医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(中医科)
医院感染管理质量考核标准
5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测,每月对监测结果总结、分析,及时向院感科和医护人员公布
5. 一次未做到扣2分
手卫
生
6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）
15
6.一项不合格扣1分
7. 操作前后应当严格手卫生,戴手套处理不同标本后应更换手套,有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本,以免造成交叉感染
3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次,有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次,有试卷及成绩
3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分
4.建立完善的科室院感管理文档
医院相关部门发布与院感有关的文件
结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
院感管理质量分析、持续改进措施等
建立工作人员健康档案
15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期,专室专柜（架）存放,离地≥20cm、离墙≥5cm,在有效期内,凡过期物品一律不可发放使用
15. 现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品,一次不符合要求扣2分
包装
16.器械包重量不宜超过7公斤,敷料包重量不宜超过5公斤
15
16.超重一件次扣1分
17. 下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm
7. 现场检查,一次不符合要求扣1分
8.考核六步洗手法
8. 现场考核,一人次洗手不正确扣1分
职业
防护
9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识,能够正确使用各类防护用品
15
9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程,一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机,一次不符合要求扣1分
医院感染管理质量控制与考评制度范本（5篇）
医院感染管理质量控制与考评制度范本根据____部《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染办法实施细则》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，院感办根据《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》的要求结合我院实际情况分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。
一、考评方法：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部____的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行____分制。
每个科室满分是____分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室院感管理____制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。
重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量；8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作；10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况；11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况；12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况；13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况；三、检查结果与反馈1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。
中医诊疗技术感控督查标准
6.推拿巾一人一用一换,清洗干燥后备用；床单、被套、枕套等直接接触患者的用品一人一换或使用一次性床单等，遇污染时随时更换。
5
手卫生
（20分）
1.针刺、微创、刮痧、敷熨熏蒸、灌肠类诊疗室应使用非手触式水龙头，拔罐、灸类、推拿类诊疗室宜使用非手触式水龙头。
4
一项不符合要求扣2-3分
2.有擦手纸或干手设施（设备）。
中医诊疗技术医院感染管理督查表（100分）
医院（科室）名称：得分：
督查项目
督查标准
分值
扣分标准
扣分依据
扣分
组织管理
（10分）
1.中医诊疗技术医院感染管理规章制度、措施健全。
5
逐项检查
酌情扣分
2.科室医院感染管理小组健全并履行职责，台账记录及时完整。
5
环境人员管理
（10分）
1.诊疗室布局合理，区域划分明确，各区物品摆放合理整齐。微创治疗室要独立设置，应划分无菌准备区和治疗区。
3
每一项不符合要求扣2-3分
2.配备各类防护用品。
3
3.医务人员能根据诊疗工作的需要，正确选择防护用品。微创治疗时应戴帽子、外科口罩，接触无菌部位时戴无菌手套。
4
4.掌握预防锐器伤的方法及锐器伤的应急处理措施。
10
消毒隔离
（30分）
1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
5
一项不符合要求扣1-3分（细节问题酌情扣分）
2.可复用诊疗器械应一人一用一消毒和（或）灭菌，器械物品在有效期内使用。
5
3.进入人体组织的针刺、微创器具，使用前达到灭菌要求。
5
4.应用于完整皮肤黏膜表面的刮痧、拔罐、敷熨熏浴和灌肠类器具，达到灭菌或高水平消毒要求，清洁保存。
医院感染管理检查标准及要求
医院感染管理检查标准及要求医院感染管理检查标准及要求1.无菌技术护士进行各种无菌操作前应使用六步洗手法洗手并戴上口罩，操作时应严格执行无菌操作规程。
进入病房的治疗车应配备快速手消毒剂。
各种注射应执行一人一针一管，静脉注射应执行一人一止血带。
止血带用后应浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的应每周消毒一次。
进行2人以上连续操作时，应执行一人一洗手或手消毒。
分值扣分标准：1.不执行无菌操作，扣1分。
2.用后物品数量不符，扣1分。
3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求，各扣1分。
4.缺少物品，扣1分。
5.存放不符合要求，扣1分。
6.手处理不符合要求，每人次扣1分。
2.无菌物品专柜应放置整齐，定期检查，无过期物品。
一次性使用的无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。
灭菌后物品包应标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。
各种医疗器械应根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。
未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。
无菌物品开启时应注明开启日期和时间，一经打开，使用时间应≤24小时。
分值扣分标准：1.无菌物品存放不符合要求，扣1分。
2.无菌物品超过有效期，扣2分。
3.消毒剂浓度要求应严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
浸泡、擦拭一般物品应使用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。
浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品应使用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。
对一般的物品表面应使用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。
4.治疗室及换药室应分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。
各班操作前后应使用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。
治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。
治疗车用后应使用含氯消毒剂擦拭消毒。
治疗盘用后应使用含氯消毒液擦拭消毒。
所有浸泡物品均不应超出液面。
擦拭抹布专用，用后应消毒、清洗，晾干后备用。
分值扣分标准：1.无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天未更换并灭菌，扣1分。
医院感染管理检查标准及要求
医院感染管理检查标准及要求医院感染管理检查标准及要求
章节一、引言
1.1 目的
1.2 适用范围
1.3 参考文件
章节二、相关法律法规
2.1 医院感染管理相关法律法规
2.2 附表：法律名词及注释
章节三、医院感染管理组织和责任
3.1 组织结构
3.2 医院感染管理委员会
3.3 职责和权限
章节四、感染管理措施
4.1 感染控制委员会建设
4.2 感染控制工作计划和制度
4.3 感染监测与报告
4.4 医护人员岗前培训与感染控制教育
4.5 感染预防与控制手册编制、发布和执行
4.6 医疗设备、器械、药品和消耗品管理
4.7 感染风险评估
4.8医院环境卫生管理
4.9患者感染风险管理
4.10 消毒灭菌管理
4.11 感染控制相关数据分析和评价
4.12 投诉处理和质量改进
章节五、检查标准要求
5.1 感染控制委员会的组建及职责履行情况
5.2 感染控制工作计划的制定与执行
5.3 感染监测与报告制度的落实情况
5.4 医护人员岗前培训与感染控制教育的开展情况5.5 感染预防与控制手册的编制、发布与执行
5.6 医疗设备、器械、药品和消耗品管理
5.7 感染风险评估工作的开展情况
5.8医院环境卫生管理情况
5.9患者感染风险管理情况
5.10 消毒灭菌管理情况
5.11 感染控制相关数据分析和评价情况
5.12 投诉处理和质量改进情况
附件：附件一-法律名词及注释
本文档涉及附件。
本文所涉及的法律名词及注释：请参考附件一。
医院感染管理质量控制与考评制度范例（2篇）
医院感染管理质量控制与考评制度范例1、严格按照《消毒技术规范》、《安徽省实施细则》等规定，进行医院感染质量控制与考评。
2、定期开展医院感染各项监测，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院现患率≤____%；清洁手术切口感染率≤____%；医院感染病例上报病原学送检率不低于____%。
3、每月进行定期或不定期督查，其标准按《利辛县中医院院感管理质量考核评分标准》执行。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，查看重点部门感染控制措施落实情况。
5、加强对医院感染控制重点部位的管理，包括呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染。
深入相关科室检查、指导、考核，对存在问题及时反馈，提出整改建议，督查整改效果。
6、院感质量督查结果纳入综合目标管理，并按照《利辛县中医院医疗质量管理奖惩办法》中的医院感染管理部分执行。
医院感染管理质量控制与考评制度范例（2）第一章总则第一条为了加强医院感染管理工作，保障患者及医务人员的健康与安全，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院的所有科室和所有人员。
第三条医院感染管理质量控制与考评制度是医院感染管理工作的基本制度，具有法律效力。
第四条医院应当建立完整的感染管理制度，包括感染控制与预防、感染监测与报告、感染预警与应对等方面。
第二章感染管理质量控制第五条感染控制与预防：（一）确定感染控制与预防的责任主体，包括医务人员、护理人员、环境服务人员等。
（二）制定合理的感染控制措施，包括手卫生、环境清洁等。
（三）健全消毒灭菌管理制度，定期对医疗设备、工具进行消毒和灭菌。
（四）加强对患者就诊过程中的感染控制与预防措施的宣传教育，提高患者自我保护意识。
第六条感染监测与报告：（一）建立完善的感染监测制度，对医院内发生的感染进行及时监测与报告。
（二）确定感染监测的指标体系，包括感染率、感染种类、感染严重程度等。
（三）落实感染报告的责任主体，确保感染信息的及时准确。
第七条感染预警与应对：（一）建立感染预警机制，定期对医院内的感染情况进行评估分析。
医院感染督查内容
医院感染督查内容一、背景介绍医院感染是指患者在医疗机构接受医疗过程中，由医疗机构提供的医疗服务引起的新发感染。
医院感染不仅给患者的健康带来风险，还给医疗机构的声誉和经济造成影响。
因此，为了提高医疗质量和安全性，医院感染的督查工作显得尤为重要。
二、目的和意义医院感染督查的目的是通过对医疗机构的感染控制措施和管理情况进行监督和评估，及时发现和解决潜在的感染风险，保障患者的安全和健康。
督查工作还可以促使医疗机构加强感染控制和管理，提高医疗服务质量，降低医疗风险。
三、督查内容1. 感染控制政策和制度督查人员应查阅医疗机构的感染控制政策和制度文件，包括感染控制委员会的设立与职责、感染控制工作计划和操作指南等。
需要核实这些文件是否与国家和地方相关法规要求相符，并是否得到有效执行。
2. 感染控制团队督查人员应了解医疗机构的感染控制团队的设置和人员配备情况，包括感染控制科室的组织架构、人员编制和专业背景等。
需要核实感染控制团队是否具备相应的专业知识和技能，并能有效开展感染控制工作。
3. 感染监测与报告督查人员应检查医疗机构的感染监测与报告系统，包括感染监测指标、监测方法和报告流程等。
需要核实医疗机构是否能够及时、准确地进行感染监测和报告，并采取相应的措施进行风险评估和干预。
4. 感染预防与控制措施督查人员应评估医疗机构的感染预防与控制措施的实施情况，包括手卫生、环境清洁与消毒、医疗器械和设备的消毒与灭菌、医疗废物处理等。
需要核实医疗机构是否能够有效落实感染预防与控制的各项措施，并进行培训和监督。
5. 感染事件管理督查人员应查阅医疗机构的感染事件管理制度和相关记录，包括感染事件的报告、调查和处理等。
需要核实医疗机构是否能够及时报告和处理感染事件，并采取相应的措施进行风险评估和改进。
6. 感染控制培训督查人员应了解医疗机构的感染控制培训情况，包括培训计划、培训内容和培训效果评估等。
需要核实医疗机构是否能够定期组织感染控制培训，并对培训效果进行评估和改进。
医院感染管理质量控制标准
一项不合格扣1分
四、医院感染病例监测
1、发现医院感染病例要及时上报。
2、对医院感染病例要做细菌培养和药敏试验和做相应的检查。
3、使用抗生素要合理，要有用药指征和做相应的病程记录。
一项不合格扣2分
五、传染病疫情报告
医院感染管理质量控制标准
检查项目
检查内容
扣分标准
一、消毒隔离执行情况
1、严格执行手卫生规范。
2、穿刺部位的皮肤消毒。
3、内镜的消毒
4、一般诊疗用品的消毒。
一项不合格扣1分
二、医疗废物的管理
按医疗废物管理条例的要求进行分类收பைடு நூலகம்、登记交接、运送和处理。实地查看和查看记录。
一项不合格扣1分
三、消毒效果监测
1、新发的传染病要在确定诊断当天进行报告。
2、当年发病的肺结核病人来我院住院治疗时也要于当日报告。
3、肺结核出院信息要于出院当日进行报告，项目填写要齐全。
4、传染病病人因传染病死亡的要于死亡当日进行报告（肝硬化病人死亡已不在进行上报）
发现传染病漏报或迟报一例扣5分，其它一项不合格扣1分
医院感染管理质量控制与考评制度范文（五篇）
医院感染管理质量控制与考评制度范文1、严格按照《消毒技术规范》、《安徽省实施细则》等规定，进行医院感染质量控制与考评。
2、定期开展医院感染各项监测，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院现患率≤____%；清洁手术切口感染率≤____%；医院感染病例上报病原学送检率不低于____%。
3、每月进行定期或不定期督查，其标准按《利辛县中医院院感管理质量考核评分标准》执行。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，查看重点部门感染控制措施落实情况。
5、加强对医院感染控制重点部位的管理，包括呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染。
深入相关科室检查、指导、考核，对存在问题及时反馈，提出整改建议，督查整改效果。
6、院感质量督查结果纳入综合目标管理，并按照《利辛县中医院医疗质量管理奖惩办法》中的医院感染管理部分执行。
医院感染管理质量控制与考评制度范文（二）一、医院感染质量实行院感委员会、职能部门、科室三级控制和管理。
二、医院感染管理委员会，负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定并对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。
三、院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作，做好监测结果反馈与质量改进工作；每月参与医务科、护理部组织的医院感染质量控制检查，不定期对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控制，并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室；对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。
四、医务科、护理部将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医护人员执行相关工作制度，将医院感染管理的相关要求纳入考核评分体系，制定质量管理标准(中医院感染控制评分标准)，每月按照标准对各科进行考评，院感考核评分分值医务科占医疗质量控制总分的____%，护理部占护理质量控制总分的____%。
医院感染管理质控检查标准
医院感染不仅给患者带来身体和精神上的痛苦，还增加其经济负担。有效的医院感染管理 质控检查可以减少患者的痛苦和经济负担，保障其权益。
提高医院管理水平
医院感染管理工作涉及多个学科和部门，有效的质控检查可以促进各学科和部门之间的协 作与交流，提高医院整体管理水平。
02
医院感染管理质控检查标准概述
评估指标与方法
感染发生率
通过对比实施前后感染发生率的差 异，评估医院感染管理质控检查标 准的实施效果。
消毒灭菌效果
通过对消毒灭菌效果的监测，评估 医院感染管理质控检查标准的实施 效果。
抗生素使用情况
通过对比实施前后抗生素使用情况 的差异，评估医院感染管理质控检 查标准的实施效果。
医护人员手卫生依从性
根据医院感染管理工作的重点和目标，制定详细的检查计划， 包括检查项目、时间、人员和分工等。
确定检查标准
参考国家和地方的相关法规、规范和标准，结合医院的实际情 况，制定适合的检查标准。
准备检查工具
包括检查表、记录本、测量工具等，确保满足检查需求。
检查方法与步骤
现场检查
文件审查
按照检查计划，对医院的重点区域、环节和 设备等进行现场检查，确保各项措施的落实 情况。
查阅医院感染管理相关的文件和记录，了解 医院感染管理工作的制度、流程和执行情况 。
人员访谈
样本采集与检测
与医院感染管理相关的工作人员进行访谈， 了解他们对工作的认识、看法和建议。
根据检查计划，对医院感染高风险区域进行 样本采集和检测，评估医院感染的风险和防 控效果。
检查后的总结与反馈
数据整理与分析
检查标准制定原则
依据国家和地方卫生行政部门制定的医院感染管理相关法规 、规章、规范性文件及标准，结合本机构实际情况，制定适 合本机构的医院感染管理质控检查标准。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
备注：总分30分，一项不符扣1分；情况较严重扣3分；情况较严重造成不良后果不得分。
科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：
2、洗手设施齐全，洗手池清洁，配备清洁剂，有纸巾或干净抹手巾等手部卫生必须品，按要求洗手。正确洗手，手卫生符合要求。严格执行无菌操作规程，室内设备每天清洁擦试，使用一次性针灸针。对重复使用的器械，必须采用有效的消毒方法进行消毒。
3、坚持每日清洁、卫生、消毒制度、地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。治疗室内每天使用紫外线清洁消毒一次。紫外线有使用登记。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（中医科）
项目
评价内容
扣分原因
得分
一、医院感染管理制度（5）
1、遵守卫生部感染管理办法、医院感染管理规章制度，有适合本科的感染管理制度，并贯彻落实。
2、每次检查科室相关人员积极制度（15）
1、工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识，防护适当，衣帽整洁。
4、无过期物品：（无菌物品、消毒剂、一次性物品）
5、一次性无菌医疗用品必须由采购部门统一采购，使用科室不得自行购入和试用。镊子筒每上下午更换一次，污染时，随时更换。检查酒精碘伏瓶合符消毒标准。
三、医疗废物处理（10）
垃圾的分类与处置按《医疗废物处理条例》进行处理（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾分开）。有交接登记。