学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况表
1.个人信息：包含学生的姓名、籍贯、出生年月、性别、民族、政治面貌、身
体状况等信息。
2.家庭情况：包括家庭住址、家庭人口数、父母职业、是否独生子女、文化程
度、家庭经济年收入以及家长的教育方式等。
3.学年度和研究状况：记录该学生在某一学年度内的学习表现，如成绩、担任
的班级职务、研究状况（如成绩排名、学术成就）、研究态度、研究兴趣、研究动机、研究意志力等方面的信息。
4.生活状况：涉及学生的日常生活习惯，如睡眠质量、饮食习惯、体育锻炼等
方面的情况。
5.精神状态(心理倾向)：描述学生的心理状态，如乐观度、积极向上的心态、
情绪稳定性、人际交往能力等。
6.人际关系状况：反映学生与家庭成员、教师、同学之间的关系如何，是否存
在冲突或者困难，以及解决这些问题的能力。
7.业余活动：了解学生的兴趣爱好，参与的社会实践活动，以及其他非正式的
学习或社交活动。
8.成绩等级：记录学生在学业上的表现，如考试成绩、获得的奖项等。
9.成功经历：列举学生取得的重要成就或成功经验。
10.困惑与烦恼：记录学生当前面临的困扰或问题，以及他们试图解决问题的方
式和方法。
学生心理健康登记表定
学生心理健康登记表学号：照片姓名性别出生年月家庭出身系别班级初中毕业时间地点应届往届本校宿舍血型家庭住址电话家庭状况A 父亲：年龄（）健在（）职业：学历：B 母亲：年龄（）健在（）职业：学历：C 继父母有（）养父母有（）D 兄（）人弟（）人姐（）人妹（）人E 是（）否（）双胞胎既往病史难产儿，早产儿，中毒，高烧，肺炎，肝炎，结核，脑膜炎，头部外伤，其他身体现状胃病，头晕，失眠，鼻炎，其他兴趣特长填表：年月日上学动机1 想做学问2 掌握专业知识和技术3 提高自己的教养水平4 为出国打基础5 为了今后就业方便6 有利于择偶7 为了报答父母8 想自由自在地生活几年9 学校有丰富多彩的业余生活10 证明自己不比别人差11 其他录取的专业和自己的愿望1 非常符合，满意2 比较满意3 一般4 不太满意5 相差太远，很不满意6 无所谓你的第一志愿是：大学专业你的近亲当中，有精神卫生方面（有病中毒自杀去向不明等）的问题吗？（有）（没有）如果有，是父母兄弟祖父母叔舅姑姨表兄弟堂兄弟其他以下问题是为了你的健康状况，并为增进你的身心健康而设计的调查。
请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到或体验到的感受上做上记号，请你真实地填写。
我们将严守秘密，向你提供帮助。
1 食欲不振2 恶心，胃口难受，肚子痛3 容易拉肚子或便秘4 关注心悸和脉搏5 身体健康状况良好6 牢骚和不满多7 父母期望过高8 自己的过去和家庭是不幸的9 过于担心自己的前途10 不想见人11 觉得自己不是自己12 缺乏热情和积极性13 悲观14 思想不集中15 情绪起浮过大16 常常失眠17 头疼18 脖子，肩膀酸痛19 胸痛，憋闷20 总是充满朝气21 胆小22 爱操心23 焦躁不安24 容易动怒25 想轻生26 对任何事情都没兴趣27 记忆力减退28 缺乏耐力29 缺乏决断能力30 过于依赖别人31 为脸红而苦恼32 口吃，声音发颤33 身体感觉忽冷忽热34 注意排尿和性器官35 心情开朗36 莫名其妙地不安37 一人独处时感到不安38 缺乏自信心39 对任何事情犹豫不决40 容易被人误解41 不相信别人42 过于猜疑43 不愿交往44 感到自卑45 杞人忧天46 身体倦乏47 一着急就出汗48 站起来就头晕49 有过失去意识，抽筋50 人缘好，受欢迎51 过于拘泥52 对任何事情不反复确认不放53 对赃敏感54 摆脱不了毫无意义的想法55 觉得自己有怪气味56怀疑别人背后说自己的怪话57 对周围的人怀有戒心58 在乎别人的视线59 觉得别人轻视自己60 情绪易受伤害至今为止，你感觉在自身健康方面有问题吗？（有）（没有）曾经觉得心理卫生方面有问题吗？（有）（没有）至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗（包括电话咨询）吗？（有）（没有）如果你有健康或心理方面想要咨询的问题，请写在后面，另外，上述1—60问中有想咨询的问题，请写下问题的题号。
学生心理健康支持状况登记表
学生心理健康支持状况登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 性别：
- 年级：
- 班级：
心理健康状况
1. 你感到焦虑的频率是多少？（从以下选项中选择一个）
- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
2. 你感到沮丧或抑郁的频率是多少？（从以下选项中选择一个）- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
3. 你在研究、生活或人际关系上遇到困境或压力的频率是多少？（从以下选项中选择一个）
- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
4. 是否有任何心理健康问题需要关注？如果有，请简要描述该
问题。
心理健康支持需求
1. 你是否需要心理咨询或支持服务？（从以下选项中选择一个）
- 是
- 否
2. 如果是，你希望获得什么样的支持？请简要描述。
3. 你是否参加学校提供的心理健康支持活动或项目？（从以下选项中选择一个）
- 是
- 否
4. 如果是，你对目前提供的支持活动或项目有什么建议或改进意见？
其他补充信息
请提供任何其他与你的心理健康相关的信息或意见。
---
感谢你填写学生心理健康支持状况登记表！根据你的回答，我们将为你提供适当的心理健康支持或帮助。
你的个人信息将被保密处理。
幼儿园学童心理健康记录单
幼儿园学童心理健康记录单此记录单旨在详尽记录幼儿园学童心理健康状况，以便教师及时了解和关注每个孩子的心理发展，确保他们的身心健康得到充分呵护。
基本信息- 学生姓名： [学生姓名]- 性别： [男/女]- 年龄： [年龄]- 班级： [班级]- 入园时间： [入园时间]心理健康状况记录情绪状态- 愉悦： [具体表现]- 愤怒： [具体表现]- 悲伤： [具体表现]- 焦虑： [具体表现]社交行为- 与同龄人互动： [具体表现] - 与教师互动： [具体表现]- 团队合作： [具体表现]- 冲突处理： [具体表现]适应能力- 对新环境的适应： [具体表现] - 对新规则的理解： [具体表现] - 应对变化的能力： [具体表现]自我意识- 自我认知： [具体表现]- 自尊心： [具体表现]- 自我控制： [具体表现]创造力与想象力- 创造性思考： [具体表现] - 想象力运用： [具体表现]注意力与专注力- 集中注意力： [具体表现] - 持久注意力： [具体表现]观察与评估- 日期： [日期]- 观察者： [观察者姓名]- 评估结果： [具体评估内容] 下一步计划- 针对问题行为的干预措施： [具体措施]- 促进情绪管理的策略： [具体策略]- 增强社交技能的训练： [具体训练]家长沟通记录- 沟通时间： [日期]- 沟通主题： [具体主题]- 家长反馈： [家长意见与建议]备注- [其他需要记录的事项或备注]---请注意，本记录单应由具备专业心理知识的教师或专业人士填写，确保记录的准确性和专业性。
所有记录都应严格保密，仅用于该幼儿园内部参考和学童心理健康促进目的。
心理健康档案登记表
心理健康档案登记表心理健康档案登记表填表说明：1.本表旨在了解个人的兴趣、生活态度等问题，每个人都有不同的看法，没有好坏对错之分，请如实填写。
2.心理健康档案，心理老师承诺绝对保密，未经本人同意，不会公开透露有关信息。
表一：基本情况姓名：性别：出生日期：班级：是否单亲：个人简历：研究简历：年龄：成绩等级：优势学科：家庭情况：家庭成员称呼：其他成员：经济状况：曾经就读学校：性格：担任何职：身体状况：在我眼中，我家的家庭氛围是：A.很和谐B.比较和谐C.不和谐D.很不和谐表二：了解你自己研究方面：对研究现状的满意程度：A.非常满意B.比较满意C.不满意D.很不满意理想或目标：__________________________________________________ __________________家庭方面：在我自己心中，父母：__________________________________________________ __________________在父母心目中，我：__________________________________________________ __________________兴趣：__________________________________________________ __________________特长：__________________________________________________ __________________他人评价与自我评价：在我自己心中，我：__________________________________________________ __________________在老师心目中，我：__________________________________________________ __________________在同学心目中，我：__________________________________________________ __________________人际关系方面：在朋友心目中，我：__________________________________________________ __________________面对挫折和困难，我会寻找解决问题的方法，不轻易放弃。
最新心理健康状况排查问题学生登记表样表
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心理健康状况排查问题学生登记表
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紧急联系人及电话
、、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；31、后附学生心理问题参照类型；2注：本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
日月填表日期：年填表人：主管领导签字：
: 学生心理问题参照类型附严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大1.
变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
5.
学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格6.
科目的学生；经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；7.
性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；8.
人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；9.危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦10.
虑困扰的学生；11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；12.
情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常13. 等；以及成长经历带来的负面家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，14.
或由他人严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，影响，如父母离异，抚养长大，少有人关注等的学生。
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学生心理健康状况登记表填写指引
《学生心理健康状况登记表》填写指引一、“二级学院”：会计学院**班二、“本学院学生心理动向”（主要填写本班学生的心理动向）1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4.其他。
5.本项不能填“无”，因为人都是有心理活动。
三、“最近发生问题"1.填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、宿舍矛盾、人际关系等.2.本项如填写个别同学的问题,请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象”1.因家庭经济困难、学习困难或就业困难而出现心理、行为异常的学生。
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生.5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生.7.适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10.因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、性困扰、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。
《学生心理健康状况跟踪跟进情况登记表》填写指引如果在《学生心理健康状况登记表》填写了“特别关注对象”，就要把该对象的情况进一步登记在《学生心理健康状况跟踪跟进情况登记表》,该表实行一人一表。
一、“具体事件陈述”详细陈述关注对象的情况和表现。
二、“跟踪跟进情况”心委、舍长或其他干部与当事人沟通了解的具体情况.三、“跟踪跟进效果”当事人接收同学、老师的跟进沟通后的情况和表现。
“大学生心理健康状况登记表”操作说明
“大学生心理健康状况登记表”操作说明
1、进入校学生处主页（http://211.87.126.13/index/index.jsp）后，点击右下角“学生管理系统”图标，进入徐州工程学院学生管理系统登录页面。
2、或直接进入徐州工程学院学生管理系统登录页面（http://211.87.126.13:8080/login.do）。
3、输入用户名和密码后，点击“登录”按钮。
用户名为本人学号，初始密码为888888。
若密码修改后遗忘，请与辅导员老师联系修改事宜。
4、点击“心理咨询”模块
5、点击“心理健康状况管理”菜单
6、点击左侧“填写心理健康状况登记表”菜单
7、点击“填写”按钮
8、输入相关内容，内容输入完成后点击“保存”按钮。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学生心理健康状况登记表
备注:
1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况,并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系.
3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学.
《学生心理健康状况登记表》填写指引
一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向”
1。
简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
2。
简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
3。
简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；
4。
其他。
三、“最近发生问题”
1. 填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2。
本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象”
1。
因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生.
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3。
患严重身体疾病，治疗周期长,个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。
5。
遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。
6。
人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7。
适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8。
既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9。
患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10。
因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。