药房申报材料真实性声明
药店行政许可申请材料真实性保证声明范本
Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted
申请事项
Topics to be applied
《药品经营许可证》变更
申请人
applicant
企业名称(或姓名):淮ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ市××药房
2、本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
This format is established byJiangsuFood andDrug Administration.
（企业盖章）
（the seal of the enterprise）
日期
Date:2009年8月28日
1、申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。
The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made bytheagent the written certificate of authorization must beprovided.
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.
2、所有资料真实有效，有据可查。
All the information submitted in this application is authentic andderivedfrom thereliablesource.
申报材料真实性的自我保证声明(下载填写打印)
申报材料真实性自我保证声明
延安市食品药品监督管理局：
我个人申请执业药师再次（首次/再次/变更/注销）注册，提交如下材料：
1.《执业药师再次注册申请表》一式二份；
2.《执业药师资格证书》和原《执业药师注册证》及复印件各一份；
3.近期一寸免冠正面半身照片3张（申请表贴2张、另交1张办证）；
4.《执业药师继续教育登记证书》（省执业药师协会登记确认）及复印件一份；
5.近6个月内县级以上(含县)疾病预防控制机构出具的健康证明原件的照片或扫描件；
6.注册执业单位合法开业的证明复印件一份（即药品经营许可证、药品生产许可证、医疗机构执业许可证复印件并加盖公章）,如再次注册单位与原单位不一致，还需提供本人与原单位的解聘合同书;
7.执业药师资格证书原件、执业药师继续教育登记证书原件（复印件各一份）;
8.与注册执业单位签订的执业合同一份;
9.授权委托书一份。
我保证：1.提交的申报材料内容真实、有效。
2.本人未持有《从业药师资格证书》。
提供的相应资料如有虚假，自愿承担法律责任。
本人签字（需手写）：
年月日。
GSP申报材料真实性自我保证申明
申报材料真实性自我保证申明
--省食品药品监督管理局：
我公司申请GSP认证提交如下材料：
一、企业资格证明文件
二、实施GSP情况综述
三、内审执行情况及内审评定结果；实施过程中发现的不足、改进措施及效果
四、对于首营企业和首营品种的管理制度及操作执行情况
五、实施电子监管工作的情况
六、经营中药材、中药饮片和蛋白同化制剂、肽类激素所提供的管理文件制度。
七、上次GSP认证后关键人员变更、企业经营场所、库房设施设备发生重大调整的情况
八、制定的应对经营活动中质量风险点的管理重点和处置预案，在经营活动中进行风险识别、评价、控制、沟通和审核的过程
九、企业法定代表人、负责人、质量负责人和质量管理部门负责人的身份证明、简历、任职文件，执业药师须提供执业药师资格证及证明。
十、企业法定代表人、负责人、质量负责人和质量管理部门负责人以及质量管理人员情况表，企业药品采购、验收、养护员、计算机管理员等企业人员情况表
十一、药品经营质量管理文件目录
十二、注册地址、仓库地址地理位置图、平面布局图、工作流程图及租赁房屋产权证及租赁合同；
十三、12个月内有无经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件
十四、企业所提交申报材料真实性的自我保证申明。
我公司保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料内容的真实性负法律责任。
-----药业有限公司（章）
企业负责人签字：质量负责人签字：年月日年月日。
申报材料真实性自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
北京市大兴区市场监督管理局：
我单位申请，提交如下材料：
1.《药品经营质量管理规范认证申请书》1份
2.《药品经营许可证》及《营业执照》正副本复印件以及相关的许可证明文件复印件1份
3.上次认证的《药品经营质量管理规范认证证书》复印件
4.企业实施《药品经营质量管理规范》情况的综述1份，
5.企业一年内有无经销假劣药品情况的说明1份；
6.企业各岗位人员情况表1份
7.企业经营设施、设备情况表1份
8.企业所属药品经营单位情况表1份
9.企业药品经营质量管理文件目录1份
10.企业管理组织、机构的设置与职能框图1份；
11.企业营业场所和仓库的平面方位图1份。
12.申报资料真实性的自我保证声明1份，并对资料做出如有虚假承担法律责任的承诺；
我单位保证：
□提交的申请材料内容真实、有效；
□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办{2012}219号）第七条规定的行业禁入情况。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日。
药房申报材料真实性自我保证声明
药房申报材料真实性自我保证声明第一篇：药房申报材料真实性自我保证声明申报材料真实性自我保证声明对于安庆市济延大药房有限责任公司申请药品许可证事项的相关材料，我单位保证所提交的材料内容真实、有效，并对申请材料内容的真实性负法律责任。
第二篇：药房材料真实性保证声明申报材料真实性自我保证声明安徽省药品监督管理局：我单位申请，提交如下材料：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：****年**月**日企业公章****年**月**日第三篇：申报资料真实性自我保证声明申报资料真实性自我保证声明扶风县食品药品监督管理局我单位申请办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件7、餐饮服务食品安全承诺书8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。
如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字：企业公章年月日年月日第四篇：申报资料真实性自我保证声明申报资料真实性自我保证声明我在申请食品经营许可证，提交如下材料：1、工商营业执照复印件2、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）。
3、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料。
4、从业人员健康管理制度。
5、与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件。
6、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明材料。
申报材料真实性自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
北京市朝阳区卫生局：
我单位申请《麻醉药品，第一类精神药品购用印鉴卡》变更，所提交如下材料：
1.行政许可申请表
2.授权委托书
3.受委托人身份证复印件
4.医疗机构基本情况表
5.《麻醉药品，第一类精神药品购用印鉴卡变更》申请表
6.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件
7.法定代表人（负责人）的身份证复印件
8.医疗管理部门负责人任职证明，身份证，医师资格证，医师执业
证复印件
9.申请材料真实性的自我保证声明
10.朝阳区医疗机构信息联系通讯录
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效、并对申请材料实质内容的真实性负责，如有虚假，承担法律责任。
法定代表人签字：公章：年月日年月日。
申报材料真实性声明
申报材料真实性声明
在申报材料中，真实性声明是非常重要的一部分。
申报材料的真实性直接关系
到申请者的信誉和申报结果，因此，我在此郑重声明申报材料的真实性，并承诺如实提供相关信息。
首先，我郑重声明所提交的申报材料中所包含的所有信息均为真实、准确、完整。
在填写申报材料时，我严格遵循了相关规定，如实填写了个人基本信息、学历学位信息、科研成果等内容，并对所提交的材料进行了认真核对和审查，确保信息的真实性和完整性。
其次，我郑重声明所提交的申报材料中所包含的所有陈述、声明和承诺均为真
实有效。
在填写申报材料时，我对所做的陈述和声明负有法律责任，我保证所填写的内容不存在任何虚假、夸大或隐瞒事实的情况，也不存在侵犯他人合法权益的行为。
此外，我郑重声明在申报材料中所提交的所有证明材料均为真实有效。
我承诺
所提交的证明材料是经过认真核实和审核的，不存在任何伪造、篡改或虚假的情况，所有材料均符合相关法律法规和政策规定。
最后，我郑重声明在申报材料中所提交的所有照片、资料和资料均为真实有效。
我承诺所提交的照片、资料和资料是真实、合法的，不存在任何虚假、伪造或侵犯他人合法权益的情况，所有资料均符合相关规定和要求。
总之，我郑重声明所提交的申报材料的真实性，并愿意为此承担法律责任。
我
深知申报材料的真实性对于申请者的信誉和申报结果至关重要，因此我将严格遵守相关规定，如实提供真实、准确、完整的信息，绝不会有任何违规行为。
希望相关部门能够认真审核我的申报材料，公正、公平地对待每一份申报材料，确保申报工作的公正性和有效性。
感谢相关部门的关注和支持，期待能够获得合理的评价和认可。
(完整)报告真实性自我保证声明
(完整)报告真实性自我保证声明
xxxxxx医药有限公司
提交报告内容真实性自我保证声明
市食品药品监督管理局：
xxxxx年5月16日下午，我公司接到xxxx食品药品监督管理局转发的关于《总局关于整治药品流通领域违法经营行为的公告（2016年第94号）》和《关于开展药品流通领域违法经营行为集中整治活动的通知》（泰食药监市［2016]64号）通知后，公司领导高度重视，立即组织公司全体员工认真做好自查和整改工作.2016年5月17日至2016年5月23日，我公司自纠自查工作按实施计划顺利进行，并对检查中发现的问题进行了原因分析和整改落实，达到了此次对药品经营行为整治活动的目的.现对我公司的自查情况进行汇总,形成书面报告.
我单位保证向贵局提交的报告,内容真实、完整、整改结果有效.如有虚假，承担法律责任。
法定代表人及企业负责人签字：年月日
企业质量负责人签字：年月日
企业公章。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
药房申报材料真实性声明
篇一：申报材料真实性自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
安徽省药品监督管理局：
我单位提交药房筹建材料，提交如下材料：
1.申办药房报告
2.药品经营企业筹建申请表
3.人员证件
4.设施设备表
5.营业场所位置图
6.自我保证申明
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：
20XX年11月25日
企业公章20XX年11月25日
篇二：申报材料真实性自我保证声明-申报给药品监督部门的材料
申报材料真实性自我保证声明
北京市药品监督管理局：
我单位申请变更《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料：
1.《医疗器械经营企业许可证申请表》；
2.工商《企业法人营业执照》正本复印件及副本复印件；
3.质量管理人员的身份证复印件；及学历证明复印件，及个人简历；
4.组织机构与职能；
5.注册地址、经营地址的地理位置图；
6.注册地址、经营地址的平面图（并注明面积）；
7.仓库地址的地理位置图；
8.仓库地址的平面图（并注明面积）；
9.房屋产权证明复印件；
10.租赁协议原件及复印件；
11.产品质量管理文件目录；
12.法定代表人授权委托书；
13.申请材料目录；
14.申请材料真实性的自我保证声明。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日
篇三：申报材料真实性的自我保证声明
申报材料真实性的自我保证声明
鞍山市食品药品监督管理局：
我申请（执业药师首次注册）海城市开发区御药堂大药房提交一下资。