癌痛治疗的病例分析及体会
癌痛治疗临床病例分析-tj2
具体病例分析-1
420 360 300 240 180 120 60 0
月份
420mg/日
240mg/日 90mg/日
20mg/日
1 2 3 4 2004年
控制疼痛的标准
数字评估法的疼痛强度<3或达到0
– 24小时疼痛危象次数< 3 – 24小时内需要解救药物次数< 3 – 吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天
1. 用 , 没问题,吗啡控缓释片非常安全,只要是有 效的止 痛剂量 2. 用 ,有问题也无所谓,反正癌症病人也不会多 久了,别让他受罪了 3. 换其它的药试试 4. 选择几种药轮换着使
推荐的答案
如果您遇到需要长期大量口服吗啡的患 者您会选择:
1.用, 没问题,吗啡控缓释片非常安全,只要是有 效的止 痛剂量 2.用, 有问题也无所谓,反正癌症病人也不会多 久了,别让他受罪了
目前临床常用长效止痛药评价
目前尚没有μl受体的选择性激动剂，因此临床 常用的几个长效止痛药不可避免不良反应 吗啡、芬太尼、氧吗啡酮等皆为强μ-受体和弱 κ、δ-受体激动剂，不良反应大体类似（国内 外大量的大样本临床试验支持）
因此重在预防
预防用药是第一选择，可免除或减低不 良反应的发生，真正改善患者的生活质 量 如果已出现，立即着手对症处理，越早 越好，也能及时解除患者不必要的痛苦
60mg/日
2
3
4
5
6 2003-4年
该病人的用药反应
主要在开始用药时有恶心、呕吐等 用胃复安处理，3天后耐受
具体病例分析--1
常规剂量（10mg或30mg）疗效不满意时
病例来源：天津南开医院内二科 病人概况：贾宝文 男 77岁 病史：肺癌 疼痛评估：NRS评分？ 服用镇痛药时间：4个月 疗效:满意（NRS评分<3） 主治医生：张萍 王红梅
癌痛病例分享
术中所见：胰腺钩突部5×6cm质硬结节。与 周围组织关系密切，肝十二指肠韧带上段可 见肿大淋巴结。肝左叶结节。
病理：低分化侵润性癌组织。
病例简介
• 剖腹探查后未切除肿瘤，仅行胆肠吻合术。 术后2周欲求放疗入科。
• 目前疼痛治疗：氨酚羟考酮片，6小时一次。 • 疼痛性质：癌痛神经病理性疼痛 • 疼痛评分，服药后4小时内4-6分，4小时后8分。
Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al.J Gen Intern Med 1998
2010成人癌痛指南(中国版)提出：
推荐短效阿片类药物作为中重 度癌痛快速滴定和首选的治疗 方案，在此根底上转换为控缓 释阿片类药物。对疼痛程度相 对稳定的患者，可考虑使用阿 片类药物控释剂作为背景给药 ，在此根底上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量。
相信患者主诉
疼痛评估原则 全面评估疼痛
动态评估疼痛
疼痛的临床评估
了解患者疼痛强度选 止痛过程中判断药物 关心患者，了解睡眠
择哪种止痛药
剂量够不够
情况及生活质量。
口服首选
三阶梯五原则止痛
按时给药
个体给药 按阶梯给药 剂量滴定方
法
注意具体细 节 副作用
一例癌症患者癌痛治疗的用药分析
一例癌症患者癌痛治疗的用药分析一、案例背景知识简介癌痛是一种损毁性疾病，可从生理、心理和社会各个方面影响患者的生活质量，给患者造成极大的痛苦。
同时也会对患者的亲属在生理、心理方面造成巨大打击。
疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一。
控制癌痛，提高患者生活质量，目前已成为肿瘤综合治疗中一个不可缺少的治疗手段。
本病例拟通过一例晚期癌症患者的癌痛治疗，探讨如何合理应用阿片类药物和癌痛辅助用药。
二、病例内容简介患者，男，56岁，主因诊断淋巴结转移性恶性肿瘤8个月余入院。
患者2010年12月14日无意中发现左侧颈部有1个花生大小肿物，于当地医院行左侧下颈部淋巴结活检病理示：（颈部）淋巴结转移性恶性肿瘤（考虑为淋巴结转移癌或神经内分泌肿瘤）。
已行多周期治疗。
此次入院前复查PET/CT示：左下颈后三角区、左侧锁骨上区、左侧胸肌后方、左侧腋窝、左侧乳内、纵隔1L区、左侧膈脚后、腹腔、腹膜后、肠系膜根部和髂总区多发淋巴结转移，较前增大、增多，左侧内乳区淋巴结为新出现，均伴代谢增高。
行腰椎MRI示：双侧骶髂关节未见明显异常，腹膜后多发结节，符合淋巴结转移瘤。
2011年8月9日为进一步治疗入院，入院时患者精神差，倦怠乏力明显，左侧前胸、左侧肩背部、左侧下腹部、左侧腹股沟及左侧大腿根部疼痛，影响行走。
癌痛评分8分。
患者有吸烟史20年，平均每天10支。
既往史、家族史、药物食物过敏史无特殊。
入院查体：体温36.2℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压123/76mmHg，身高173cm，体重67kg，体表面积1.76m2，KPS评分90分。
入院诊断：①淋巴结转移性恶性肿瘤、消化道来源可能性大；②原发性高血压3级、极高危；③2型糖尿病。
三、主要治疗经过及典型事件患者入院后自诉自2011年7月10日服用氨酚羟考酮1片，每日1次，10天后疼痛无法耐受，增加给药频次为1片，每日2次，持续3天。
后疼痛仍无法耐受再次调整给药频次为1片，每日3次，7月27日调整给药频次为1片，每日4～5次，后疼痛仍无法缓解，到入院当天即2011年8月9日，口服氨酚羟考酮片2片，每日4次，疼痛仍无明显减轻。
癌痛规范化治疗及临床病例分享课件
循证依据
根据我国目前的国情，利用奥施康定进行阿片类药 物剂量滴定，有其依据如下：
• 1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三 阶梯的口服首选。
• 2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际 规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释 部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg ，属于5-15mg的剂量范围内。
第二个24小时 前日总固定量奥施康定20mg，故第2个24小时予调整奥施康
10：00 am
定为20mg q12h （10:00 am，22:00 pm），计算出即释吗啡 的解救计量（前24小时阿片类药物量的10-20%），故第2个
24小时处方爆发痛剂量为吗啡5mg im。
出现爆发痛1次，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，给予吗啡 16：00 pm 5mg肌注处理后疼痛缓解。
奥施康定滴定法第2步
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
VAS评分≥7分
给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)
VAS评分≥4分
给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)
给药60分钟后再评估
VAS≤3分
2-3小时后再评估
VAS评分≥7分
增加50%速释吗啡剂量
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
第1个60分钟 疼痛评分降为3分，继续观察。
(11：00 am）
13：00 pm
突发1次疼痛，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，患者要求 止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解， 评分约3分。
18：40 pm
再发1次疼痛，疼痛评分为7分，属于中度疼痛，患者要求 止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解。
癌痛治疗病例分享
无痛是人类生存的基本要求 癌痛困扰着大部分肿瘤患者 生命的长与短，质量的高与低都是治疗最终目的需要权衡和思考的课题 对于晚期肿瘤病患伴发癌痛，我们的终极目的是：缓解痛苦，延长生存 正确的使用药物，准确的滴定剂量将有助于我们更好的帮助癌痛患者
②疼痛评估及剂量滴定
分别在使用自控按钮后15min、背景剂量调整后15min、疼痛程度 改变且NRS评分超过3分时记录评分。
24h内患者自控有效按压3次以上需调整参数，将24h自控给药总量 平均分摊到原背景剂量；如产生过度镇静、谵妄等严重不良反应时 下调背景剂量20-30%。
按前24小时口服吗啡剂量480mg换算为静脉给药160mg/24h，平 均分配6.6mg/h，自控镇痛剂量为16mg/次。
⑶ 美施康定 150mg q12h NRS 3-4分
2015年4月 疼痛发作频繁，硫酸吗啡缓释片剂量不断增加。 美施康定 210mg po q12h 爆发痛时口服吗啡即释片20mg 全天口服即释吗啡片3次以上 NRS评分4-5分
2015年7月 因胸背及腰椎疼痛加重，频繁呕吐，疼痛无法忍受入院。
治 疗目的
D1 背景剂量6.6mg/h，起始给予自控按压1次，15min后评估，NRS 4分，1h后NRS评分7分，自控按压剂量调整加倍（32mg），15 分钟后NRS评分3分。
全天自控按压4次，静脉吗啡总用量240mg。
D2
根据前24小时总量（240mg）调整背景剂量10mg/h，自控按压剂量 24mg/ 次 ， 全 天 自 控 按 压 2 次 ， NRS 评 分 ＜ 4 分 ， 静 脉 吗 啡 总 用 量 288mg。
该患者的主要问题：骨转移引起的癌性疼痛 治疗目的： 减轻痛苦，延长生存 控制癌痛： 最迫切需要解决的首要问题 面临的困难： 病程长，既往用药种类多，阿片类药物普遍耐受
癌痛病例汇报
.
5
既往我科治疗
胸部放疗靶区勾画：
CTV包括纵隔双侧2区、4区、10R区及右下肺原瘤床区，上下扩1cm、余扩0.8cm至 PTV 处方剂量：95% PTV≥50Gy/25次
右肾上腺区肿物放疗靶区勾画：
羟考酮缓释片20mg q12h
--
轻度 2-3
羟考酮缓释片20mg q12h
--
轻度 2-3
羟考酮缓释片20mg q12h，曲 3-4次 马多针100mg/次
羟考酮缓释片30mg q12h
--
中度 6 轻度 3
.
17
诊疗经过
日期
放疗情况 镇痛药物使用情况
爆发痛 疼痛强度
2015.5.19
第1次
羟考酮缓释片30mg q12h --
tumor为右侧肾上腺区软组织肿块，上下扩1.5cm，余扩1.2cm至PTV 处方剂量：95% PTV≥50Gy/25次
口服依托泊苷软胶囊2周期（100mg 1/日 d1-10）
.
6
放 疗 前
放 疗 结 束 一 个 月
.
7
本次入院情况
片子
.
8
疼痛评估
部位：脐部周围 疼痛描述：持续性钝痛，阵发性加剧 强度：中度（NRS 5-6分,影响睡眠） 爆发痛：改变体位或无明显诱因即可出现爆发痛，部
轻度 3 轻度 2-3 轻度 3
.
18
诊疗经过
日期 2015.6.8
放疗情况 镇痛药物使用情况
爆发痛 疼痛强度
第15次
羟考酮缓释片15mg q12h --
轻度2-3
癌痛病例分享(郑建清)：福建莆田
癌痛档案建立
• 虽然经过积极动员，但患者仍拒绝住院治疗，于是启动门 诊癌痛病人的规范诊治。 • 符合条件：1、我科有成功在门诊止痛的经验；2、我院可 以同时处方即释剂型和缓释剂型的阿片类药物；3、病人 家属同意监督患者遵医嘱使用处方的药物；4、患者家属 具备充分的随访条件。
• 建立患者个人癌痛档案，登记《门诊疼痛病人疼痛评估登 记表》
病例介绍
左侧髂总血管旁、左侧盆腔内侧闭孔内 肌区异常软组织影，增强呈不均匀强化， 结合病史，考虑转移
左侧锁骨下见团块灶，呈轻度强化，最 大径约37mm
病例介绍
双肺多发结节灶，最大径约13mm，转 移瘤不除外
T12椎体骨代谢异常活跃，肿瘤骨转移 可能
病例介绍
T12椎体骨代谢异常 活跃，肿瘤骨转移可 能
治疗失败的原因： 1、主诊医师缺乏癌痛诊疗理论，不敢使用三 阶梯药物； 2、主诊医师不规范甚至错误地使用三阶梯用 药； 3、主诊医师缺乏正确的医患沟通，患者错误 应用止痛药物。
病例介绍
患者临床特点： 1、贲某，女，48岁； 2、既往史：2012年06因“阴道不规则出血2月”于福州某 医院就诊，行宫颈病理活检提示“腺癌”，诊断“宫颈 腺癌IIa1期” ，予行广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清 扫+双附件切除术，术后病理：宫颈粘液腺癌，浸润宫颈 全层，侵犯神经，脉管（-），右盆腔淋巴结2/11、左侧 盆腔1/13枚：转移性腺癌。术后于该院放疗科行术后辅 助放化疗。放疗靶区：手术残端、阴道、盆腔淋巴引流 区等，同步化疗：紫杉醇135mg/m2+顺铂30mg/m2，每3周 1次，共3次。放疗过程中出现2°放射性直肠炎，经对症 处理后缓解出院。
病例介绍
6、初步诊断
1、宫颈粘液腺癌（IIa1期 FIGO2009分期）术后放化疗后左髂总血管旁、 左侧盆腔内侧闭孔内肌转移化疗后左侧锁骨上淋巴结、双肺、第12胸 椎转移； 2、癌痛（重度，NRS评分9分）。
1例直肠癌术后疼痛治疗随访体会
574表东胜村报告8例布病患者情况2．3流行特征①地区分布：8名患者均住在东胜村，且住房相距最远不到100米。
②时间分布：首发时间为2007年2月17日，截止到2007年4月6日共发病8人．③人群分布：患病8人中，男性5人，女性3人，年龄分布在2~54岁之间，除一名散居儿童外，其他均为农民。
④同一家庭集中发病．患病8人中，有4人为一家，其中母亲单桂英、儿子王海涛、儿媳赵秀娟、孙女王梓毓；另外有2人马政典、马政勇为叔伯兄弟．2．4暴发原因调查分析多年来，东胜村家畜以自繁自育为主要饲养方式。
首发病例单桂英(2007年2月17日发病)家，于2006年5月从外地购进未经检疫的羊100余只，并经常与他人家羊只混合放牧，导致布氏菌的传播．单桂英及其儿子王海涛主要负责饲养放牧和给羊接生，感染布病机会最多。
而该村2006年以前未发生人间感染布病，足以支持是单桂英家从外地引进羊群而导致布氏菌病的传入，继而传染给人。
据调查，单桂英家羊只因今冬下雪无法放牧，已于2007年3月初卖给羊贩导往山东，致使传染源无法追踪。
3控制措施3．1穆棱市疾控中心，于4月4日～13日深入该村进行流行病学调查、宣传布病防治知识、对染菌环境进行消毒，先后对412名重点人群血清学检查，共筛出阳性8名，已确诊6人．3．2穆棱市疾控中心己上报当地卫生行政部门，并及时通报给当地畜牧部门，穆棱市畜牧部门已对该村羊进行检疫，鉴于单桂英家羊己外卖，剩余全部42只羊和126头牛检测均为布病血清学阴性。
3．3、牡市疾控中心于2007年4月13日前往市传染病医院进行调查，除房里兵痊愈出院外，其余7人全部查到，目前7人病情稳定．同时其本掌握了该村的基本情况、发病时间、传染源、传播途径等流行特点．4建议4．1建议政府加强羊、牛等畜间检疫，及时发现传染源。
4．2加强对牲畜交易市场的管理，杜绝未经检疫的牲畜自由交易流动，控制传染源输入．4．3对检出的布病病畜采取淘杀措施，净化畜群．4．4加大宣传，使广大群众提高布病防护意识，不购买未经检疫的牲畜，加强个人防护，减少布病的感染机会．1例直肠癌术后疼痛治疗随访体会姜月秋卢敏中图分类号：R735．37文献标识码：B文章编号：1671-8194(2008)15-0574-02癌痛如得不到恰当止痛治疗，患者将长期忍受癌症疼痛的折磨，给病人及家属的生活质量，造成严重影响，现将l例直肠癌术后疼痛治疗随访报告如下．1临床资料患者，男性，75岁，2005年2月行直肠癌麦氏切除术。
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给药60分钟后 再评估镇痛疗效
和不良反应
奥施康定剂量滴定的方法（第二步）
癌痛治疗的病例分析及体会
病史介绍
❖ .患者，董某某，女，37岁。 ❖ 2009年5月确诊为直肠癌，并行手术治疗，术后病
理分期IIIB期。术后予FOLFOX方案化疗一程。 ❖ 2009年7月患者出现左下腹包块，未予重视，后包
块渐增大，2009年12月份在当地医院行腹部包块 切除，术后病理不详。2010年1月患者腹部又出现 两个包块，渐增大，考虑转移，2010年5月份在外 院予FOLFOX化疗六程，末次化疗为2010.9.19， 化疗后腹部包块消失。
病史介绍
❖ 入院诊断：1.直肠癌术后伴盆腔转移
❖
2.癌性疼痛（伤害感受型：NRS:7分）
部位：左臀部
性质：胀痛，活动时加重
癌
程度：NRS：7分
痛
特
持续性
点
缓解方式：无
放射痛：有
阿片耐受
癌痛合理评估
阿片未耐受
前24h阿片药物总量换 算成OXY，给1/2量
疼痛评估
OXY10mg 60分评估，＞4分给 1/3-1/4
药物代谢快，血药浓度 有波动 频繁给药，降低患者依 从性 给药次数多，增加医务 人员工作量
以奥施康定(羟考 酮缓释片)为背景 的滴定方法
10mg奥施康定起 始，即释吗啡滴 定
奥施康定快速起 效，持续强效 简化治疗，提高 疗效
不同阿片类药物剂量需 转换
17
利用奥施康定进行滴定的依据
奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首 选
1-3分
4-6分
7-10分
原量给药
增量30-50% 增量50-100% 再评估
治疗经过
❖ 患者左臀部疼痛及活动受限，长期卧床，疼痛考虑 为肿瘤转移压迫神经所致，入院后同时予以中药抗 肿瘤及营养支持治疗。
❖ 患者入院前已服用奥施康定一段时间，属于阿片耐 受型，入科时NRS：7分。
❖ 止痛药物选择：奥施康定（萌蒂公司）
病史介绍
❖ 2013年2月份在外院行介入治疗一程，疼痛无缓解。 患者于2013年3月1日入住我科。
❖ 入院时左臀部疼痛明显，左下肢呈被动体位，体检 左下腹可扪及一3*4cm质硬无明显压痛的包块，入 院前自服奥施康定40mg q12h止痛治疗,入院时生命 体征稳定，肝肾功能正常，KPS>60分，NRS:7分。
反应”的研究，随机入治疗组。 ❖ 3.5起口服我科成剂三仁通便合剂30ml 3次/日。 ❖ 患者3.6起大便未出现干结便秘，大便通畅。
阿片药物剂量滴定的目的
➢ 迅速进行疼痛控制 ➢ 确定药物的治疗窗 ➢ 避免高药物浓度的副作用 ➢ 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 ➢ 全程掌握剂型疼痛的解救量
何时需要滴定
❖ 2013.3.11晨起因体位不当出现爆发痛（爆发 性疼痛发作次数>3次/天），NRS：8分，予 以吗啡针剂解救。
❖ 2013.3.12 奥施康定用量改为120mg口服 Q12h。
❖ 2013.3.12-2013.3.25患者疼痛控制良好，NRS≤3分。 ❖ 2013.3.26晚夜间出现疼痛加重，当时NRS：7分，
❖ 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 ❖ 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治
疗的患者 ❖ 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或
出现新的急性痛，需要更高剂量 ❖ 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预
的患者
阿片类药物滴定的常用方法
名称
方法
优势
不足
NCCN短效阿片 5~10mg吗啡起始， 简单，方便 类药物滴定方法 即释吗啡滴定 起效快
奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时 间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更 简单，实用，迅速
首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于 即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗 啡5~15mg起始剂量要求ຫໍສະໝຸດ 利用奥施康定进行滴定的依据
奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇 痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定， 有助于加速滴定的完成
病史介绍
❖ 2011年2月份患者无意间发现左下腹一包块，有轻 微压痛，后渐增大，伴大便难解及便血，给予多程 化疗，包块无明显缩小。2011年7月份出现肠梗阻， 7月29日在外院行剖腹探查+结肠造瘘术，术后排便 通畅。
❖ 2012年3月出现左臀部疼痛伴左下肢外侧放射痛， 后渐加重，先后予布洛芬缓释胶囊及曲马多缓释片、 奥施康定治疗，疼痛进行性加重。
用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
如何使用奥施康定进行剂量滴定？
奥施康定剂量滴定的方法（第一步）
疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或
出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）
计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
❖ 止痛药物起始剂量：奥施康定40mg口服 Q12h （3.1起）
❖ 爆发痛解救：吗啡针剂
止痛经过
❖ 2013.3.1入科时NRS：7分，属于重度疼痛， 入科后予以吗啡针剂解救。
❖ 2013.3.2，根据剂量滴定结果，调整止痛药 剂量，给予奥施康定80mg q12h。
❖ 2013.3.2-2013.3.10患者疼痛控制良好， NRS≤3分。
予以剂量换算后，给予吗啡针剂解救。
❖ 2013.3.27奥施康定用量改为160mg口服Q12h。 ❖ 2013.3.27-4.6患者疼痛控制良好，NRS≤3分。
止痛经过
❖ 2013.4.7患者出现疼痛加重，再次予吗啡滴定后， 换算剂量，于4月8日予奥施康定240mg q12h后疼 痛控制良好。
❖ 2013.4.9-2013.6.10患者疼痛控制良好，NRS≤3分。 ❖ 患者6月11日始晚夜间仍有疼痛，无明显爆发痛，
NRS：4分，予以加用塞来昔布0.2Bid辅助止痛。
止痛经过
❖ 2013.6.11-现在，无明显爆发痛，NRS：2-3分。
止痛经过
❖ 治疗期间由于患者体位原因，未曾行盆腔MRI等影 像学检查，曾行床边X线片，但未曾发现异常。建 议患者行化疗，但家属拒绝，只要求减轻患者痛苦。
治疗期间不良反应
❖ 患者3.5出现大便干结。 ❖ 患者符合“三仁通便合剂预防及治疗奥施康定便秘