河北省公共场所卫生许可证申请表-
河北省公共场所卫生许可证申请表
河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。
卫生许可证申请表
卫生许可证申请书
No y-04
申 请 单 位: (公 章)
申 请 日 期：
卫生许可证申请书填写说明
1、 本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。
2、 本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、 申请书一式三份。
5、 所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
6、 每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。
中华人民共和国卫生监督文书 中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填写说明
1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以
“无”字填写。
3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4.呈报申请书时，必须提交下列材料：
5.（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
6.（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
7.（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。
8.（4）卫生机构要求申报的其它材料。
9.申请书一式二份。
10.。
公共场所卫生许可证申请表
登记编号：
所属片区：
公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）
申请单位：
申请日期：
填表说明
一、申请表必须使用原件，复印件无效。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。
三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。
四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。
五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。
六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。
七、主要指标解释说明：
（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。
从业人员数≤职工总数。
（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。
持健康合格证明人数≤从业人员数。
（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。
卫生知识培训合格人数≤从业人员数。
（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。
卫生许可证申请表
填表说明
1.本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。
2.使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练，字迹要清楚，不得有涂改现象；如该单位没有的事项，在空格处填写“无”字，不能留有空格。
亦可使用电脑打印。
3.“单位地址”：填写最新的行政区域地址，应写清楚镇（街道）、村（居委会）、具体门牌号码和楼层。
4.人员填写说明：“职工人数”指经营单位的所有人；“应体检人数”指直接为顾客服务的工作人员；“持健康合格证明人数”指持有有效健康证的人员数。
5.“申请许可项目”：填写申请生产经营范围和种类。
6.所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。
7.本申请书一式一份。
卫生许可证申请书
（新办证）
申请单位：
申请项目：
申请日期：
基本情况 （填表前请详细阅读《填表说明》）
（以下由卫生部门填写）
收到申请书日期： 年 月 日
登记号： 经办人：。
公共场所卫生许可事项申请表
公共场所卫生许可事项申请表公共场所卫生许可事项申请表（新办）（参考样板--以理发店为例）申请单位:佛山市高明区ＸＸ理发店(按营业执照核准名称)申请日期:2016年X月X日填表说明一、申请表必须使用原件，复印件（影印件）无效。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。
三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。
四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。
五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。
六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。
温馨提示一、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅、音乐厅卫生许可项目的，应与环保部门环评报告所注明的场所使用功能相一致，并取得规划部门批准作为商业用途的批文或房屋用途注明为商业的房产证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。
二、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅卫生许可项目的，应同时取得文化经营许可证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。
申请单位保证书本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。
如有虚假，愿承担有关法律责任。
法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）：张三2016年X月X 日项目性质?新建□改建□扩建□其它_______________ 申请单位名称佛山市高明区ＸＸ理发店单位地址佛山市高明区荷城街道ＸＸ路ＸＸＸ号建筑面积（㎡）５０营业面积（㎡）５０法人代表张三法人代表联系电话法人代表身份证号码1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9卫生负责人李四卫生负责人联系电话办事人王五（主要指经办人员）办事人联系电话持有效健康合格证明人数1（按实际填写）总投资（万元）３（按实际填写）邮政编码５２８５００经济性质□国有、□集体、?个体、□私营、□有限责任公司、□股份制公司、□合资、□独资、□其他申请许可项目只能勾选一个主营项目住宿场所：□宾馆□旅店□招待所□酒店□度假村购物场所：□书店□商场□超市沐浴场所：□桑拿□浴室□足浴□温泉浴□SPA休闲中心□洗浴中心文化娱乐场所：□影剧院□游艺厅（室）□歌舞厅□音乐厅□棋牌室□卡拉OK公共交通等候场所：□候船室□候车（含地铁）室美容美发场所：□理发店□美容店（不含医疗美容）□美甲店理发店（不含烫染）文化交流场所：□展览馆□博物馆□美术馆□图书室体育场所：□游泳场□游泳馆□健身室兼营项目：无（如有，请填写并向工作人员说明。
公共场所卫生许可证申请表(新证)
附件1：编号：公共场所卫生许可证申请表（新证）名称地址电话邮编填表日期年月日甘肃省卫生健康委员会制申请人须知一、申请人须提供下列资料：（一）法定代表人或负责人身份证明；（二）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（三）主要设备和设施的目录清单；（四）高风险公共场所还需提交结论为合格的事先指导文书。
二、经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料：（一）有资质的第三方卫生技术服务机构出具的公共场所卫生检测或评价报告；（二）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明; （三）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告;（四）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；卫生管理制度（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）。
申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。
如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）:年月日公共场所经营单位基本情况法定代表人（负责人）（签章）:年月日公共场所经营单位卫生设施情况附页：填表说明一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。
二、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。
河北省公共场所卫生许可证申请表
省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写容应完整、清楚、不得涂改。
省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年的集中空调通风系统卫生检测报告）。
公共场所、生活饮用水卫生许可申请表
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。
空格处以“无”
字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。
4、呈报申请时，必须提交下列材料：
（1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
（3）基本卫生设施情况。
安全性证明材料，检验设备及人员情况。
（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。
5、申请书一式二份。
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河北省公共场所卫生许可证申请表
申请单位(签章)
河北省卫生厅制
填表须知
1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；
4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
河北省公共场所卫生许可证变更申请表
申请单位
地址邮政编码
联系人联系电话传真
卫生许可项目
卫生许可证号
需说明的有关问题
提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1. 《卫生许可证》原件
□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件
河北省卫生厅制
单位名称：
地址： 邮编： 联 系 人：
电话：
卫生许可项目：
卫生许可证号：
需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）
□1.卫生许可证复核申请表
□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告） □3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料
□4.原卫生许可证
河北省卫生厅制
单位名称：
地址： 邮编： 联 系 人：
电话：
卫生许可项目：
卫生许可证号：
需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）
□1. 卫生许可证延续申请表
□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料
□3.卫生许可证原件和营业执照复印件
□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。