中华人民共和国出入境通行证申请表1页(样本)
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中国公民出入境证件申请表
□3个月多次
□1年多次
□3个月一次
□3个月多次
□1年多次
□3个月一次□3个月二次□3个月多次
多次
有效
仅探亲类
签注填写
港澳亲属姓名_______________，性别______，港澳身份证号码_______________，旅行证件号码_______________，与申请人关系_______________。
指
纹
采
集
情
况
采集指位
右手：□拇指□食指□中指□环指□小指
左手：□拇指□食指□中指□环指□小指
采集人签名：年月日
复核人签名：年月日
无法正常采集指纹的原因：□无法采集拇指指纹□指纹缺失、损坏□其他
受理
意见
受理人签名：
年月日
普通护照：□同意□不同意
往来港澳通行证和签注：□同意□不同意
往来台湾通行证和签注：□同意□不同意
13XXXXXXXXX
普通
护照
□首次申领□补发□换发□失效重新申领□加注
加注内容
□曾用名加注（曾用名：）
□姓名加注（姓名：）
□曾持照加注（曾持护照号码：）
往来
港澳
通行
证和
签注
□申请通行证:□首次申领□补发□换发□失效重新申领
□申请签注
签注
种类
团队旅游（L）
个人旅游（G）
商务（S）
探亲（T）
其他（Q）
邮寄地址
邮编
收件人
联系电话
监护人意见或委托他人办证
本人系申请人的_______________，□同意申请人办理出入境证件/□受申请人的委托代为办理出入境证件。
□监护人/□被委托人签名：年月日
□1年多次
□3个月一次
□3个月多次
□1年多次
□3个月一次□3个月二次□3个月多次
多次
有效
仅探亲类
签注填写
港澳亲属姓名_______________，性别______，港澳身份证号码_______________，旅行证件号码_______________，与申请人关系_______________。
指
纹
采
集
情
况
采集指位
右手：□拇指□食指□中指□环指□小指
左手：□拇指□食指□中指□环指□小指
采集人签名：年月日
复核人签名：年月日
无法正常采集指纹的原因：□无法采集拇指指纹□指纹缺失、损坏□其他
受理
意见
受理人签名：
年月日
普通护照：□同意□不同意
往来港澳通行证和签注：□同意□不同意
往来台湾通行证和签注：□同意□不同意
13XXXXXXXXX
普通
护照
□首次申领□补发□换发□失效重新申领□加注
加注内容
□曾用名加注（曾用名：）
□姓名加注（姓名：）
□曾持照加注（曾持护照号码：）
往来
港澳
通行
证和
签注
□申请通行证:□首次申领□补发□换发□失效重新申领
□申请签注
签注
种类
团队旅游（L）
个人旅游（G）
商务（S）
探亲（T）
其他（Q）
邮寄地址
邮编
收件人
联系电话
监护人意见或委托他人办证
本人系申请人的_______________，□同意申请人办理出入境证件/□受申请人的委托代为办理出入境证件。
□监护人/□被委托人签名：年月日
壹次入出境通行证申请表
壹次入出境通行证申请表
姓名
性
别
曾用名
需填写申请表3份，交二寸薄纸证件照4张。
申请不论批准与否，均不退回
出生日期
年月日
籍
贯
省市（县）
出生地点
省
境外住址
境外住地身份证或居留证件名称
号码
原在何时为何事从何地去境外
本次入境情况
入境日期
入境口岸
入目
境的
在信临时住址
临时户口申报日期
入境旅行证件名称
入境旅行证件号码
旅行证件签发日期
护照或证件名称
号码
有效期
境内主要亲友
称谓
姓名
出生年月日
职业
工作单位或住址
予定H日
3境期
予定出境口岸
机票船票订购情况
详述申请理由
申请人（签名）申请日期年月日
（以下各栏由公安部门填写）
受理单位审查的情况和意见
审查情况：
意见：
年月日（盖公章）
发证单位意见年月日（盖公章）本次签证件记录证件号码备
注
1.申请人需亲自到公安机关出入境管理部门提出申请，接受询问；
2.所填的证件号码必须完整、准确，数码前或后的英文字母是证件号码组成部分，不可省略不填；
3.表内的“申请人签名”栏，需申请人亲自签名或盖私章以对所填内容负责。
发证日期
有效日期
出境口岸
姓名
性
别
曾用名
需填写申请表3份，交二寸薄纸证件照4张。
申请不论批准与否，均不退回
出生日期
年月日
籍
贯
省市（县）
出生地点
省
境外住址
境外住地身份证或居留证件名称
号码
原在何时为何事从何地去境外
本次入境情况
入境日期
入境口岸
入目
境的
在信临时住址
临时户口申报日期
入境旅行证件名称
入境旅行证件号码
旅行证件签发日期
护照或证件名称
号码
有效期
境内主要亲友
称谓
姓名
出生年月日
职业
工作单位或住址
予定H日
3境期
予定出境口岸
机票船票订购情况
详述申请理由
申请人（签名）申请日期年月日
（以下各栏由公安部门填写）
受理单位审查的情况和意见
审查情况：
意见：
年月日（盖公章）
发证单位意见年月日（盖公章）本次签证件记录证件号码备
注
1.申请人需亲自到公安机关出入境管理部门提出申请，接受询问；
2.所填的证件号码必须完整、准确，数码前或后的英文字母是证件号码组成部分，不可省略不填；
3.表内的“申请人签名”栏，需申请人亲自签名或盖私章以对所填内容负责。
发证日期
有效日期
出境口岸
中国公民出入境证件申请表(新版)
□1年多次 □3年多次 □5年多次
□逗留
多次有效 事由： □就业 □随迁 □就学 □培训 □居留 □受养人 □其他_______
仅逗留类 就读学校/就业单位名称 签注填写 在港住址
在港 联系方式
仅探亲类 港澳亲属姓名_________，性别____，出生日期_______，与申请人关系_____， 签注填写 港澳身份证号码___________________，旅行证件号码____________________。
请 在虚假情形，本人愿意承担法律责任。
人
声
申请人在右面方框内签名：
明
年月日
电子往来港 澳通行证持 本人谨此声明：
证人免登记
持证人希望免登记使用港澳地区自助查验通道，同意香港入境事务处、澳门治
使用港澳地 安警察局在口岸查验工作中读取持证人电子往来港澳通行证中的指纹模板信息。
区自助查验 通道声明
□持证人 / □监护人 签名：
年月日
◈ ◈ ◈ ◈ ◈ ◈ 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 ◈ ◈ ◈ ◈ ◈ ◈
指 纹
右手： □拇指 采集指位
□食指 □中指 □环指
□小指
采
左手： □拇指 □食指 □中指 □环指 □小指
集 情 采集人签名：
年 月 日 复核人签名：
年月日
况 无法正常采集指纹的原因： □无法采集拇指指纹 □指纹缺失、损坏
□商人 □军人
□学生 □公务员
□自由职业者 □其他人员____________
□首次申领
□补发
□换发
□失效重新申领
□加注
□ 普通 护照
前往地
加注 内容
□曾持照加注 （曾持护照号码： □曾用名加注 （曾用名：
□逗留
多次有效 事由： □就业 □随迁 □就学 □培训 □居留 □受养人 □其他_______
仅逗留类 就读学校/就业单位名称 签注填写 在港住址
在港 联系方式
仅探亲类 港澳亲属姓名_________，性别____，出生日期_______，与申请人关系_____， 签注填写 港澳身份证号码___________________，旅行证件号码____________________。
请 在虚假情形，本人愿意承担法律责任。
人
声
申请人在右面方框内签名：
明
年月日
电子往来港 澳通行证持 本人谨此声明：
证人免登记
持证人希望免登记使用港澳地区自助查验通道，同意香港入境事务处、澳门治
使用港澳地 安警察局在口岸查验工作中读取持证人电子往来港澳通行证中的指纹模板信息。
区自助查验 通道声明
□持证人 / □监护人 签名：
年月日
◈ ◈ ◈ ◈ ◈ ◈ 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 ◈ ◈ ◈ ◈ ◈ ◈
指 纹
右手： □拇指 采集指位
□食指 □中指 □环指
□小指
采
左手： □拇指 □食指 □中指 □环指 □小指
集 情 采集人签名：
年 月 日 复核人签名：
年月日
况 无法正常采集指纹的原因： □无法采集拇指指纹 □指纹缺失、损坏
□商人 □军人
□学生 □公务员
□自由职业者 □其他人员____________
□首次申领
□补发
□换发
□失效重新申领
□加注
□ 普通 护照
前往地
加注 内容
□曾持照加注 （曾持护照号码： □曾用名加注 （曾用名：
中华人民共和国出入境通行证申请表
年龄
家庭住址及联系电话
申请人声明
本人于＿＿年＿＿月＿＿日在＿＿＿＿＿，所持＿＿＿＿＿号《港澳居民来往内地通行证》遗失/失效，特此声明。
申请人签名： 年 月 日
本人于＿＿年＿＿月＿＿日在＿＿＿＿＿，所持＿＿＿＿＿号《往来港澳通行证》遗失/失效，特此声明。
申请人签名： 年 月 日
受理部门意见
受理人签名：
家庭主要成员
称谓
姓名
年龄
工作单位、职务
家庭住址
本人简历
取证方式
□邮政速递 □到公安机关领取
邮寄地址及邮政编码
收件人姓名
联系电话
以下栏目由申请人所在单位组织人事部门填写
属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须按干部管理权限出具单位意见并加盖主管部门公章。
1、单位全称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2、申请人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（填写姓名）
申请编号条形码
中华人民共和国出入境通行证申请表(一)
以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写）
身份证号码
帖照片处
近期正面免冠半身白色或淡蓝色背景彩色照片
照片大小：48*33mm
头部宽度：21-24mm
头部长度：28-33mm
姓
名
性别
拼音姓
拼音名
民族
出生日期
年 月 日
出生地
婚姻状况
政治面貌
文化程度
联系电话
特别声明
1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内
容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。
家庭住址及联系电话
申请人声明
本人于＿＿年＿＿月＿＿日在＿＿＿＿＿，所持＿＿＿＿＿号《港澳居民来往内地通行证》遗失/失效，特此声明。
申请人签名： 年 月 日
本人于＿＿年＿＿月＿＿日在＿＿＿＿＿，所持＿＿＿＿＿号《往来港澳通行证》遗失/失效，特此声明。
申请人签名： 年 月 日
受理部门意见
受理人签名：
家庭主要成员
称谓
姓名
年龄
工作单位、职务
家庭住址
本人简历
取证方式
□邮政速递 □到公安机关领取
邮寄地址及邮政编码
收件人姓名
联系电话
以下栏目由申请人所在单位组织人事部门填写
属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须按干部管理权限出具单位意见并加盖主管部门公章。
1、单位全称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2、申请人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（填写姓名）
申请编号条形码
中华人民共和国出入境通行证申请表(一)
以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写）
身份证号码
帖照片处
近期正面免冠半身白色或淡蓝色背景彩色照片
照片大小：48*33mm
头部宽度：21-24mm
头部长度：28-33mm
姓
名
性别
拼音姓
拼音名
民族
出生日期
年 月 日
出生地
婚姻状况
政治面貌
文化程度
联系电话
特别声明
1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内
容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。
出入境申请表
服务处所
职务职称
服务处所地址
联系电话
前往国家
属第（）次申请出入境通行证
出国事由
□边境贸易□边境旅游服务□边境旅游
□替代种植、发展替代产业□其他事由
申请证件种类类别
□申请一年多次出入境有效出入境通行证□其他
□申请三个月一次出入境有效出入境通行证
□申请一年多次出入境有效出入境通行证补发
原出入境通行证号码 签发地有效期至年月日
文化程度
联系电话
特别声明
1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内
容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。
申请人签名：
年月日
不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明：
姓名
性别
出生日期
诸事事由
□证件遗失□证件失效 □持定居类进入许可申请赴香港定居
出生地
港澳居民
港澳居民身份证号码
港澳居民来往内地通行证号码
家庭现住址
联系电话
内地居民
身份证号码
家庭现住址
联系电话
目的地
□内地□香港□澳门
家庭主要成员
称谓
姓名
年龄
家庭住址及联系电话
申请人声明
本人于＿＿年＿＿月＿＿日在＿＿＿＿＿，所持＿＿＿＿＿号《港澳居民来往内地通行证》遗失/失效，特此声明。
系单位的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（填写职务或身份）
3、申请人所填各项内容□是/□否属实
负责人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公 章
组织、人事部门联系人姓名：＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年月日
职务职称
服务处所地址
联系电话
前往国家
属第（）次申请出入境通行证
出国事由
□边境贸易□边境旅游服务□边境旅游
□替代种植、发展替代产业□其他事由
申请证件种类类别
□申请一年多次出入境有效出入境通行证□其他
□申请三个月一次出入境有效出入境通行证
□申请一年多次出入境有效出入境通行证补发
原出入境通行证号码 签发地有效期至年月日
文化程度
联系电话
特别声明
1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内
容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。
申请人签名：
年月日
不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明：
姓名
性别
出生日期
诸事事由
□证件遗失□证件失效 □持定居类进入许可申请赴香港定居
出生地
港澳居民
港澳居民身份证号码
港澳居民来往内地通行证号码
家庭现住址
联系电话
内地居民
身份证号码
家庭现住址
联系电话
目的地
□内地□香港□澳门
家庭主要成员
称谓
姓名
年龄
家庭住址及联系电话
申请人声明
本人于＿＿年＿＿月＿＿日在＿＿＿＿＿，所持＿＿＿＿＿号《港澳居民来往内地通行证》遗失/失效，特此声明。
系单位的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（填写职务或身份）
3、申请人所填各项内容□是/□否属实
负责人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公 章
组织、人事部门联系人姓名：＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年月日
中华人民共和国出入境通行证申请表
申请人签名：年月日
本人于 年 月 日在 ，所持 号《往来港澳通行证》遗失/失效，特此声明。
申请人签名：年月日
本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。
申请人签名：年月日
受理部门意见
拟发□三个月一次出入境有效出入境通行证□三个月一次出境有效出入境通行证
受理人签名:
受理日期:年 月 日
审批部门意见
审批人签名:
审批日期: 年 月 日
此表不收费
□国籍冲突□持定居类进入许可申请赴香港定居□其他
港澳
居民
港澳居民身份证号码
港澳居民来往内地通行证号码
家庭现住址
联系手机
国籍冲
突人员
家庭现住址
联系手机
内地
居民
身份证号码
家庭现住址
联系手机
目的地
□香港□澳门□国外:
家庭主要成员
称谓
姓名
年龄
家庭住址及联系电话
申请人声明
本人于 年 月 日在 ，所持 号《港澳居民来往内地通行证》遗失/失效，特此声明。
中华人民共和国出入境通行证申请表
以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色墨水水笔书写）
姓
名
出生日期
年 月 日
贴照片处
近期正面免冠半身
白色或淡蓝色背景彩色照片
照片大小：48×33mm
头部宽度：21-24mm
头部长度：28-33mm
拼音姓
拼音名
性别
出生地
申请
事由
□港澳居民来往内地通行证遗失□港澳居民来往内地通行证失效
本人于 年 月 日在 ，所持 号《往来港澳通行证》遗失/失效，特此声明。
申请人签名：年月日
本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。
申请人签名：年月日
受理部门意见
拟发□三个月一次出入境有效出入境通行证□三个月一次出境有效出入境通行证
受理人签名:
受理日期:年 月 日
审批部门意见
审批人签名:
审批日期: 年 月 日
此表不收费
□国籍冲突□持定居类进入许可申请赴香港定居□其他
港澳
居民
港澳居民身份证号码
港澳居民来往内地通行证号码
家庭现住址
联系手机
国籍冲
突人员
家庭现住址
联系手机
内地
居民
身份证号码
家庭现住址
联系手机
目的地
□香港□澳门□国外:
家庭主要成员
称谓
姓名
年龄
家庭住址及联系电话
申请人声明
本人于 年 月 日在 ，所持 号《港澳居民来往内地通行证》遗失/失效，特此声明。
中华人民共和国出入境通行证申请表
以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色墨水水笔书写）
姓
名
出生日期
年 月 日
贴照片处
近期正面免冠半身
白色或淡蓝色背景彩色照片
照片大小：48×33mm
头部宽度：21-24mm
头部长度：28-33mm
拼音姓
拼音名
性别
出生地
申请
事由
□港澳居民来往内地通行证遗失□港澳居民来往内地通行证失效
中华人民共和国出入境通行证申请表1页(样本)
中华人民共和国出入境通行证申请表
以下内容由申请人填写（请仔细阅读填表说明） ： 身份证号码 姓 拼音姓 出生日期 政治面貌 户口所在地址 家庭现住址 本 人 身 份 服 务 □国家工作人员 4 张 ZHANG 6 0 × × × × × × × × × × × ×× × × 名 拼音名 出生地 三 SAN 海南 大专 性别 民族 婚姻状况 联系电话 所属派出所 邮政编码 男 汉 已婚 138******** 美兰分局 570102
■边境旅游
□其他事由 □其他
申请 □申请一年多次出入境有效出入境通行证 证件 ■申请三个月一次出入境有效出入境通行证 种类 □申请一年多次出入境有效出入境通行证补发 类别 原出入境通行证号码 签发地 有效期至 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家 庭 主 要 成 员 妻子 儿子 王 萍 张明 35 9 海口第九中学 教师 海口十一小学 学生 父亲 母亲 张有理 李爱娥 71 68 退休 退休
申请编号条形码
贴 照 片 处
近期正面免冠半身 白色或谈蓝色背景彩 色照片 照片大小： 48×33mm 头部宽度： 21-24mm 头部长度: :28-33mm
Hale Waihona Puke 1971 年 01 月 01 日 群众
文化程度
根据户口本或身份证上地址 申请人实际所住地址
特别声明 1、本人知道，凡 属于登记备案的国家 工作人员申办出入境 通行证必须由单位出 具意见， 否则，由此 造成的一切后果由本 人承担； 2、本申请表格所 填内容正确无误， 所 提交的身份证明文件 和照片真实有效 。如 有虚假将承担法律责 任。 申请人签名：签名 2012 年 11 月 02 日
未满十六周岁的 申请人，办理申请时， 须由监护人陪同。 监 护人须作出如下声 明： 本人是申请人 的 ，依 法拥有对申请人的监 护权， 同意申请人提 出申请， 本人的身份 证件号码：
以下内容由申请人填写（请仔细阅读填表说明） ： 身份证号码 姓 拼音姓 出生日期 政治面貌 户口所在地址 家庭现住址 本 人 身 份 服 务 □国家工作人员 4 张 ZHANG 6 0 × × × × × × × × × × × ×× × × 名 拼音名 出生地 三 SAN 海南 大专 性别 民族 婚姻状况 联系电话 所属派出所 邮政编码 男 汉 已婚 138******** 美兰分局 570102
■边境旅游
□其他事由 □其他
申请 □申请一年多次出入境有效出入境通行证 证件 ■申请三个月一次出入境有效出入境通行证 种类 □申请一年多次出入境有效出入境通行证补发 类别 原出入境通行证号码 签发地 有效期至 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家 庭 主 要 成 员 妻子 儿子 王 萍 张明 35 9 海口第九中学 教师 海口十一小学 学生 父亲 母亲 张有理 李爱娥 71 68 退休 退休
申请编号条形码
贴 照 片 处
近期正面免冠半身 白色或谈蓝色背景彩 色照片 照片大小： 48×33mm 头部宽度： 21-24mm 头部长度: :28-33mm
Hale Waihona Puke 1971 年 01 月 01 日 群众
文化程度
根据户口本或身份证上地址 申请人实际所住地址
特别声明 1、本人知道，凡 属于登记备案的国家 工作人员申办出入境 通行证必须由单位出 具意见， 否则，由此 造成的一切后果由本 人承担； 2、本申请表格所 填内容正确无误， 所 提交的身份证明文件 和照片真实有效 。如 有虚假将承担法律责 任。 申请人签名：签名 2012 年 11 月 02 日
未满十六周岁的 申请人，办理申请时， 须由监护人陪同。 监 护人须作出如下声 明： 本人是申请人 的 ，依 法拥有对申请人的监 护权， 同意申请人提 出申请， 本人的身份 证件号码：
中国公民出入境申请表
情
况 无法正常采集指纹的原因：□无法采集拇指指纹 □指纹缺失、损坏 □其他
受理 意见 受理人签名：
普通护照： 往来港澳通行证和签注： 往来台湾通行证和签注：
审核人签名或签章：
□同意 □同意 □同意
□不同意 □不同意 □不同意
年月
年月日
审批 签发 意见
普通护照： 往来港澳通行证和签注： 往来台湾通行证和签注：
签注 □团队旅游 （□6个月一 ） □定居 □乘务 □其他 □学习
取证 方式
□前往公安机关出入境管理部门领取
□邮寄送达 (免费)
收件人
联系电话
邮寄 地址
以上表格内容我已认真阅读，所填内容系我本人填写且内容真实正确无误。所提交的申请材料真实有 效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。签字：
电子往来港 澳通行证持 证人免登记 使用港澳地 区自助查验 通道声明
□商务(S)
□3个月一次 □3个月多次 □1年多次
□3个月一次 □3个月多次
□探亲(T)
□3个月一次 □3个月多次 □1年多3个月一次 □3个月二次 □3个月多次
□逗留(D) □多次有效
□3个月一次 □3个月二次 □3个月多次
□多次有效
仅探亲类 港澳亲属姓名
,性别
,港澳身份证号码
□
签注填写 旅行证件号码 ____
,与申请人关 系
。
本人仅申请通行证（*前往台湾还须持有有效签注，和台湾签发的入台许可证*）
□
往来
台湾 通行 证和
申请事由和签注种类：
□个人旅游 □商务
（□6个月一 （□6次个月一
） □多次有效）
□探亲 □应邀
（□6个月一 （□6次个月一
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
■边境旅游
□其他事由 □其他
申请 □申请一年多次出入境有效出入境通行证 证件 ■申请三个月一次出入境有效出入境通行证 种类 □申请一年多次出入境有效出入境通行证补发 类别 原出入境通行证号码 签发地 有效期至 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家 庭 主 要 成 员 妻子 儿子 王 萍 张明 35 9 海口第九中学 教师 海口十一小学 学生 父亲 母亲 张有理 李爱娥 71 68 退休 退休
□国有大中型企业中层以上管理人员
□金融、保险系统
人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 处 所 海口张三贸易有限公司 海口市海秀大道 52 号 越南 职务职称 联系电话
■其他人员
总经理 667*****
服务处所地址 前往国家 出国 事由
属第（ 一 ）次申请出入境通行证
□边境贸易 □边境旅游服务 □替代种植、发展替代产业
未满十六周岁的 申请人，办理申请时， 须由监护人陪同。 监 护人须作出如下声 明： 本人是申请人 的 ，依 法拥有对申请人的监 护权， 同意申请人提 出申请， 本人的身份 证件号码：
取证方式 邮寄地址及 邮政编码
■到公安机关领取
收件人姓名 联系电话
监护人签名： 年 月 日
申请编号条形码
贴 照 片 处
近期正面免冠半身 白色或谈蓝色背景彩 色照片 照片大小： 48×33mm 头部宽度： 21-24mm 头部长度: :28-33mm
1971 年 01 月 01 日 群众请人实际所住地址
特别声明 1 、本人知道，凡 属于登记备案的国家 工作人员申办出入境 通行证必须由单位出 具意见， 否则，由此 造成的一切后果由本 人承担； 2、本申请表格所 填内容正确无误， 所 提交的身份证明文件 和照片真实有效 。如 有虚假将承担法律责 任。 申请人签名：签名 2012 年 11 月 02 日
年
月 日 家庭住址
实际所住地址 实际所住地址 实际所住地址 实际所住地址
本 人 简 历
1977 年-1983 年就读于海口市二十八小学； 1983 年-1986 年就读于海口华侨中学； 1986 年-1989 年就读于海南中学； 1989 年-1993 年就读于海南大学； 1993 年至今就业于海口张三贸易有限公司。 □邮政速递
中华人民共和国出入境通行证申请表
以下内容由申请人填写（请仔细阅读填表说明） ： 身份证号码 姓 拼音姓 出生日期 政治面貌 户口所在地址 家庭现住址 本 人 身 份 服 务 □国家工作人员 4 张 ZHANG 6 0 × × × × × × × × × × × ×× × × 名 拼音名 出生地 三 SAN 海南 大专 性别 民族 婚姻状况 联系电话 所属派出所 邮政编码 男 汉 已婚 138******** 美兰分局 570102