左束支区域起搏
脉管系统习题及答案
脉管系统习题及答案脉管系统是由心脏、动脉、静脉和淋巴导管组成的。
其中，心脏是脉管系统的核心。
卵圆窝是心脏的一个重要部位，位于左心房和右心房之间。
Koch三角是心脏右心房底部的三角区域，包括冠状窦口、下腔静脉口和丘脑结构。
二尖瓣复合体是由二尖瓣环、肌和腱索组成的。
窦房结是心脏的起搏点，位于右心房的上部。
His束是心脏传导系统的一部分，负责将心脏的电信号传递到心室。
冠状窦是心脏的一个重要结构，位于心脏的后侧。
动脉韧带是连接主动脉和肺动脉的结构。
颈动脉窦和颈动脉小球是颈动脉的两个重要结构。
掌浅弓和掌深弓是手掌的两个重要血管结构。
静脉角是静脉的一个交汇点。
乳糜池是淋巴系统的一个结构，负责收集和处理脂肪。
1.脉管系统由心血管系统和淋巴管组成吗？不对。
脉管系统是由心脏、动脉、静脉和淋巴导管组成的。
2.卵圆窝是位于心脏的哪个部位？卵圆窝是心脏的一个重要部位，位于左心房和右心房之间。
3.Koch三角包括哪些结构？Koch三角是心脏右心房底部的三角区域，包括冠状窦口、下腔静脉口和丘脑结构。
4.什么是二尖瓣复合体？二尖瓣复合体是由二尖瓣环、肌和腱索组成的。
5.窦房结是什么？窦房结是心脏的起搏点，位于右心房的上部。
6.His束是什么？His束是心脏传导系统的一部分，负责将心脏的电信号传递到心室。
7.冠状窦是位于心脏的哪个位置？冠状窦是心脏的后侧。
8.动脉韧带连接哪两个结构？动脉韧带是连接主动脉和肺动脉的结构。
9.颈动脉窦和颈动脉小球是什么？颈动脉窦和颈动脉小球是颈动脉的两个重要结构。
10.掌浅弓和掌深弓是什么？掌浅弓和掌深弓是手掌的两个重要血管结构。
11.什么是乳糜池？乳糜池是淋巴系统的一个结构，负责收集和处理脂肪。
单选题：1.B。
脉管系统由心、动脉、毛细血管和静脉组成。
2.D。
心位于两侧肺之间的前纵膈内。
3.A。
左心室构成心前壁大部。
4.E。
右心室构成心腔胸肋面大部分。
5.A。
冠状沟分隔左、右心房。
6.D。
右心房出口处有二尖瓣。
左束支起博的程控方法
左束支起博的程控方法
左束支起搏（LBBP）是一种经静脉途径将导线从右室间隔面深拧穿间隔至左室间隔内膜下的左束支区域，起搏夺获左束支，包括左束支主干或其近端分支，从而实现左室快速除极的起搏方式。
以下是左束支起搏的程控方法：
1. 确定起搏参数：起搏器在感知心脏自身电信号后，会根据预设的参数进行自动调节，以保持稳定的输出电压和频率。
2. 设定起搏模式：根据患者的具体情况和医生建议，选择合适的起搏模式，如VVI、DDD等。
3. 调整起搏器参数：根据患者的症状和心电图表现，调整起搏器的参数，如输出电压、脉宽、感知灵敏度等，以优化起搏效果。
4. 定期程控随访：在植入起搏器后，需要定期进行程控随访，以监测起搏器的运行情况，及时发现并处理可能出现的问题。
5. 优化起搏参数：根据患者的具体情况和起搏效果，对起搏参数进行优化调整，以提高患者的生活质量和预后。
需要注意的是，左束支起搏是一种较为复杂的起搏技术，需要由经验丰富的专业医生进行操作和程控。
同时，患者在植入起搏器后需要定期进行随访和检查，以确保起搏器的正常运行和患者的健康状况。
永久性左束支起搏指南
4．选择性和非选择性LBBP
• 选择性LBBP仅夺获LBB，LBBP导线单极 电图(EGM)上的刺激伪迹相分离的离散局部 成分可证实(图3B)。非选择性LBBP同时夺 获LBB和邻近间隔心肌，没有离散局部 EGM，心电图形态与选择性LBBP略有不同 (图3B)。
5．LBB夺获的直接证据
• LBBP时，额外多加一根电极或导管，起搏 钉与逆传His电位或顺传的远端LBB电位之 间的间期有助于判断LBB夺获，当然这样的 操作在临床上并非常规使用。
• 在临床实践中，符合第1、2条标准加上后3 条中至少1条标准，即可确定LBB夺获。
二、手术过程详细步骤
1．术前评估
术前评估室间隔厚度和是否存在疤痕。对左 束支阻滞的患者,建议先植入心室起搏备用电 极连接临时起搏器，因左束支起搏电极植入 过程中有可能损伤右束支而造成完全性房室 传导阻滞。使用3830导线和C315His鞘 (Medtronic Inc, Minneapolis, MN)作为起搏导 线和输送导管。术中建议单极测定起搏阈值 和阻抗,最终的R波振幅用双极测定。
B:起搏导线位于间隔更深位置，阻抗为580Ω。（左）选择性LBBP过程中，EGM 上的刺激伪迹相分离的离散局部成分，sti-LVAT为72ms（最短）。（中间2个节 拍）在非选择性LBBP增加起搏输出的过程中，EGM上没有离散局部成分，stiLVAT恒定。（右）在选择性HBP纠正LBB的过程中，没有记录到LBB电位。
导线是不够的，应将导线完全旋回后重新更 换植入部位。
4、撤鞘和确认导线固定良好
与HBP不同的，我们观察到LBBP导线固定良 好后没有明显的回弹。将鞘管撤到心房同时 送入导线保持一定张力。再次测定起搏参数 确认导线稳定性。撤鞘后调整合适的导线张 力，避免导线穿孔或脱位。
心力衰竭器械治疗希氏-浦肯野系统起搏
520203962021402陈柯萍，医学博士，主任医师，博士生导师。
现就职于国家心血管病中心阜外医院心律失常中心。
在心脏起搏器治疗心动过缓、植入型心律转复除颤器（ICD ）预防心脏性猝死和心脏再同步治疗（CRT ）心力衰竭等领域积累了丰富的经验。
是目前国内植入起搏器、ICD 和CRT 最多的专家之一，并在国内植入了第一例无导线起搏器。
在国内率先开展左束支起搏，并在国际处于领先地位。
在起搏器、ICD 和CRT 术后管理方面，积累了丰富的经验，一直致力于推动国内开展起搏器、ICD 和CRT 患者术后程控和随访。
现任中华医学会心电生理和起搏分会委员会秘书DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.2.2021-4304作者单位：100037北京，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心律失常中心通信作者：陈柯萍，E-mail ：心力衰竭器械治疗：希氏-浦肯野系统起搏卢文钊陈柯萍[摘要]心力衰竭是多种心脏疾患的终末状态，严重影响患者生活质量和寿命。
心脏收缩不同步在心力衰竭中有很高的发生率，是影响药物疗效并导致心功能进一步恶化的重要因素，目前针对这方面的心脏再同步化治疗（CRT ）已经取得较好的疗效。
然而用以实现CRT 的双心室起搏（BVP ）并非完全生理性起搏方式，仍有约1/3接受BVP 的心力衰竭患者对CRT 无反应。
希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏通过直接刺激心脏自身传导系统，使心室快速、同步化除极和收缩，被认为是一类较BVP 更符合生理特征的起搏方式，逐渐被应用到心力衰竭的再同步治疗中，已有初步证据显示希浦系统起搏对心力衰竭患者的疗效，相关临床指南和专家共识也有了相应的推荐，但目前仍需要更多的研究证据支持其长期的稳定性和有效性。
[关键词]心力衰竭心脏再同步化治疗希氏束起搏左束支起搏Device-based therapies in heart failure:the His-Purkinje conduction system pacing LU Wenzhao,CHEN Keping.Arrhythmia Center,Fuwai Hospital,National Center for Cardiovascular Diseases,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100037,ChinaCorresponding author:CHEN Keping,E-mail:[Abstract]Heart failure (HF)is the terminal state of many cardiac diseases,worsening patients'quality andexpectancy of life.Cardiac dyssynchrony is common in HF,which is the significant factor compromising the therapeutic effects of anti-HF drugs and deteriorating cardiac function.Nowadays,a strategy to deal with cardiac dyssynchrony is the cardiac resynchronization therapy(CRT)that has been proved effective.However,CRT via biventricular pacing(BVP)is not a physiological pacing mode completely,as nearly one third of patients receiving BVP-CRT remain non-response.His-Purkinje conduction system pacing directly captures the intrinsic conduction system,causing the ventricles to depolarization rapidly and contract synchronously,which is considered as one kinds of pacing methods more physiological than BVP.Since it was proposed,His-Purkinje conduction system pacing has been investigated in the resynchronization therapy for HF and gained the preliminary evidence for the effectiveness of His-Purkinje conduction system pacing in heart failure.Despite the fact that relative guidelines and consensuses have issued with some recommendations about His-Purkinje conduction system pacing,further studies are required to confirm its long-term stability and efficacy.[Key words]Heart failure Cardiac resynchronization therapyHis bundle pacingLeft bundle branch pacing109··5 2020396 2021402长、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席、中国医师协会心律学专业委员会常委，并担任《中华心律失常学杂志》《中国循环杂志》《心电与循环》等多本杂志编委。
左束支起搏及其技巧
4.随着电极旋入深度的增加电极头端记录到束支电位（从无 到有，从小到大）（提示已经找到了LBBB）； 5.在电极旋入过程中起搏QRS形态由LBBB（仍是RV隔面 起搏）逐渐变为RBBB（已变为LBBP）形态，至可夺获传 导束的深度不宜过深。 6.以不同电压，不同极性起搏时起搏信号至左室壁激动时间 保持一致。
最后意外获得了RBBB起搏形态，束支电位和比HBP更 好的起搏参数，通过AV间期调整，终使QRS形态正常 化，随访3年，参数稳定，心衰极大改善，心脏完全缩 小至正常，达到了超反应，从此开始了这一新技术的尝 试，并在实践中不断完善成了今天的LBBP。
什么是LBBP（左束支区域性起搏）？ 与HB解剖范围局限不同，LV间隔面内膜下传导 束分布丰富，呈网状，不同个体差异较大，因此起 搏夺获的束支不尽相同，可为左束支主干或左前分 支，或左后分支，或更远端的左侧浦肯野系统，目 前统称为LBBP。
（三）如何避免并发症？ 由于LBBP是穿间隔植入电极，其可能的并发症包括穿 孔（急、慢性）心包积液，医源性室缺（多次穿孔）血 栓，瓣膜损伤（三尖瓣、主A瓣），AMI，室间隔血肿 ，诱发室早，室速（折返）电极损坏，感染，阈值增加 失夺获，电极脱位等等。
至今在有经验的中心，上述并发症尚未见发生，但我们 仍要强调LBBP是一项新技术，开展时尤其新开展时， 其安全性再怎么强调都不为过！为避免上述并发症，以 下几点需牢记： 1.拧前影响定位，边拧边注意比较导线位置，和QRS波 形态以此判断深度； 2.出现左室面早搏时，要注意，此时已接近LV间隔面；
起搏位点的再创新--LBBP
生理起搏是人们不懈的最求，经过半个世纪的认 识理念的更迭，人们越来越清楚的将注意点集焦于 阻滞部位以下的自身传导系统，黄伟剑团队借此创 新出了HBP，但他们并不满足，经过不懈的再努力 ，一个更新、更好的LBBP终于诞生。
临时起搏电极辅助左束支起搏定位
Temporary pacing electrodes for assisting positioning ofleft bundle branch pacing临时起搏电极辅助左束支起搏定位毛霞1，张若禺2，袁权1*（1.内江市第一人民医院心血管内科， 2.全科医疗科，四川内江 641000）［Keywords］pacemaker， artificial； left bundle branch； position［关键词］心脏起搏器，人工；左束支；定位DOI：10.13929/j.issn.1672-8475.2023.12.015［中图分类号］R541.7； R815 ［文献标识码］ B ［文章编号］1672-8475（2023）12-0765-03希氏-浦肯野系统起搏为生理性心室起搏方式，包括希氏束起搏（His’bundle pacing，HBP）及左束支（left bundle branch，LBB）起搏（left bundle branch pacing， LBBP），理论上可恢复心肌收缩同步性、改善心脏功能［1-2］。
相比HBP，LBBP具有起搏阈值低、可跳过希氏束及以下传导阻滞处和操作难度低等优势［3］，其成功关键在于准确定位左束支；目前临床常以多导电生理仪定位左束支。
本研究报道以临时起搏电极辅助定位19例患者LBB行LBBP的效果。
1 资料与方法1.1 研究对象 回顾性收集2021年11月—2023年2月19例于内江市第一人民院接受双腔永久性心脏起搏器植入患者，男12例、女7例，年龄42～91岁、平均（71.6±13.4）岁；合并高血压9例、糖尿病3例、脑梗死7例、冠心病1例、扩张型心肌病2例；心电图显示11例QRS波＞120 ms、8例≤120 ms；超声心动图见室间隔厚度8～12 mm、平均（9.89±1.37）mm，其中3例左心室射血分数＜50%；临床诊断包括6例病态窦房结综合征、11例三度房室传导阻滞，以及高度房室传导阻滞、二度2型房室传导阻滞各1例，均为植入起搏器适应证；对3例于验证LBB定位后择期、对16例直接以临时起搏电极辅助定位行LBBP。
【心系列297】心脏summit区的解剖及室早特点
【心系列297】心脏summit区的解剖及室早特点特发性室性早搏(简称室早)主要起源于右室流出道(right ventricular outflow，RVOT)或左室流出道(1eft ventrieular outflow，LVOT)，而少数室早起源于左室最高位，即左室出口部外侧部位，距离冠状动脉较近且部分区域表面覆盖厚脂肪组织，称为心脏summit 区。
该区域位于左室出口部外侧，距冠状动脉较近，且部分位置表面覆盖厚脂肪层，此处室早的消融不仅风险大而且消融导管难以到达，其消融治疗仍是电生理界的挑战。
狭义的心脏summit是心外膜部为左冠状动脉回旋支、前降支和心大静脉(great cardiacvein，GCV)形成的心外膜三角形区域，而根据室早消融部位又可将心脏summit区广义的定为此附近的一个区域，包括心外膜的GCV／前室间静脉(anterior interventricular vein，AIV)区、左冠窦(1eft coronary cusp，LCC)、心内膜的主动脉窦一二尖瓣连接处(aortomitral continuity，AMC)及RVOT后部(图2—12—1)。
各部位虽邻近且同属于summit区，但对于不同位置起源的室早，消融策略(导管的选择及进入途径等)也不尽相同，若术前可通过体表心电图进行较为精确的定位，判断其起源的可能性，则对手术策略的选择具有一定的指导意义。
一心外膜summit区(GCV／AⅣ区)心外膜summit为位于左室上部、由左前降支和左回旋支包绕的区域，由McAlpine于1974年首次提出。
由于该区域位于左室，毗邻GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道(LVOT)和RVOT交汇处，因胚胎时期的发育或应力作用，为心律失常潜在发生部位。
当室早起源于心外膜时，激动初始传导相对缓慢，故QRS波起始部亦偏缓，即形成“假α波”。
有学者提出，当QRS上升支出现假α波(>34毫秒)、QRS波群增宽(>198毫秒)和V2导联类本位屈折时间增加(>85毫秒)时，可初步判断室早起源于心外膜，另外，有报道称，从QRS起始部到顶峰所需时间大于整个QRS时限(即最大折转指数，maximum deflection index，MDI)的一半以上(>0．55)也提示室早起源于心外膜。
希浦系统起搏对心功能影响的研究进展
第 45卷第1期2024 年1月Vol.45 No.1January 2024中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YAT⁃SEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）希浦系统起搏对心功能影响的研究进展成之卉，周淑娴（中山大学孙逸仙纪念医院心内科广东广州 510120）摘要：心脏起搏是心脏起搏、传导功能障碍及严重心力衰竭的有效治疗手段，但传统右心室起搏可增加心力衰竭、心房颤动发生率，双心室起搏具有相对较高的无应答率。
近年来多项研究显示，希浦系统起搏作为生理性起搏新技术，起搏参数稳定，心脏同步性好。
本文就目前希浦系统起搏对心功能影响的研究现状及进展进行综述，为促进希浦系统起搏技术发展提供理论依据。
关键词：希氏束起搏；左束支起搏；左室同步性；右心室起搏；心律失常；心力衰竭中图分类号：R54 文献标志码：A 文章编号：1672-3554（2024）01-0001-06DOI：10.13471/ki.j.sun.yat-sen.univ（med.sci）.20240004.001Research Progress in the Effect of His-Purkinje Conduction SystemPacing on Cardiac FunctionCHENG Zhihui， ZHOU Shuxian（Department of Cardiology， Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120，China）Correspondence to： ZHOU Shuxian； E-mail：****************Abstract：Cardiac pacing is an effective treatment for cardiac pacing and conduction dysfunction and severe heart fail⁃ure. However， the conventional right ventricular pacing may increase the incidences of heart failure and atrial fibrillation，and biventricular pacing has a relatively high non-response rate. As a new technique of physiological pacing， a number of studies in recent years have been conducted to show the stability of pacing parameters and good cardiac synchronization of his-purkinje system pacing. This article reviews the current status of research and progress in the effects of his-purkinje conduction system pacing on cardiac function， so as to provide a theoretical basis for promoting the development of this technology.Key words：His bundle pacing； left bundle branch pacing； left ventricular synchronization； right ventricular pac⁃ing； arrhythmia； heart failure［J SUN Yat⁃sen Univ（Med Sci），2024，45（1）：1-6］心脏起搏作为一种治疗心脏起搏、传导功能障碍及严重心力衰竭的方法已经使用了半个多世纪。
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房室交界解剖
房室交界区：由房室结、房室结的 心房扩展部和房室束（希氏束）的 近侧部组成，后者包括穿部和末分 叉部
房室交界区可分为 ✓ 房区（移行细胞区） ✓ 结区（致密结） ✓ 束区（希氏束的近侧部）
房室结区的位置及形态
位置：房间隔下部右侧面，冠状窦口、Todaro腱/卵圆窝与三尖瓣隔瓣附着处围成的Koch三
③阻抗的变化，旋拧初期阻抗明显增高，高达1 000 Ω，随着逐渐向左侧室间隔肌部的深入而逐 渐降低
④3830电极的阳极环1 mm，其远端到螺旋体部 的距离是9 mm，依据术前心脏超声提示室间隔 厚度可以大概估测旋拧的深度
⑤V1 导联波形变化，连续的单级起搏V1导联图 形由QS型逐渐出现r波，并转变为rSR的右束支阻 滞图形
跨越病变或者部分纠正其弥漫性病变
左束支区域起搏局限
（1）起搏呈RBBB形态，放弃右束支下传，存在左右室间不同步； （2）跨过三尖瓣，增加三尖瓣返流，尤其对于存在三尖瓣疾病的患者； （3） 需深拧至左室间隔面内膜下，对于肥厚型心肌病或者间隔纤维化
者成功率较低
左束支区域起搏如何操作？
1.先用导线标测HIS，影像定位后，将导线置于 HIS远端与心尖连线1－2cm处的右室间隔面
础上保持左室电同步 主要适用于起搏依赖伴或不伴心衰的患者，以减少远期因非生理性起搏导致的心衰发生率
甚至改善已经出现的与心脏电传导异常相关的心衰（尤其左束支传导阻滞者） 会成为RV 起搏和很大比例的BVP 的替代品 由于植入技术经验少、并且可能会造成室间隔穿孔引起血流动力学变化等问题，左束支区
域起搏仍面临一定的潜在风险，有效性和安全性依旧需要大的前瞻性临床研究进一步证实
2.起搏标测观察到V1导联形态呈W型 3.深拧导线至左室间隔内膜下 4.记录到束支电位（从无到有，从小到大） 5.起搏图形由LBBB逐渐变为RBBB形态
左束支区域起搏注意
①明确的标志性束支电位电位，左束支与希氏束 电位比较，到心室激动的间期明显缩短
②急性损伤电流（COI），通常在10~15 mV
交界处分支 前组—室间隔左侧面前半部、左心室前侧壁、前乳头肌
❖分支、分布 后组—室间隔左侧面后半部、左心室后下壁、后乳头肌 间隔组—室间隔中下部、左心室游离壁
❖
分 叉 形 式
三分叉型 16.67%
二分叉型 32.22%
网状型 51.11%
左束支区域起搏
左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）,又称左束支区域起搏（ left bundle branch area pacing，LBBAP ），近期亦有国外学者认为应称之为经间隔左侧传导系统起搏（intraseptal left condution system pacing，iLCSP）
>5mV、阈值<1.0V/0.4ms，导线固定可靠 （3）不易受传导束病变随时间向室侧进展的影响 （4）夺获周边心肌细胞可作为自身心室起搏备份 （5）为需房室结消融的患者提供足够的消融靶点空间，保证
消融有效及消融后起搏阈值稳定 （6）对于传导系统近端病变者，尤其典型LBBB者，纠正阈
值低且稳定 （7）对于传导系统远端或者弥漫性病变者，可在更远端植入
谢谢！
指的是起搏夺获左束支，包括左束支主干或其近端分支，通常伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值 低（<1.0V/0.4ms）
特征： 1.经静脉系统 2.经右室间隔将起搏器导线植入左侧室间隔内膜下的左束支区域 3.起搏夺获左束支
左束支区域起搏优点
（1）跨越阻滞部位，夺获阈值低且稳定，避免交叉感知 （2）深拧导线至左室间隔内膜下，起搏参数良好，一般感知
左束支区域起搏
起搏器功能与分代
传统起搏方法的局限性
传统的起搏方法存在一定局限性 心尖部起搏 致心室重构，影响心脏功能，增加三尖瓣反流、死亡率 选择性部位起搏 非真正意义上的生理性起搏
双室起搏 左室电极导线无法植入 电极导线位于疤痕区等因素致CRT无反应 心外膜起搏潜在的致心律失常作用
希氏束起搏优点
希氏束起搏的局限
技术要求高，操作相对困难 长期随访阈值升高，失夺获风险 传导系统病变进展，无法提供保护 存在感知低，交叉感知等问题 传导系统远端病变，无法通过希氏束起搏纠正
左束支区域起搏
左束支区域起搏正是对生理性起搏 不懈追求的临床实践中，开创性地 由温州医科大学附属第一医院黄伟 剑教授提出、完善并加以推广的一 项创新起搏疗法
唯一模拟正常心脏激动和传导的起搏方式 保证正常的房室间期和房室同步 纠正近端室内阻滞，使QRS波变窄并正常化
希氏束起搏适用人群
预计心室起搏比例高的患者，尤其是伴有心脏扩大或射血分数下降者 慢性AF需要心室起搏者 房室结病变或需要房室结消融的患者
CRT适应证患者： LV电极导线植入失败 CRT无反应者
⑥比较低的输出即可夺获左束支
左束支起搏病例报告
一般资料：赵xx 男性 89岁 主 诉：反复晕厥3次入院 既 往 史：冠心病、高血压病 查 体：无明显阳性体征
术前临床资料
电生理检查
术后影像
正位X线
左前斜45度
术后ECG
总结
左束支区域起搏是我院专家首先提出的； 左束支区域起搏是一项生理性起搏新技术，目前来说它能最大限度在保证起搏安全性的基
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
角处心内膜深面
形态：长椭圆形
体积：8×4××1（长×宽×厚，mm）
房室束（His束）
➢ 位置、形态
中心纤维体 穿越部
未分叉部
室间隔 膜部后下缘
室间隔 肌部上缘 非穿越部
分叉部 左束支
右束支
左束支
长1.5~3cm，左束支主干自希氏束的分叉部，在主动脉瓣右瓣、后 ❖主 干 瓣间穿过室间隔膜部，沿心内膜 深面下行至室间隔左侧面中上1/3