心理健康档案登记表
中学生心理健康档案表格
起止时间
在何校
学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
4．自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
获奖情况
影响学生个人生活的重大事件（有/无）
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
**
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住地址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女
（填“是”或“否”）
居住环境
很好（）较好（）一般（）差（）
家庭氛围
很好（）较好（）一般（）差（）
其它
5．困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
学生心理健康档案表格
心
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
备注
注：此表请如实填写。有选项的部分请打“√”。
学生心理健康档案
个
人
简
介
姓名
性别
民族
籍贯
出生年月
班级
身体
状况
身体健康状况
联系电话
既往病史
家
庭
状
况
家庭住址：
父母姓名
学历
职业
家庭关系模式
A强势 B弱势 C和谐
A强势 B弱势 C和谐
独生子女
A是B 否
其他家庭成员：
家庭的组织结构： A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境： A较差 B一般 C良好 D很好
心理健康档案表格
本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“ √”选择）
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。
学生心理健康测评档案表
人际
关系
状况
与父母家人
与老师关系
与同学关系
成长经历
失败经历
个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼
关注程度（心理干预）评估
一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
学生心理健康测评档案表
基本
情况
姓 名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班 级
民族
政治面貌
籍 贯
现寄住地址
性 格
爱 好 特 长
联系电话
是否独生子女
个人
身体
状况
血 型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高： CM， 身高 偏低∕正常
体重： KG，体重 偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况Βιβλιοθήκη 家庭人口宗教信仰家庭住址
父 亲
年龄
职业
文化程度
母 亲
年龄
职业
文化程度
家庭其他成员情况说明
经济状况（家庭年收入）
万元
家庭类型
核心 / 单亲 / 离异 / 留守
居住环境
较好 / 一般 / 差
家庭气氛
较好 / 一般 / 差
学习
生活
状况
选项下打√
很 好
较 好
一 般
较 差
很 差
学习成绩
学习态度
考试心理
自控能力
睡眠状况
精神状态
业余活动
班干部锻炼
学生心理健康档案表
A民主 B严厉 C宽严有度 D放任（用√选择）
在相应情况下面打“√”
单亲
离异
重组
二胎、三胎
留守
贫困
生活重大事件
有无家庭成员去世
与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题
是何种精神问题
影响生活的
重大事件
本人身体健康状况
曾患何病
是否有生理残疾
学习情况
以前成绩：优秀、良好、一中毕业后计划：升学、就业、其他（ ）
成长经历
成功经历
（让你印象深刻，并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情）
失败经历
（让你印象深刻，但感到比较糟糕、难过，或者自责的事情）
自身的闪光点（优点）
困扰与烦恼
（注：此表格属于保密内容，只有班主任和相关心理老师可查看）
*****学生心理健康档案表
个
人
情
况
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
兴趣爱好
户籍
家
庭
状
况
年龄
文化程度
职业
联系方式
父亲
母亲
家庭经济状况
富裕、小康、一般、贫困
是否独生子女
非独生子女，在家排行
平常由谁负责照顾该学生
你与母亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
你与父亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
母亲个性特点
父亲个性特点
心理健康档案表格
注意:此表填写一定要如实。
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择）
心
理
健
康
状
况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合中学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2008年度
2009年度
2010年度
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2009年度
2010年度
2011年度
2012年度
注意:此表填写一定要如实。
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
心理健康档案登记表
心理健康档案登记表心理健康档案登记表填表说明：1.本表旨在了解个人的兴趣、生活态度等问题，每个人都有不同的看法，没有好坏对错之分，请如实填写。
2.心理健康档案，心理老师承诺绝对保密，未经本人同意，不会公开透露有关信息。
表一：基本情况姓名：性别：出生日期：班级：是否单亲：个人简历：研究简历：年龄：成绩等级：优势学科：家庭情况：家庭成员称呼：其他成员：经济状况：曾经就读学校：性格：担任何职：身体状况：在我眼中，我家的家庭氛围是：A.很和谐B.比较和谐C.不和谐D.很不和谐表二：了解你自己研究方面：对研究现状的满意程度：A.非常满意B.比较满意C.不满意D.很不满意理想或目标：__________________________________________________ __________________家庭方面：在我自己心中，父母：__________________________________________________ __________________在父母心目中，我：__________________________________________________ __________________兴趣：__________________________________________________ __________________特长：__________________________________________________ __________________他人评价与自我评价：在我自己心中，我：__________________________________________________ __________________在老师心目中，我：__________________________________________________ __________________在同学心目中，我：__________________________________________________ __________________人际关系方面：在朋友心目中，我：__________________________________________________ __________________面对挫折和困难，我会寻找解决问题的方法，不轻易放弃。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
A.直接找心理老师 B.写信 C.通过QQ或微信 D.其他 _______________
对于心理咨询与辅导____
A.我充满了期待，认为它会解决很多问题 B.我充满了好奇 C.我持观望的态度
D.我持怀疑的态度 E.我认为没有用，原因是______________________________
家庭方面
在我自己心中，父母___________________________________________________________
在父母心目中，我______________________________________________________________
他人评价与自我评价
心理健康档案登记表
填表说明：1．本表将要了解有关个人的兴趣、生活态度等问题，每个人都会有不同的看法，并没有好坏，对错之分，请你不要有任何顾虑。 2．心理健康档案，心理老师承诺绝对保密，未经本人同意，不会公开透露有关信息。请你一定如实填写。
表一：基本情况
姓名性别出生日期班级是否单亲
个
人
简
历
学
习
简
历
曾经就读学校
对我成长影响最大的事情是________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
面对挫折和困难，我会___________________________________________________________
我的性格是_____________________________________________________________________
我希望在心理健康课上，了解_____________________________________________________
人际关系方面
在同学心目中，我_______________________________________________________________
在朋友心目中，我_______________________________________________________________
自我方面
成绩等级
优势学科
担任何职
其 他
家
庭
情
况
主
要身体状况
经济状况
在我眼中，我家的家庭氛围是
A．很和谐 B.比较和谐 C.不和谐 D.很不和谐
其他
表二：了解你自己
学习方面
对学习现状的满意程度_____ A.非常满意 B.比较满意 C.不满意 D.很不满意
理想或目标____________________________________________________________________
兴趣_______________________________
特长____________________________________
在我自己心中，我______________________________________________________________
在老师心目中，我______________________________________________________________