2019年慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病是指持续时间较长、进展较慢的疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。
这些疾病在全球范围内都呈现上升趋势，并给人们的健康和社会经济带来巨大负担。
因此，采取有效的慢性病管理措施是至关重要的。
本文将介绍一个慢性病管理工作计划，旨在提供一个全面、系统的方法来管理慢性病的患者。
该计划包括以下几个主要方面：1. 慢性病防控和宣教首先，通过开展慢性病防控和宣教活动，提高公众对慢性病的认识和预防意识。
包括开展健康教育讲座、编制慢性病预防手册、在社区和学校开展宣传活动等。
重点加强健康饮食、定期体检、适量运动等方面的宣传，鼓励人们养成良好的健康行为习惯。
2. 慢性病筛查和早期发现定期进行慢性病筛查，包括血压、血糖、血脂等指标的测定，通过早期发现和干预，可以有效控制慢性病的发展。
在社区、医院、学校等场所设置筛查点，为居民提供方便快捷的筛查服务。
并根据筛查结果，对高危人群进行进一步检查和干预。
3. 慢性病患者管理和临床路径建立完善的慢性病患者管理和临床路径，确保患者能够获得全程、连续、综合的医疗服务。
通过制定管理制度，明确慢性病患者的责任和权益，并提供个性化的医疗方案。
在慢性病患者的日常生活中，通过定期随访、健康管理等方式，提供专业指导和支持。
4. 多学科综合干预慢性病管理需要多学科的综合干预，包括内科、心血管科、肾内科、营养学、运动医学等专业的协同合作。
通过多学科团队的合作，制定个性化的治疗方案，并提供全方位的医疗服务。
例如，在慢性病患者的治疗计划中，加入适度的运动和营养干预，有效控制病情发展。
5. 家庭护理和社区支持加强家庭护理和社区支持，通过培训和培优护理人员，提高其专业技能和服务水平。
同时，建立完善的社区服务体系，为慢性病患者和家属提供社会支持和心理支持。
通过组织康复训练、建立互助团体等形式，提高患者的自我管理能力，提升生活质量。
总结：慢性病管理工作计划旨在提供全面的慢性病管理措施，促进患者的康复和生活质量提升。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划工作目标和目标规划：我们的目标是提高患者的生活质量并有效管理慢性病，具体规划如下：1.建立慢性病管理档案，对患者的基本情况、病史、用药情况等进行全面记录；2.加强日常健康宣教，包括营养饮食、运动锻炼、心理调节等；3.制定个性化的治疗方案，根据患者的病情和生活习惯进行针对性治疗；4.加强药物管理，确保患者按照医嘱用药并及时就诊；5.加强患者与医生的沟通和互动，帮助患者建立信心，增强疾病抵抗能力。
工作任务和时间安排：为了让慢性病管理工作更科学、规范化和高效，我们将任务和时间安排如下：1.建立慢性病管理档案（1-2周）；2.制定健康宣教方案并实施（每周宣教1次，共10周）；3.制定个性化治疗方案并实施（每个患者有1个月的治疗计划）；4.药物管理（每周对患者用药情况进行检查，协助患者就诊）；5.与患者保持沟通（每周至少回访患者一次）。
资源调配和预算计划：为了保证慢性病管理工作的开展，我们需要安排相应的资源和预算，主要包括：1.医生和护士资源调配，确保每位患者都有配套医护人员开展治疗；2.慢性病管理软件和硬件的采购和更新；3.开展健康宣教所需的教材以及场地租赁费用；4.患者用药期间的药品采购。
项目风险评估和管理：慢性病管理涉及到多个方面，如病情复杂、用药情况复杂等，因此需要制定针对性的风险管理措施，主要包括：1.定期进行风险评估，及时采取应对措施；2.管理好药品出库和配药环节，确保药品的准确和规范使用；3.加强患者的健康教育和要求患者更加自觉地配合治疗。
工作绩效管理：为了评估慢性病管理的实施效果，我们将绩效管理分为以下几个方面：1.患者生活质量的改善；2.依照医嘱用药率、药品合理使用率、慢性病复诊率的提高；3.慢性病管理成本的控制；4.慢性病宣教覆盖率。
作沟通和协调：为了保证慢性病管理工作的顺利开展，我们将沟通和协调作为重点工作，包括：1.加强患者与医生的沟通；2.与家庭医生建立联动机制，共同管理患者；3.与各科室间建立跨科联动机制，统一协调护理、医疗等服务。
慢性病的管理工作计划
慢性病的管理工作计划慢性病管理工作计划一、工作目标1. 提高慢性病患者自我管理能力，降低疾病复发率。
2. 优化慢性病患者就医流程，提升医疗服务质量。
3. 建立慢性病患者健康档案，实现信息共享与跟踪管理。
二、目标人群1. 患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的患者。
2. 需要长期服药管理的慢性病患者。
3. 有慢性疾病家族史的高风险人群。
三、工作内容1. 健康教育：定期举办慢性病健康知识讲座，普及疾病预防和自我管理知识。
2. 健康评估：为患者提供定期的健康评估，包括血压、血糖等指标监测。
3. 个性化管理计划：根据患者具体情况，制定个性化的慢性病管理计划。
4. 药物管理：确保患者正确使用药物，定期调整药物剂量和种类。
5. 生活方式指导：提供饮食、运动等生活方式的指导，帮助患者改善生活习惯。
6. 心理支持：为患者提供心理咨询服务，帮助他们应对慢性病带来的心理压力。
7. 定期随访：建立随访机制，定期跟踪患者的病情变化和治疗效果。
四、实施步骤1. 需求调研：了解目标人群的具体需求和期望。
2. 计划制定：根据调研结果，制定详细的慢性病管理工作计划。
3. 资源整合：整合医疗资源，包括医生、护士、营养师等专业人员。
4. 计划实施：按照计划开展慢性病管理工作，确保各项服务的落实。
5. 效果评估：定期评估工作效果，及时调整管理策略。
五、预期效果1. 患者自我管理能力显著提高。
2. 慢性病患者生活质量得到改善。
3. 慢性病的控制率和治疗满意度提升。
六、风险评估与应对措施1. 患者依从性问题：通过健康教育和心理支持提高患者依从性。
2. 资源不足：争取政府和社会组织的支持，增加慢性病管理的资源投入。
3. 信息安全：加强患者信息的保密管理，确保隐私安全。
七、监督与评估1. 建立监督机制，确保工作计划的顺利执行。
2. 定期进行效果评估，收集患者反馈，不断优化工作计划。
八、附录1. 慢性病管理相关政策和法规。
2. 慢性病管理成功案例分享。
慢性病自我管理工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展，人们的生活方式发生了很大变化，慢性病的发病率逐年上升，已成为影响我国人民健康的主要问题。
为了提高慢性病患者的生活质量，降低慢性病的发病率和死亡率，特制定以下慢性病自我管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病患者对疾病的认知水平，增强自我管理意识。
2. 帮助慢性病患者掌握自我管理技能，改善生活习惯。
3. 提高慢性病患者的生存质量，降低并发症的发生率。
4. 增强慢性病患者对疾病的应对能力，提高生活质量。
三、工作内容1. 健康教育（1）定期举办慢性病知识讲座，普及慢性病预防、治疗和康复知识。
（2）发放慢性病健康教育资料，提高患者对疾病的了解。
（3）开展慢性病咨询活动，解答患者疑问。
2. 自我管理培训（1）针对不同慢性病，制定个性化的自我管理方案。
（2）培训患者掌握自我监测、自我调整、自我康复等技能。
（3）开展慢性病自我管理小组活动，促进患者之间的交流与互助。
3. 生活习惯改善（1）指导患者合理膳食，减少高盐、高脂、高糖食物的摄入。
（2）鼓励患者进行适量运动，提高身体素质。
（3）指导患者戒烟限酒，改善生活习惯。
4. 并发症预防与治疗（1）定期对患者进行并发症筛查，早发现、早治疗。
（2）针对并发症，制定相应的治疗方案。
（3）加强患者对并发症的认知，提高患者的自我防护意识。
四、实施步骤1. 制定慢性病自我管理工作计划，明确工作目标、内容、步骤。
2. 组织开展慢性病健康教育、自我管理培训等活动。
3. 指导患者改善生活习惯，提高自我管理能力。
4. 定期对慢性病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
5. 对慢性病自我管理工作进行总结评估，持续改进。
五、预期效果通过实施慢性病自我管理工作计划，预计达到以下效果：1. 患者对慢性病的认知水平明显提高。
2. 患者的生活习惯得到改善，并发症发生率降低。
3. 患者的生存质量得到提高。
4. 慢性病自我管理工作模式得到推广和应用。
六、总结慢性病自我管理工作是一项长期、系统的工作，需要全社会共同努力。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划一、背景和目标随着我国人口老龄化的加速和人们生活方式的改变,慢性病已经成为我国居民死亡的主要原因之一。
慢性病管理工作的目标是通过科学、规范、有效的管理,提高慢性病患者的治疗效果和生活质量,降低慢性病患者的死亡率和疾病负担。
二、对象和内容本计划主要针对慢性病高风险人群和已经患有慢性病的人群。
内容包括:1. 健康教育:通过健康讲座、宣传材料等方式,提高慢性病患者的健康意识和自我管理能力。
2. 建立健康档案:对慢性病患者的个人信息、疾病史、家族病史等进行全面了解,制定个性化的健康管理计划。
3. 定期随访:通过电话、短信、邮件等方式,定期了解慢性病患者的病情和生活状态,提供必要的指导和帮助。
4. 用药管理:根据慢性病患者的病情和体质,制定合理的用药方案,监督患者按时按量服药,避免药物不良反应和药物相互作用。
5. 生活方式干预:对慢性病患者的饮食、运动、睡眠等进行全面评估,制定个性化的生活方式干预计划,帮助患者形成健康的生活习惯。
6. 心理支持:对慢性病患者的心理状态进行全面评估,提供必要的心理支持和干预,帮助患者建立积极的心态和应对策略。
三、实施步骤1. 筹备阶段:组建慢性病管理团队,包括医生、护士、营养师、心理咨询师等专业人员,并对其进行培训和考核。
2. 启动阶段:通过社区宣传、媒体广告等方式,招募慢性病高风险人群和已经患有慢性病的人群,并对其进行健康教育和宣传。
3. 实施阶段:根据慢性病患者的具体情况,制定个性化的健康管理计划,并定期随访和跟进,提供必要的指导和帮助。
4. 评估阶段:对慢性病管理工作的效果进行评估,包括慢性病患者的治疗效果、生活质量、死亡率等指标,并根据评估结果进行改进和优化。
四、预期效果通过本慢性病的管理工作计划,预期可以实现以下几个目标:1. 提高慢性病患者的健康意识和自我管理能力;2. 降低慢性病患者的死亡率和疾病负担;3. 提高慢性病患者的治疗效果和生活质量;4. 建立完善的慢性病管理体系,为我国慢性病管理工作提供经验和借鉴。
2019年慢病管理工作计划
2019年慢病管理工作计划一、前言慢性非传染性疾病已经成为威胁人类健康的主要公共卫生问题。
根据世界卫生组织的数据,每年约有4000万人死于慢性病,占全球死亡人数的70%以上。
主要的慢性病包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等。
这些疾病不仅给个人和家庭带来沉重的经济负担,也给国家的医疗卫生体系带来了巨大的压力。
因此,加强慢性病的防治工作,提高全民健康水平,是当前卫生工作的重中之重。
二、工作目标1.加强宣传教育,提高公众对慢性病的认识和防治意识。
2.建立健全慢性病防治网络,完善基层医疗卫生服务体系。
3.加强对高危人群的早期筛查和干预,做好慢性病的早期发现和管理。
4.推广慢性病综合防控模式,加强对患者的规范化诊疗和随访管理。
5.加强慢性病监测,完善信息化管理系统。
三、主要工作措施1.宣传教育(1)利用各种媒体开展形式多样的宣传活动,普及慢性病防治知识。
(2)在医疗机构、社区等场所设置宣传栏,张贴宣传资料。
(3)编印健康教育手册,面向公众发放。
2.机构建设(1)在各级医疗卫生机构设立慢性病管理科室或专门人员。
(2)建立覆盖城乡的慢性病防治网络,加强基层医疗卫生机构的能力建设。
(3)推进分级诊疗,合理利用医疗资源。
3.早期筛查(1)对高危人群(如老年人、肥胖人群等)开展定期体检,早期发现慢性病。
(2)加强对孕产妇、儿童等重点人群的慢性病筛查。
(3)建立高危人群健康档案,实施动态管理。
4.规范诊疗(1)制定慢性病诊疗规范和临床路径,提高医疗服务质量。
(2)加强对患者的健康教育,指导自我管理。
(3)建立分级双向转诊制度,做好患者的延续治疗。
5.信息管理(1)建立慢性病患者信息管理系统,实现信息互联互通。
(2)开展慢性病监测,掌握疾病流行趋势。
(3)加强对慢性病防治工作的绩效考核和评价。
四、保障措施1.加强组织领导,明确职责分工,落实工作责任制。
2.加大资金投入,保证慢性病防治工作的顺利开展。
3.加强人才队伍建设,提高从业人员的专业水平。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划一、引言慢性病是指在机体内缓慢发展、迁延较长时间并可能导致生理结构和功能损害的一类疾病。
随着现代生活方式的变化和人口老龄化趋势的加剧，慢性病的发病率呈逐年增长的趋势，给社会和个人健康带来了巨大的挑战。
因此，建立一套科学有效的慢性病管理工作计划势在必行。
二、背景慢性病的管理要求采取全员参与、多学科协同和全程管理的综合性策略。
有效的慢性病管理工作计划旨在提高患者的自我管理能力，降低慢性病发展风险，减少住院次数，改善生活质量。
本计划的目标是通过详细、具体的措施，实现慢性病管理工作的科学化、系统化和专业化。
三、目标与策略1. 目标本计划的目标是降低慢性病的发病率和病死率，提高患者的生活质量，减少住院次数和医疗费用支出。
2. 策略（1）强化健康教育宣传。
针对不同人群，开展慢性病预防和管理知识的宣传和培训，提高公众对慢性病的认知水平，促进健康生活方式的养成。
（2）建立慢性病诊疗与管理网络。
建立联系医院和社区的慢性病诊疗与管理网络，提供患者的诊疗和管理服务，以便及时干预、跟踪和管理病情。
（3）加强慢性病管理团队建设。
组建包括医生、护士、营养师、心理辅导师等多学科专业团队，共同参与患者的慢性病管理工作，提供全方位的支持和指导。
（4）推行个体化的管理方案。
根据患者的特殊情况，制定个体化的管理方案，包括药物治疗、饮食调理、运动指导等，帮助患者改变不良生活习惯，减轻病情，提高生活质量。
（5）加强数据管理和信息化建设。
建立完善的慢性病管理信息系统，记录患者的基本信息、病历、检查结果等，实现对患者的全过程管理和数据分析，为科学决策提供依据。
四、执行计划1. 健康教育宣传计划（1）开展定期健康讲座，向社区居民普及慢性病知识，提高预防意识。
（2）制作宣传资料，如宣传册、海报等，展示慢性病预防和管理的重要性。
（3）利用新媒体平台，发布相关健康教育信息，扩大宣传覆盖面。
2. 诊疗与管理网络建设计划（1）建立慢性病诊疗中心，配备专业医疗设备，提供定期的患者复诊和管理服务。
慢病管理个人工作计划
慢病管理个人工作计划慢性病管理个人工作计划1. 目标设定首先，需要设定合理的管理目标。
根据患者的具体情况和医生的建议，设定长期和短期的管理目标。
例如，长期目标可能是控制血压在正常范围内，短期目标可能是每天进行30分钟的有氧运动。
2. 饮食管理饮食管理是慢性病管理的重要组成部分。
患者需要根据医生的建议制定健康的饮食计划，包括控制摄入盐分、糖分等，增加蔬果摄入量，合理搭配膳食等。
3. 运动计划适当的运动对于慢性病管理非常重要。
患者需要制定每周的运动计划，包括有氧运动、力量训练等。
同时，需要根据具体情况和医嘱，选择适合自己的运动方式和强度。
4. 用药管理患者需要遵医嘱按时按量服药，并定期复诊。
在药物管理方面，也要避免自行调整剂量或停药，以免影响病情。
5. 情绪管理慢性病的管理过程中，情绪管理也很重要。
患者需要学会放松自己，减轻压力，保持积极的心态。
可以通过阅读、运动、心理疏导等方式来缓解情绪压力。
6. 定期体检在慢性病管理中，定期体检非常重要。
患者应该定期到医院进行体格检查、血压、血糖等指标的监测，及时发现并调整疾病的进展。
7. 借助社会支持慢性病患者可以借助社会支持来更好地管理疾病。
可以加入相关的慢性病管理小组，或者参加相关的健康讲座、培训等活动，与其他患者交流经验和心得。
8. 不良习惯改变患者在慢性病管理中还需要改变一些不良的生活习惯，比如戒烟、戒酒、减少咖啡因的摄入等。
这些改变对于疾病的控制非常重要。
以上是一个慢性病管理个人工作计划的范例，患者可以根据自己的实际情况进行适当的调整。
慢性病管理需要患者与医生、家人、社会等多方面的合作和支持，只有坚持长期管理，才能有效地控制疾病，提高生活质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2019 年慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划篇一
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度; 对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行
登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病
高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每
2 月更换1 次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35 岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
慢性病管理工作计划篇二为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX 年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36 个月儿童、孕产妇、高血压、2 型糖尿病、重性精神病以及65 岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65 岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65 岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65 岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65 岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理
1、建立35 岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35 岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35 岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35 岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2 型糖尿病患者的基数。
2、建立2 型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。