39. 7% 合 并慢性肾脏病[12] 。 而且在发展中国家,糖尿病正逐渐 成为慢性肾脏病的主要致病原因[13] 。 我国住院糖尿 病患者的回顾性研究表明,52. 25% 的糖尿病患者合并 肾脏并发症[14] ,上海市区 30 岁以上 2 型糖尿病患者
0. 5 ~ 0. 8
-
0. 6 ~ 1. 1 -
1 -
3 ~7 3 ~4
2 -
12. 4 2. 5 2 >100 21
5 ~6
16 ~ 24 24
8 ~ 12 8
10 ~ 20
4 ~6 1. 3
-
2 -
-
24 24 24 -
GFR逸60:可以使用;GFR 45 ~ 59:仅可在不增加乳酸中毒的 情况下谨慎使用;GFR<45:禁用
逸90 60 ~ 89 45 ~ 59 30 ~ 44 15 ~ 29
<15
摇 摇 注:肾脏损害定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常; GFR:肾小球滤过率
摇 摇 三、 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药选 择
1. 选药原则:治疗 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的 理想降糖策略是在有效降糖的同时,不增加低血糖发 生的风险,同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰 竭风险。 口服降糖药的选择应基于药物的药代和药效 动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断[18] 。 在
表 1摇 慢性肾脏病的诊断标准
以下任何一种表现持续时间超过 3 个月
肾脏受损的标志 (1 个或更多)
GFR 降低
白蛋 白 尿 [ UAER 逸 30 mg / 24 h, UACR 逸 30 mg / g ( 逸3 mg / mmol) ] ,尿沉渣异常 由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 组织学检测异常 影像学检查有结构异常 有肾脏移植病史 GFR<60 ml·min-1·(1. 73 m2 ) -1( GFR 分期的 3a ~ 5)
摇 摇 注:GFR:肾小球滤过率; DPP鄄4:二肽基肽酶鄄郁
能否用于透析
否
否 否 否 否
否
能 能 -
证据有限,谨慎使用 证据有限,谨慎使用
否 否 -
能 否 能 能 谨慎使用
DOI:10. 3760 / cma. j. issn. 1000鄄6699. 2016. 06. 004 通信作者单位:200003 第二军医大学上海长征医院内分泌科 通信作者:石勇铨,Email: young. stone@ 163. com
慢性肾脏病患病率可达 63. 9% [15] ,提示糖尿病合并 慢性肾脏病也是我国糖尿病研究和治疗领域面临的重 大问题。
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使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测 血糖,确保随机血糖 >5. 0 mmol / L 以避免低血糖的发 生。
2. 血糖控制目标值:对 2 型糖尿病合并慢性肾脏 病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免 低血糖的发生。 《 中国成人 2 型糖尿病 HbA1C 控制目 标的专家共识》 建议对 2 型糖尿病合并中重度慢性肾 脏病患者的 HbA1C可适当放宽控制在 7. 0% ~ 9. 0% , 以此一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖,另 一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染[19] 。 当慢性肾脏病导致红细胞寿命缩短时,HbA1C 检测结 果可能被低估。 在晚期慢性肾脏病患者,使用糖化白 蛋白可更可靠地反映血糖控制水平[16] ,同时应监测空 腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情况。
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表 3摇 各类口服降糖药的作用特点及其在 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的使用推荐
药物
HbA1C 降幅 半衰竭时间 持续作用时间
音双胍类:此药的主要作用是通过减少肝糖输出 和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,可使 HbA1C 降低 1. 0% ~ 2. 0% , 同 时 减 轻 体 重 且 不 增 加 低 血 糖 风 险[21] 。 英国前瞻性糖尿病研究( UKPDS) 显示,二甲双 胍可降低肥胖 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡风 险[22] ,目前国内外指南均推荐二甲双胍作为 2 型糖尿 病控制血糖的一线用药。 研究显示,二甲双胍以原形 经肾脏直接排泄,当肾功能严重损害时二甲双胍与乳 酸易在体内蓄积,从而增加乳酸性酸中毒的风险。 因 此,二甲双胍 用 于 慢 性 肾 脏 病 3a 期 患 者 时 减 量, 当 GFR< 45 ml · min-1 · ( 1. 73 m2 ) -1 不 推 荐 使 用, 当 GFR<30 ml·min-1 ·(1. 73 m2 ) -1 禁用。
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誗指南与共识誗
2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药 原则中国专家共识(2015 年更新版)
中国医师协会内分泌代谢科医师分会
格列美脲的代谢产物仍有降糖活性,其代谢产物 及原型的 60. 0% 经肾脏排泄[25] 。 格列美脲用于慢性 肾脏病 1 ~ 2 期患者无需调整剂量;3a 期减量;3b ~ 5 期禁用。
格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性, 虽然主要经肾脏排泄, 但低血糖风险小于格列本脲和
图 1摇 口服降糖药用于不同肾功能分期的示意图
摇 摇 注:GFR:肾小球滤过率;UAER:尿白蛋白排泄率;UACR: 尿白蛋 白 / 肌酐比值
表 2摇 慢性肾脏病肾功能的分期
分期
特征
GFR [ ml·min-1 ·(1. 73m2 ) -1 ]
1 肾脏损害,GFR 正常或升高 2 肾脏损害,GFR 轻度降低 3a GFR 轻中度降低 3b GFR 中重度降低 4 GFR 重度降低 5 肾衰竭
摇 摇 慢性肾脏病是严重威胁人类健康的常见慢性病, 病因多种多样,由糖尿病所引发的慢性肾脏病称为糖 尿病肾脏病变。 2 型糖尿病常合并慢性肾脏病,高血 糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一,因此良 好控制血糖至关重要。 口服降糖药是良好控制血糖最 常用的降糖药物[1] 。 中国医师协会内分泌代谢科医 师分会于 2013 年组织国内的内分泌科和肾内科领域 专家,共同制定了“2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降 糖药用药原则中国专家共识冶 [2] 。 近年来,2 型糖尿病 合并慢性肾脏病患者中口服降糖药治疗证据不断丰 富,国内外糖尿病及肾脏病权威指南对 2 型糖尿病合 并慢性肾脏病的口服降糖药应用规范也进行了相应更 新,加之同时陆续有新的口服降糖药上市。 因此,本分 会再次组织相关专家对原有共识进行了更新完善。