最新腰椎间盘突出症住院病历模板
腰间盘病历模板范文
腰间盘病历模板范文一、病患基本信息1. 姓名：_________2. 年龄：_________3. 性别：_________4. 身高：_________5. 体重：_________6. 职业：_________7. 联系方式：_________二、主诉及现病史1. 主要症状及出现时间：腰痛、坐骨神经痛等2. 症状的发展过程和演变：症状逐渐加重或减轻，是否有其他新症状出现3. 就医经历：是否曾经就医，诊断结果及治疗情况4. 当前主要症状及持续时间：腰痛、坐骨神经痛等，持续时间及程度5. 其他相关情况：是否有家族史，生活习惯，工作环境等三、既往史及家族史1. 是否有其他慢性疾病或重大疾病史，如有，请详细说明2. 是否有类似症状的家族成员，如有，请详细说明四、体格检查1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等是否正常2. 一般情况：身高、体重、体型等3. 皮肤及淋巴结情况：是否有异常皮疹、红肿、肿块等4. 脊柱及四肢情况：脊柱是否侧弯、有无压痛点，四肢活动是否正常等5. 其他特殊检查：是否进行过相关实验室检查或影像学检查等五、腰椎影像学检查1. X光检查：是否有腰椎骨折、腰椎滑脱等异常表现2. CT或MRI检查：是否有腰椎间盘突出、椎管狭窄等异常表现3. 其他相关检查：是否进行过其他相关检查，如脊髓造影等六、诊断与评估1. 根据病患基本信息、主诉及现病史、既往史及家族史、体格检查以及腰椎影像学检查结果，对病患的病情进行诊断与评估。
2. 诊断结果：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症或其他相关疾病。
3. 评估结果：疾病的严重程度、是否需要手术治疗等。
七、治疗计划1. 非手术治疗：如物理治疗、药物治疗等。
2. 手术治疗：如微创手术、开放手术等，详细说明手术方式及预期效果。
3. 其他治疗措施：如康复训练、生活方式的调整等。
4. 治疗计划实施时间及注意事项。
八、医嘱及注意事项1. 医嘱：包括休息、姿势调整、药物使用等。
腰椎间盘突出soap病历范文
腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S）患者是个40来岁的大叔呢。
他一进来就皱着眉头，跟我大倒苦水呀。
他说自己这腰啊，疼得不得了，就像有个小恶魔在里面又掐又拧似的。
这疼啊，已经断断续续有好几个月啦。
刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，他也没太在意，觉得可能是干活累着了，休息休息就好了。
可是啊，这疼痛越来越调皮，越来越严重。
现在呢，不仅是腰部疼，还连着屁股和大腿后侧都疼得要命。
他说就像有一根筋被人使劲拽着，稍微动一动就疼得他龇牙咧嘴的。
大叔还告诉我，他平常的工作得经常弯腰搬东西，他觉得这腰病啊，肯定和这工作脱不了干系。
他还提到，每天早上刚起床的时候，那腰就像生锈的机器一样，僵硬得很，得慢慢活动活动才能稍微好一点。
晚上睡觉的时候呢，想找个舒服的姿势都难，翻来覆去的，这一晚上啊，都被这腰折磨得睡不好觉。
二、客观资料（O）我就给大叔做了个检查。
先看他走路的姿势，他走路的时候腰有点歪向一边，就像个小企鹅似的，一摇一摆的，看着都让人心疼。
然后让他试着弯腰，这一弯腰啊，他就疼得“嘶”的一声，只能弯一点点，就不敢再弯下去了。
再检查他的腰部肌肉，发现肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。
按一按他腰部疼痛的地方，大叔那表情啊，就像吃了苦瓜一样苦。
我又给他做了直腿抬高试验，刚抬起来一点，他就喊疼，这说明他的坐骨神经可能受到压迫了呢。
为了更清楚地了解他的病情，还让他去拍了个腰椎的片子。
片子一出来，就看到他的腰椎间盘啊，有一节明显突出了，就像一个调皮的小鼓包，挤压着周围的组织呢。
三、评估（A）从大叔的症状和检查结果来看呀，这腰椎间盘突出症是没跑了。
他这长期弯腰的工作习惯，就像个慢性的小坏蛋，一点点地把他的腰椎间盘给折磨坏了。
现在这个突出的椎间盘，就像个捣蛋鬼，压到了周围的神经，所以他才会有这么多地方疼。
他的疼痛已经影响到了他的日常生活，走路、睡觉都成了大问题。
而且如果不及时治疗的话，这个捣蛋鬼可能会越来越嚣张，说不定还会引起更严重的问题呢。
椎间盘突出病历书写范文
椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。
初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。
有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。
这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。
现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。
随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。
患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。
这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。
既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。
以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。
家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。
体格检查：患者走路姿势有点跛行。
腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。
前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。
直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。
左侧直腿抬高试验阴性。
加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。
腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。
下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。
下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。
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腰椎间盘突出大病例范文一、一般信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[患者职业，比如办公室白领、体力劳动者等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又刺又拧的，还带着我的腿也跟着发麻，都好长一段时间了。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月（或周、天等具体时间）前，没有啥特别明显的诱因，就突然觉得腰部有点不舒服，当时就像那种轻微的扭伤后的隐痛，想着可能过会儿就好了，也就没太在意。
可是呢，这腰就像个调皮的孩子，越来越不听话。
过了几天，疼痛不但没减轻，还加重了，从腰部开始，像一条小蛇一样，“嗖”地一下，把疼痛和麻木感传到了臀部，然后又顺着大腿后侧、小腿外侧一路向下，有时候麻得就像有好多小蚂蚁在腿上爬来爬去，可难受了。
平常啊，站久了或者坐久了，这疼痛和麻木就像洪水猛兽一样扑过来，得赶紧找个地方躺一躺，才能稍微缓一缓。
弯腰捡个东西，那就更痛苦了，感觉腰就像要断了似的。
患者自己在家也试着贴了些止痛膏，刚开始好像有点用，就像给这个疼痛暂时打了一针镇静剂，可没过多久，就又不行了，还是该疼疼，该麻麻。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者说以前身体还算不错，就是偶尔会有点感冒发烧啥的，吃点药就好了。
不过呢，在[具体年份]的时候得过一次急性腰扭伤，当时去小诊所看了看，敷了点药，休息了一段时间就感觉没什么事了。
还有啊，患者有轻度的高血压，一直在吃降压药控制，血压还算比较稳定，就像一个听话的小兵，在药物的指挥下规规矩矩的。
2. 手术史：否认有任何手术史，这身体里就像一片平静的湖水，还没有被手术刀搅起过波澜。
3. 过敏史：对青霉素过敏，患者说只要一用青霉素，身上就像被一群小蜜蜂蛰了一样，起好多红疙瘩，又痒又难受。
五、个人史。
1. 吸烟饮酒史。
患者是个老烟民了，每天都要抽[X]根烟，烟就像他的一个老伙伴，虽然知道抽烟不好，但就是戒不掉。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了！就像被人拿根棍子在腰那儿捣鼓，疼得我都没法好好走路，更别说干活了。
”二、现病史。
患者自述大概[X]个月（或者几周、几天，根据实际情况）前，也没什么特别的原因，就突然觉得腰部有点不舒服，就像有个小蚂蚁在那儿咬似的，当时也没太在意。
谁知道啊，这就像那小火苗，慢慢就烧成大火了。
这腰越来越疼，开始的时候是隐隐作痛，现在呢，就像有人拿把刀在里面搅和一样。
特别是早上起床的时候，那个疼啊，感觉腰都不是自己的了，得慢慢活动好一会儿才能稍微缓过来。
弯腰捡个东西，那简直是一项“大工程”，就像个七老八十的老头儿老太太一样，得小心翼翼的，不然就疼得受不了。
走路也走不远，走一会儿就得停下来歇会儿，就像那汽车没油了似的。
这几天，连带着屁股和腿也开始跟着捣乱，麻酥酥的，就像有好多小虫子在爬。
患者表示自己尝试过贴那些止痛的膏药，就像给腰上糊了层纸似的，当时感觉好像有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久，就又疼得厉害了。
也自己在家热敷过，就拿个热毛巾敷在腰上，感觉就像给腰做了个小桑拿，舒服是舒服了那么一下下，但是根本解决不了问题。
三、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活比较猛，经常干一些重体力活，像搬水泥啊，扛大包啊之类的。
患者回忆说：“想当年我可是村里的壮劳力，谁知道现在这腰却成了这个样子，真是岁月不饶人啊。
”没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么手术，就小时候因为调皮磕破脑袋去医院缝过几针，不过那都是老早以前的事儿了。
四、个人史。
患者抽烟，一天大概[X]根，就像烟是他的“亲密伙伴”一样，总是离不开。
偶尔也喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚在一起的时候才喝那么一点，说自己是“小酌怡情”。
患者平时饮食比较随意，不怎么挑食，不过特别爱吃肉，他打趣地说：“我就是无肉不欢的那种人，看到肉就两眼放光。
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腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。
有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。
三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。
我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。
当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。
从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。
早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。
坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。
我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。
四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。
以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。
哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。
腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。
让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。
再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。
2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。
发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。
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腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室文员、建筑工人等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了。
就从[发病时间，如上个礼拜搬了一次重物之后]开始，这腰就一直疼，还带着我这右腿也麻得不行，就像有无数只小蚂蚁在爬一样，难受得很呐。
”三、现病史。
患者平素身体状况尚可，[发病相关诱因，如从事体力劳动多年，长期弯腰搬重物，或长时间久坐办公等]。
[发病时间]前，在[具体事件，如搬抬重物时姿势不当或长时间伏案工作后突然起身]，突感腰部剧痛，疼痛呈持续性，难以忍受。
疼痛主要位于腰部[具体部位，如腰骶部]，并向右下肢后侧、外侧放射，直达足跟部。
右下肢伴有明显麻木感，下肢活动时疼痛加剧，导致行走困难，行走距离稍长则需休息。
患者自行在家休息，热敷腰部，但症状未见明显缓解，今遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠因腰部疼痛受到影响，大小便正常。
四、既往史。
疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
手术史：无手术史。
外伤史：[如有轻微腰部扭伤等情况简单描述，如多年前曾有过一次腰部轻微扭伤，经休息后缓解]。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
五、个人史。
生于本地，长期居住于本地，无外地久居史。
吸烟史：[具体吸烟情况，如每天吸烟X支，吸烟X年]；饮酒史：[具体饮酒情况，如每周饮酒X次，每次饮酒量]。
职业因素：患者职业与腰部受力相关，如[描述职业特点对腰部的影响，如办公室工作需长时间久坐，或体力工作需经常弯腰搬抬重物等]。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。
2. 腰部检查。
视诊：腰部外观无明显畸形，脊柱生理曲度存在，但腰部肌肉紧张，右侧竖脊肌痉挛明显。
椎间盘突出病历（五篇范文）
椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
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2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。
2.本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。
4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。
中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。
2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
3、辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。
鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT，可以鉴别。
诊疗计划：1、推拿科护理常规；2、二级护理；3、卧硬板床休息；4、进一步完善相关检查；5、避风寒，慎劳累，畅情志；6、治宜补养肝肾，舒经通络；手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次。
推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。
取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。
7、中药汤剂补养肝肾，舒经通络：熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 当归10g 制附子先煎4g 甘草4g上方加水煎两次，每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。
签名：2016-02-04-9：00 随许红梅主治医师查房记录今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。
故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症。
此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT片，可以鉴别。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用，方剂右归丸加减：熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 当归10g 制附子先煎4g 甘草4g水煎服，一日一剂，早晚分服（02月04日—02月05日）×2付。
2016-02-05-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
患者血常规，小便常规，大便常规化验等检查均未见明显异常。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-08-9：00 随蒋平主任医师查房记录今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。
故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症；本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
现对脊柱病的认识有：冯天有的“脊柱内外平衡学说”，龙层花的“脊柱病因治疗学说”，宣蜇人的“软组织外科学”等理论。
治疗上有冯天有“脊柱定点旋转复位法”，龙层花“治脊疗法”，宣蜇人“痛点强刺激推拿法”，沈国权“脊仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用。
方剂在前方右归丸基础上加牛膝20g如下：熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 牛膝20g 当归10g 制附子先煎4g 甘草4g 水煎服，一日一剂，早晚分服（02月08日—02月09日）×2付。
签名：2016-02-11-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（±），叩击痛（±），并向左下肢放射，直腿抬高试验左500，右700，加强试验左（±），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（±），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-14-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（±），叩击痛（±），并向左下肢放射，直腿抬高试验左500，右700，加强试验左（±），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（±），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治签名：2016-02-17-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。
转侧自如，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（±），叩击痛（±），并向左下肢放射，直腿抬高试验左600，右700，加强试验左（±），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（±），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-19-10：00 患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
入院完善相关检查，以活血化瘀，舒经通络为治疗原则。
予推拿、中频、红外线、拔罐、灸法、中药贴敷及中药制剂。
现患者诉腰痛减轻，转侧自如，行走灵活，生命体征平稳，无其他不适。
今日患者要求出院，予以办理。
出院医嘱：1、避风寒，畅情志，慎劳累；2、加强腰背肌功能锻炼；3、门诊随访。
签名：初中背诵诗句加粗为重点语句1.观沧海东临碣石，以观沧海。
水何澹澹，山岛竦峙。
树木丛生，百草丰茂。
秋风萧瑟，洪波涌起。
日月之行，若出其中。
星汉灿烂，若出其里。
幸甚至哉，歌以咏志。
2.望岳岱宗夫如何？齐鲁青未了。
造化钟神秀，阴阳割昏晓。
荡胸生层云，决眦入归鸟。
会当凌绝顶，一览众山小。
3.饮湖上初晴后雨水光潋滟晴方好，山色空蒙雨亦奇。
欲把西湖比西子，淡妆浓抹总相宜。
4.黄鹤楼昔人已乘黄鹤去，此地空余黄鹤楼。
黄鹤一去不复返，白云千载空悠悠。
晴川历历汉阳树，芳草萋萋鹦鹉洲。
日暮乡关何处是，烟波江上使人愁。
5.山居秋暝空山新雨后，天气晚来秋。
明月松间照，清泉石上流。
竹喧归浣女，莲动下渔舟。
随意春芳歇，王孙自可留。
6.送友人青山横北郭，白水绕东城。
此地一为别，孤蓬万里征。
浮云游子意，落日故人情。
7.钱塘湖春行孤山寺北贾亭西，水面初平云脚低。
几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥。
乱花渐欲迷人眼，浅草才能没马蹄。
最爱湖东行不足，绿杨阴里白沙堤。
8.卖炭翁卖炭翁，伐薪烧炭南山中。
满面尘灰烟火色，两鬓苍苍十指黑。
卖炭得钱何所营？身上衣裳口中食。
可怜身上衣正单，心忧炭贱愿天寒。
夜来城外一尺雪，晓驾炭车辗冰辙。
牛困人饥日已高，市南门外泥中歇。
翩翩两骑来是谁？黄衣使者白衫儿。
手把文书口称敕，回车叱牛牵向北。
一车炭，千余斤，宫使驱将惜不得。
半匹红绡一丈绫，系向牛头充炭直。
9.酬乐天扬州初逢席上见赠巴山楚水凄凉地，二十三年弃置身。