三级医院急诊科考核评估表
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医疗基础质量三级医院科室及人员配置质控评估细则
20
1.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。
1.病床上。
3.在岗高级职称人员占全院人员比例≥１０%。
4.本科学历以上人员比例≥40%
5.住院医师100%参加规范化培训。
6.一级科室主任为正高职称，二级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。
10
3.查有关文件、人事资料和职工花名册。
3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
4.其他科室：图书馆、病案统计室。
5
4.查有关文件、人事资料和职工花名册。
4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
人员配备
1.医院核定床位数在５00张以上，病床与工作人员之比例为1：1.６-1.7；床位数与门诊量之比按1∶3计算，不符合1∶3时，按每增减门诊100人次，增减5—7人。
2.临床科室:一级临床科室： 急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
医疗基础质量三级医院科室及人员配置质控评估细则
（设百分制评分表，总分以10%权重计算）
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
科室设置
1.按照机构编制部门批复设置职能科室。
15
1.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。
1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。
1.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。
1.病床上。
3.在岗高级职称人员占全院人员比例≥１０%。
4.本科学历以上人员比例≥40%
5.住院医师100%参加规范化培训。
6.一级科室主任为正高职称，二级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。
10
3.查有关文件、人事资料和职工花名册。
3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
4.其他科室：图书馆、病案统计室。
5
4.查有关文件、人事资料和职工花名册。
4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
人员配备
1.医院核定床位数在５00张以上，病床与工作人员之比例为1：1.６-1.7；床位数与门诊量之比按1∶3计算，不符合1∶3时，按每增减门诊100人次，增减5—7人。
2.临床科室:一级临床科室： 急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
医疗基础质量三级医院科室及人员配置质控评估细则
（设百分制评分表，总分以10%权重计算）
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
科室设置
1.按照机构编制部门批复设置职能科室。
15
1.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。
1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。
院前急救评估表(最新)
6
1.院前科（组）人员相对稳定 2.人车比配备合理
3
人员要求
人员要求 3.1院前医护人员每人每两年参加一 次市级以上急诊急救专业知识培训， 查培训证书和继续教育学分登记。 每一人未达标扣0.5 分，最多扣2分 3.2在院前工作不满一年的不查 3.3参加急救中心的可以出培训证明
7
3.医生护士参加急诊急救专业知识培 训情况
2
依据《深圳市急救医疗网络医院建设规范 》，得分=合格项/10×2
12
3. 车载急救药品完好率达100%
1
依据《深圳市急救医疗网络医院建设规范 》，得分=合格项/10×1
院前病历
13
院前急救病历书写的质量评分（抽查 10份病历）。
5
依据深圳市急救中心制定的《网络医院院前 急救病历评分标准》组织专家评分
机构建设
1
2
科室建设
2
1.院前科有固定办公场所，功能分区 明确，有基本装备 2.救护车数量、型号及场地
4
财务管理
3
1.上级拔付的补助及业务经费要核算 和落实到院前科（组）。
2
绩效管理
4
1.院前人员工资与绩效工资标准不低于院 内临床科室人员平均水平；2.在编人员与 聘用人员的绩效工资与福利实现同工同酬
查阅绩效考核制度、方案及发放工资及绩 效工资等相关的财务原始记录等；随机抽 取 1 个月的绩效考核记录，核查绩效考核 结果与发放绩效工资的一致性； 1.制定院前绩效考核制度和方案，院前绩效考核记 录完整，根据考核结果发放绩效工资1分；2.院前 人员工资与绩效工资不低于院内临床人员平均值2 分；3.绩效工资同工同酬1分；
16
5、突发公共事件及时汇报
4
附录一江苏省二三级综合性医院急诊科医疗质量评估表
附录一江苏省二三级综合性医院急诊科医疗质量评估表
江苏省医院急诊科评价标准（试行）
(三级综合医院)
江苏省卫生厅二○○八年十月
评价标准说明
一、评价标准共分五个部分：
组织建制（50分）；部门设置（420分）；医疗技术（200分）；科室管理（200）分；医疗服务（或者急诊服务）（130分）。
二、评价标准共1000分：
900分以上（含900分，下同）为优秀；800分以上、900分下列为良好；700分以上、800分下列为及格。
三、被评科室年度获得市（厅）级以上荣誉的，给予加分。
国家级加30分；省（部）级加20分；市（厅）级加10分。
四、被评科室年度较好完成较大指令性任务获得单项奖励的：省（部）级加10分；市（厅）级加5分。
五、本标准考评方法中的‘查阅资料’以查核有关原始文件、记录、登记、统计等，通常不以复印件为据；‘随访’，指根据标准基本要求随时访问被评单位有关科室人员或者社会有关部门人员与患方人员。
六、本标准每项扣分除注明可超‘标准分’继续扣分的以外，均以扣完本项基本要求标准分为止，一律不倒扣。
附件
江苏省医院急诊科评价标准(三级综合医院)
一、组织建制（50分）
二、部门设置（420分）
三、医疗技术（200分）
四、科室管理（200分）
五、医疗服务（急诊服务）（130分）。
急诊预检分诊与病情评估
加拿大检伤及急迫度量表Canadian Emergency
Department Triage and Acuity Scale CTAS
英国的曼切斯特分诊量表Manchester Triage Scale
MTS
的急诊危重指数Emergency Severity IndexESI
五级系统及其意义
系统
、心绞痛等。
❖ 急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的
监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，
如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级
别。
❖
3级：急症病人
病人目前明确没有在短时间内危及生命或严
重致残的征象，应在一定的时间段内安排病
人就诊。<30分钟。
❖ 病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症
MTS将患者主诉总结归类为52种,如头部外伤、腹痛等,并针
对每一种主诉,根据患者病情或症状是否威胁患者生命,无有
效气道、无自主呼吸、无自主循环等，活动性出血、疼痛程
度、发病剧烈程度、意识水平和体温等6个鉴别点，制订了
相应的流程图。
患者就诊时，分诊护士首先评估患者的主诉，然后根据与患
者主诉相对应的流程图的要求，从以上6个鉴别点评估患者
分诊护士对医疗资源的估计正是基于上述规定
这些在ESI操作手册中均有详细说明
57%的医院急诊科在使用。
ESI流程：STEP A
Patient Dying?
A
Yes
1
•气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人
•急性意识改变病人；无反应病人
•需要采取挽救生命干预措施病人
ESI挽救生命干预措施
不属于ESI挽救生命措施
气道/呼吸
➢BMV通气支持
Department Triage and Acuity Scale CTAS
英国的曼切斯特分诊量表Manchester Triage Scale
MTS
的急诊危重指数Emergency Severity IndexESI
五级系统及其意义
系统
、心绞痛等。
❖ 急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的
监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，
如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级
别。
❖
3级：急症病人
病人目前明确没有在短时间内危及生命或严
重致残的征象，应在一定的时间段内安排病
人就诊。<30分钟。
❖ 病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症
MTS将患者主诉总结归类为52种,如头部外伤、腹痛等,并针
对每一种主诉,根据患者病情或症状是否威胁患者生命,无有
效气道、无自主呼吸、无自主循环等，活动性出血、疼痛程
度、发病剧烈程度、意识水平和体温等6个鉴别点，制订了
相应的流程图。
患者就诊时，分诊护士首先评估患者的主诉，然后根据与患
者主诉相对应的流程图的要求，从以上6个鉴别点评估患者
分诊护士对医疗资源的估计正是基于上述规定
这些在ESI操作手册中均有详细说明
57%的医院急诊科在使用。
ESI流程：STEP A
Patient Dying?
A
Yes
1
•气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人
•急性意识改变病人；无反应病人
•需要采取挽救生命干预措施病人
ESI挽救生命干预措施
不属于ESI挽救生命措施
气道/呼吸
➢BMV通气支持
评审临床科室督导情况记录表
与安全指标，评价有记录。
（B）
2．急诊创伤患者实施“严重程度
评估”，结果有分析。
3．主管部门履行监管责任，对
急诊工作存在问题与缺陷有改进措
施。
（A）
1．急诊高危患者（符合住院指
征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出
血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗
死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通
道”平均停留时间小于 60 分钟。
4．相关管理人员知晓本部门、
本岗位的履职要求。
（B）
1．有重大突发事件医疗抢救记
录。
2．有重大突发事件医疗抢救演
练。
） （ 1 ） 加 （C） 有急诊检诊、分诊制度并落实。
强 强急诊检 （B）
1．检诊、分诊人员经过培训，
诊 诊、分诊，
熟悉急诊检诊、分诊业务。
有效分
2．检诊、分诊准确率不断提高，
、 流。
诊 全工作小
有工作记录。
量组
2．有各项规章制度、岗位职责
程
和相关技术规范、操作规程，保证医
控
疗服务质量。
理
3．急诊科所有员工熟悉并遵守
定
规章制度，履行岗位职责。
评
（B）
对各项规章、制度、规范等管理
文件定期研讨与修订，并有培训、试
作，有完整的质量管理资料，体现持
的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放
射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床
检验、输血等部门能提供“24 小时×7
天”连贯不间断的急诊服务。
5．医疗器械部门及保障部门能提
供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救
设备、后勤保障支持服务。
（B）
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科
三级医院医疗服务质量整体评估管理评分表
10
3.查有关文件、人事资料和职工花名册。
3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
4.其他科室：图书馆、病案统计室。
5
4.查有关文件、人事资料和职工花名册。
4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
人员配备
1.医院核定床位数在５00张以上，病床与工作人员之比例为1：1.６-1.7；床位数与门诊量之比按1∶3计算，不符合1∶3时，按每增减门诊100人次，增减5—7人。
2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
4.发现有违法发布医疗广告的情况扣2分
5.医院诊疗活动是否超出《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目范围
4
5.现场检查科室设置及执业活动是否超出许可范围；
5.发现有超范围开展诊疗活动的扣4分
6.是否按期进行《医疗机构执业许可证》的校验
2
6.现场检查《医疗机构执业许可证》正、副本
6.未按期校验的扣2分
7.医务人员在岗情况
2
7.在岗医务人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称及科室的标牌
7.医务人员未佩戴标牌的扣2分
8.医护人员执业资质
15
8.检查医务人员执业证明材料：
A检查在岗医生：是否持有《医师执业证书》并注册在本院，且在执业范围内执业。
B检查在岗护士：是否持有有效的《护士执业证书》
C检查药房：从事药学专业技术工作的人员是否取得药学专业技术职务任职资格
3.查有关文件、人事资料和职工花名册。
3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
4.其他科室：图书馆、病案统计室。
5
4.查有关文件、人事资料和职工花名册。
4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
人员配备
1.医院核定床位数在５00张以上，病床与工作人员之比例为1：1.６-1.7；床位数与门诊量之比按1∶3计算，不符合1∶3时，按每增减门诊100人次，增减5—7人。
2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
4.发现有违法发布医疗广告的情况扣2分
5.医院诊疗活动是否超出《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目范围
4
5.现场检查科室设置及执业活动是否超出许可范围；
5.发现有超范围开展诊疗活动的扣4分
6.是否按期进行《医疗机构执业许可证》的校验
2
6.现场检查《医疗机构执业许可证》正、副本
6.未按期校验的扣2分
7.医务人员在岗情况
2
7.在岗医务人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称及科室的标牌
7.医务人员未佩戴标牌的扣2分
8.医护人员执业资质
15
8.检查医务人员执业证明材料：
A检查在岗医生：是否持有《医师执业证书》并注册在本院，且在执业范围内执业。
B检查在岗护士：是否持有有效的《护士执业证书》
C检查药房：从事药学专业技术工作的人员是否取得药学专业技术职务任职资格
急诊三级综合医院评审标准
2例
6
呼吸机使用技术
10例
7
心脏临时起搏技术
1例
8
人工气道开放技术
10例
9.
心肺复苏技术
10例
10
基本抢救技术(洗胃、穿刺及置管技术)
10例
三类指标
（三）完善急诊服务
编号
评审内容
检查要点
评价方法
得分
扣分理由
该项得分
9
合理配置急诊人力资源，保证抢救能力
(1) 急诊24小时开放
实地检查及查看工作日志
达标
三级甲等三级乙等二级甲等 二级乙等
(1)急诊科 （2A)（１Ａ)（２Ｂ） （1B）
检查结果填写方法：主任医(护)师为A，副主任医(护）师为Ｂ，主治(管)医（护）师为C
(1)急诊科少（1Ａ）
是□否√□
（号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
2０
紧急救援任务
查疾控检查资料
１１2
传染病患者入出院管理
(1)制定传染病患者的收治范围和出科标准
查资料并抽查出院病历核查
(２)对入住感染科的患者实行疾病分类评估,实行分诊分住
现场查看
113
传染病知识的培训及技术准入
(1)对感染科医师和护士实行传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训
查培训资料并现场考核
各抽查２份现症及出院病历
达标
*(2)有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价
查考核记录
达标
８4
加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。
(1）成立科室急诊质量与安全工作小组,并有开展工作的记录
6
呼吸机使用技术
10例
7
心脏临时起搏技术
1例
8
人工气道开放技术
10例
9.
心肺复苏技术
10例
10
基本抢救技术(洗胃、穿刺及置管技术)
10例
三类指标
（三）完善急诊服务
编号
评审内容
检查要点
评价方法
得分
扣分理由
该项得分
9
合理配置急诊人力资源，保证抢救能力
(1) 急诊24小时开放
实地检查及查看工作日志
达标
三级甲等三级乙等二级甲等 二级乙等
(1)急诊科 （2A)（１Ａ)（２Ｂ） （1B）
检查结果填写方法：主任医(护)师为A，副主任医(护）师为Ｂ，主治(管)医（护）师为C
(1)急诊科少（1Ａ）
是□否√□
（号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
2０
紧急救援任务
查疾控检查资料
１１2
传染病患者入出院管理
(1)制定传染病患者的收治范围和出科标准
查资料并抽查出院病历核查
(２)对入住感染科的患者实行疾病分类评估,实行分诊分住
现场查看
113
传染病知识的培训及技术准入
(1)对感染科医师和护士实行传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训
查培训资料并现场考核
各抽查２份现症及出院病历
达标
*(2)有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价
查考核记录
达标
８4
加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。
(1）成立科室急诊质量与安全工作小组,并有开展工作的记录
急诊三级综合医院评审标准
检查结果填写方法：主任医（护）师为A,副主任医（护）师为B,主治
（管）医（护）师为C
（1）急诊科 少（1A）
是口 否2口
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
20
紧急救援
任务
（2）有突发公共卫生事件的应急预案
（2）突发公共卫生事 件的应急预案
3例
8
昏迷
10例
9
急性中毒
10例
10
心肺骤停
10例
操作技术
1
急诊内镜诊治技术（气官镜或喉、冃镜等）
需与五 官科喉 镜共享
是“口
否 口
2
多发伤救治手术
10例
3
超声评估及监测技术
无
4
血液净化技术
无
5
有创血流动力学监测技术
2例
6
呼吸机使用技术
10例
7
心脏临时起搏技术
1例
等级医院自查汇报情况
「、综合管理
(一)规模与资源
抢救床位占核定床位数的百分比(含EICU):
抢救床位数(含EICU):6张
急诊科床
位数
三级乙等》1.2%,EICU不少于3张 应1.2%*600=7.2张
EICU床位数：0张
4
急诊床位数(含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比》2.0%应
留观+急诊病房床位数：
2010年7月（含）以 后的医院财务报表
增长率：%
是口 否口
- 4 - / 12
三、技术水平
本栏达标数
达标率:
10
急诊医学科
（管）医（护）师为C
（1）急诊科 少（1A）
是口 否2口
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
20
紧急救援
任务
（2）有突发公共卫生事件的应急预案
（2）突发公共卫生事 件的应急预案
3例
8
昏迷
10例
9
急性中毒
10例
10
心肺骤停
10例
操作技术
1
急诊内镜诊治技术（气官镜或喉、冃镜等）
需与五 官科喉 镜共享
是“口
否 口
2
多发伤救治手术
10例
3
超声评估及监测技术
无
4
血液净化技术
无
5
有创血流动力学监测技术
2例
6
呼吸机使用技术
10例
7
心脏临时起搏技术
1例
等级医院自查汇报情况
「、综合管理
(一)规模与资源
抢救床位占核定床位数的百分比(含EICU):
抢救床位数(含EICU):6张
急诊科床
位数
三级乙等》1.2%,EICU不少于3张 应1.2%*600=7.2张
EICU床位数：0张
4
急诊床位数(含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比》2.0%应
留观+急诊病房床位数：
2010年7月（含）以 后的医院财务报表
增长率：%
是口 否口
- 4 - / 12
三、技术水平
本栏达标数
达标率:
10
急诊医学科
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
福建省公立医院急诊质量控制考核评估表（2011版.三级医院适用）
福建省急诊质量控制中心编制
2011年8月
评估医院：
医院等级
评估时间：
评估分数：
评估人员：
评审说明
1.《福建省公立医院急诊质量控制评估表》是福建省急诊质量控制中心根据卫生部《急救中心建设标准》、《福建省急诊专
业质控标准》（2009修订本）及《福建省公立医院医疗质量评价实施方案》编制。
2.评估总分100分，其中急诊科建设部分占85分，急诊护理部分占15分。
3.评估办法以现场评估为主，最后评估结果交福建省急诊质量控制中心统一上报卫生厅医政处。
福建省公立医院急诊质量控制考核评估标准（科室建设部分总分85分）
福建省公立医院急诊质量控制考核评估标准（急诊护理部分总分15分）。