学生心理健康登记表定

学生心理健康登记表学号：

照片姓名性别

出生年月家庭出身系别班级

初中毕业时间地点应届往届本校宿舍血型

家庭住址电话

家庭状况A 父亲：年龄（）健在（）职业：学历：

B 母亲：年龄（）健在（）职业：学历：

C 继父母有（）养父母有（）

D 兄（）人弟（）人姐（）人妹（）人

E 是（）否（）双胞胎

既往病史难产儿，早产儿，中毒，高烧，肺炎，肝炎，结核，脑膜炎，头部外伤，其他

身体现状胃病，头晕，失眠，鼻炎，其他

兴趣特长

填表：年月日

上学动机

1 想做学问

2 掌握专业知识和技术

3 提高自己的教养水平

4 为出国打基础

5 为了今后就业方便

6 有利于择偶

7 为了报答父母

8 想自由自在地生活几年

9 学校有丰富多彩的业余生活

10 证明自己不比别人差

11 其他

录取的专业和自己的愿望

1 非常符合，满意

2 比较满意

3 一般

4 不太满意

5 相差太远，很不满意

6 无所谓

你的第一志愿是：大学专业

你的近亲当中，有精神卫生方面（有病中毒自杀去向不明等）的问题吗？（有）（没有）

如果有，是父母兄弟祖父母叔舅姑姨表兄弟堂兄弟其他

以下问题是为了你的健康状况，并为增进你的身心健康而设计的调查。请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到或体验到的感受上做上记号，请你真实地填写。我们将严守秘密，向你提供帮助。

1 食欲不振

2 恶心，胃口难受，肚子痛

3 容易拉肚子或便秘

4 关注心悸和脉搏

5 身体健康状况良好

6 牢骚和不满多

7 父母期望过高

8 自己的过去和家庭

是不幸的

9 过于担心自己的前

途

10 不想见人

11 觉得自己不是自

己

12 缺乏热情和积极

性

13 悲观

14 思想不集中

15 情绪起浮过大

16 常常失眠

17 头疼

18 脖子，肩膀酸痛

19 胸痛，憋闷

20 总是充满朝气

21 胆小

22 爱操心

23 焦躁不安

24 容易动怒

25 想轻生26 对任何事情都没

兴趣

27 记忆力减退

28 缺乏耐力

29 缺乏决断能力

30 过于依赖别人

31 为脸红而苦恼

32 口吃，声音发颤

33 身体感觉忽冷忽

热

34 注意排尿和性器

官

35 心情开朗

36 莫名其妙地不安

37 一人独处时感到

不安

38 缺乏自信心

39 对任何事情犹豫

不决

40 容易被人误解

41 不相信别人

42 过于猜疑

43 不愿交往

44 感到自卑

45 杞人忧天46 身体倦乏

47 一着急就出汗

48 站起来就头晕

49 有过失去意识，抽

筋

50 人缘好，受欢迎

51 过于拘泥

52 对任何事情不反

复确认不放

53 对赃敏感

54 摆脱不了毫无意

义的想法

55 觉得自己有怪气

味

56怀疑别人背后说

自己的怪话

57 对周围的人怀有

戒心

58 在乎别人的视线

59 觉得别人轻视自

己

60 情绪易受伤害

至今为止，你感觉在自身健康方面有问题吗？（有）（没有）曾经觉得心理卫生方面有问题吗？（有）（没有）

至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗（包括电话咨询）吗？（有）（没有）

如果你有健康或心理方面想要咨询的问题，请写在后面，另外，上述1—60问中有想咨询的问题，请写下问题的题号。