砂浆配合比设计委托单
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砂浆配合比设计委托单
试验报告单
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
砂浆配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单委托编号：
委托单位见证单位
工程名称单位工程名称工程部位
样品编号检测周期
设计砂浆强度等级M7.5 种类
稠度
㎜
水泥生产厂家、牌试验报告编号水泥品种：复合硅酸盐水泥强度等级：
砂子产地：山东烟台品种：河砂规格：中砂
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
样品状态正常（）异常（）
委托参数
主要检测参数其它检测参数稠度保水性强度抗冻性抗渗
依据标准
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日
土试表。
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
砂浆配合比试验委托单
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：。
砂浆配合比委托单
砂浆配合比委托单
委托单编号
委托日期：2006年4月2日
计划施工日期：2006年4月3日
施工单位
土建三处
工程名称
太二六期烟气脱硫工程
单位工程名称
室外构筑物
施工部位
±0．00m以下砌砖
施工方法
机械
砌筑量
100m3
设计强度等级
施工强度等级
M7.5
砂浆种类
水泥砂浆
依据规ห้องสมุดไป่ตู้稠度
70-90mm
施工要求稠度
70-90 mm
水泥指定采用存放在施工现场的水泥，
产地：太原狮头品种：矿渣强度等级：32.5
砂子指定采用：
北小店水洗中砂
其它原材料为：
------
备注：
1、对重要结构及有特殊要求的砂浆应提前35天将申请提交试验室
2、若施工强度等级与设计强度等级不符，必须经项目部主管领导同意
单位负责人：委托人：接收人：
委托单编号
委托日期：2006年4月2日
计划施工日期：2006年4月3日
施工单位
土建三处
工程名称
太二六期烟气脱硫工程
单位工程名称
室外构筑物
施工部位
±0．00m以下砌砖
施工方法
机械
砌筑量
100m3
设计强度等级
施工强度等级
M7.5
砂浆种类
水泥砂浆
依据规ห้องสมุดไป่ตู้稠度
70-90mm
施工要求稠度
70-90 mm
水泥指定采用存放在施工现场的水泥，
产地：太原狮头品种：矿渣强度等级：32.5
砂子指定采用：
北小店水洗中砂
其它原材料为：
------
备注：
1、对重要结构及有特殊要求的砂浆应提前35天将申请提交试验室
2、若施工强度等级与设计强度等级不符，必须经项目部主管领导同意
单位负责人：委托人：接收人：
砂浆配合比委托单
90m³
2015.5.15
/
/
2
水泥
P.C32.5R
B051#
尧柏
/
2015.5.14
主体
5Kg
38t
2015.5.15
/
/
3
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
委托检测参数
M5混合砂浆配合比设计
检测依据
JGJ/T98-2010
检测类别
委托检测□见证检测□其他□
检毕样品的处理方式
废弃□委托检测公司处理□取回□
报告方式
取样地点
施工现场
送样人
陈康
见证人员
考核合格证号：
施工单位
试验员
考核合格证号：/
特种操作
人员
/上岗证号：/
委托检测相关信息
序号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号(批号)
生产厂家
(产地)
供销单位
进场
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）样日期
养护
条件
龄期
1
砂子
中砂
/
旬河
/
2015.5.10
主体
10Kg
本公司保证检测的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本公司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
收样人签字：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应报告交付方式
2015.5.15
/
/
2
水泥
P.C32.5R
B051#
尧柏
/
2015.5.14
主体
5Kg
38t
2015.5.15
/
/
3
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
委托检测参数
M5混合砂浆配合比设计
检测依据
JGJ/T98-2010
检测类别
委托检测□见证检测□其他□
检毕样品的处理方式
废弃□委托检测公司处理□取回□
报告方式
取样地点
施工现场
送样人
陈康
见证人员
考核合格证号：
施工单位
试验员
考核合格证号：/
特种操作
人员
/上岗证号：/
委托检测相关信息
序号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号(批号)
生产厂家
(产地)
供销单位
进场
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）样日期
养护
条件
龄期
1
砂子
中砂
/
旬河
/
2015.5.10
主体
10Kg
本公司保证检测的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本公司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
收样人签字：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应报告交付方式
C-07-02砌筑砂浆配合比设计委托单
□烧结砖砌体
□石砌体
□其它：
□水泥砂浆
□混合砂浆
□预拌砌筑砂浆
原材料状况
原材料
名称
样品编号
生产厂家及品牌
/产地
品种
强度等级/规格
水泥
砂
外加剂
混合材
样品状态
□正常□异常，状态描述：
收样人
收样日期
20年月日
备注
注：1.您所填写的各项参数将直接影响检测报告内容，敬请各委托单位认真填写并保持书面整洁,不得涂改。
表格编号：C-07-02
******建筑工程质量检测站
砌筑砂浆配合比设计委托单
委托编号
委托日期
第一联:收发室留存（白）第二联:委托方取报告凭证（红）第三联:监理单位（黄）
20年月日
委托单位
送样人
电话
第一联:收发室留存（白）第二联:委托方取报告凭证（红）第三联:监理单位（黄）
工程名称
样品处理意见
□退样不退样
2.非粗线框中的内容由委托人填写，粗线框内的内容由接受委托人填写，可选项在□内打“√”确认。
3.收样5个工作日后，委托方凭本委托单到检测站缴费后领取报告。
保密要求
□有□无
见证人单位
见证人
电话
样品信息
检验性质
□见证取样送检□普通送检□监督抽检□其他：
检验参数
□砂浆配合比设计□其他：
检验依据
□《砌筑砂浆配合比设计规程》（JGJ/T 98-2010）
□《建筑砂浆基本性能试验方法标准》（JGJ/T 70-2009）
样品编号
设计要求
工程部位
砌体
种类
强度
等级
稠度
砂浆、混凝土配合比设计委托书
品种等级、规格、掺量
原材料检测编号
样品状态特征描述
水泥
淄博锦川水泥有限公司
P﹒C 32.5
深灰色粉末、无硬块、手捻无颗粒
砂
胶南
中砂颗Biblioteka 状、无杂质石子胶南
10-20m
颗粒状、无杂质
水
现场
自来水
外加剂
掺合料
其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
其他约定
委托人
见证人
联系方式
见证单位
受理人
收费情况
说明: 1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生；
2.有其他约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“其他约定”栏中予以注明。
5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
砂浆、混凝土配合比设计委托书
委托日期：2014年月日青JGL-02
委托单位
青岛中德生态园联合发展有限公司
委托编号
工程名称
青岛中德生态园"投资+施工总承包"项目A区G12#楼
种类
砼配合比
工程部位
人工挖孔桩基础
强度等级
C30
检测依据
JGJ55-2011
检测类别
见证取样
使用原材料及检测内容
材料名称
数量
生产单位、产地
青岛市建设工程质量监督站监制
原材料检测编号
样品状态特征描述
水泥
淄博锦川水泥有限公司
P﹒C 32.5
深灰色粉末、无硬块、手捻无颗粒
砂
胶南
中砂颗Biblioteka 状、无杂质石子胶南
10-20m
颗粒状、无杂质
水
现场
自来水
外加剂
掺合料
其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
其他约定
委托人
见证人
联系方式
见证单位
受理人
收费情况
说明: 1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生；
2.有其他约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“其他约定”栏中予以注明。
5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
砂浆、混凝土配合比设计委托书
委托日期：2014年月日青JGL-02
委托单位
青岛中德生态园联合发展有限公司
委托编号
工程名称
青岛中德生态园"投资+施工总承包"项目A区G12#楼
种类
砼配合比
工程部位
人工挖孔桩基础
强度等级
C30
检测依据
JGJ55-2011
检测类别
见证取样
使用原材料及检测内容
材料名称
数量
生产单位、产地
青岛市建设工程质量监督站监制
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工程名称
天水西联蜂业有限责任公司综合楼
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
M5.0
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
地下室（-3.350m～-0.002m）
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
无
单位（公章）:负责人：夏祥山 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-12
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-002
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-001
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
M10
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
1轴（-0.100m～+4.500m）
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
混合砂浆
设计强
度等级
M5
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
主 体
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
石灰粉
外加剂
无
单位（公章）:负责人：夏祥山 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-12
使用的
要求
使用部位
室外粉刷
搅拌方法
机 械要求稠度所处来自境自 然对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
单位（公章）:负责人： 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-29
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-003
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间
结构类型
框架
砌体类型
室外粉刷
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
无
单位（公章）:负责人：张强 委托人： 娄素兰 日期：2006-06-25
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-002
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间
天水西联蜂业有限责任公司综合楼
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
M5.0
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
地下室（-3.350m～-0.002m）
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
无
单位（公章）:负责人：夏祥山 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-12
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-002
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-001
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
M10
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
1轴（-0.100m～+4.500m）
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
混合砂浆
设计强
度等级
M5
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
主 体
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
石灰粉
外加剂
无
单位（公章）:负责人：夏祥山 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-12
使用的
要求
使用部位
室外粉刷
搅拌方法
机 械要求稠度所处来自境自 然对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
单位（公章）:负责人： 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-29
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-003
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间
结构类型
框架
砌体类型
室外粉刷
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
无
单位（公章）:负责人：张强 委托人： 娄素兰 日期：2006-06-25
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-002
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间