高支模旁站监理记录表
危大工程高支模巡视旁站记录
8. □架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防护措施、安全可
靠、完整有效。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
9. □抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。
□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10. 需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置
验收标识牌；
□安全验收存在问题，详见以下主要问题。
， 人，其中 人，Байду номын сангаас件符合。
□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6. □现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。
□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。
7. □严格控制施工工艺及相关流程，架体在搭设、使用过程中设置观测点、专
人观测、及时反馈信息。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
危大工程高支模满堂架巡视、旁站记录表
工程名称：西安地铁五号线一期工程土建施工项目 TJSG-4 标 该工程所属施工区域阶段：
编号：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
2019 年 月 日
时
分 2019 年 月 日
时
分
巡视内容：
1. □在施工现场
处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。
□未按照要求设置危大工程公告牌。
11. 其他情况（应急与处置等）
存在主要问题：
处理意见：
上次问题整改情况：
旁站监理人员：
日期：
注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目安质部留存。
2. □在
危险区域设置了
安全警示标志。
□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。
3. □施工安全生产管理人员
高大模板及其支撑 安全旁站监理记录
7.安装或拆除模板时，高度超过3.5m时，应搭设脚手架及工作平台□
8.模板的预留孔洞、电梯井口等处必须加盖或设置防护栏以及必要时应在洞口处设置安全网□
9.登高作业时，操作人员必须系好安全带□；严禁在同一垂直面上装拆模板□
10.连接件必须放在箱盒或工具袋中□；扳手等各类工具必须系挂在身上或置放于工具袋内□
11.作业人员不准站在柱模板上操作和在梁底模上行走，不允许利用拉杆、支撑攀登上下□
12.组合钢模板安装及拆除时，钢模板应随装、拆随转运，不得堆放在脚手板上□
13.拆模时，混凝土必须满足所需强度的要求，经确认已达拆模强度时方可拆除□
高大模板及其支撑安全旁站监理记录
工程名称
施工单位
旁站监理部位：（）#楼（）层
监理单位
旁站监理开始时间：年月日时
旁站监理结束时间：年月日时
作业前检查内容：
1.必须编制施工方案□；方案必须经过监理审批□；作业前必须进行安全技术交底□
2.高大模板必须经专家论证并给出论证意见□；施工单位必须根据论证意见完善施工方案□
检查内容：
1.支模应按规定的作业程序进行，边安装边支撑固定□
2.支设悬挑形式的模板时，应有稳固的立足点□；支设临பைடு நூலகம்构筑物模板时，应搭设支架或脚手架□
3.对于上方施工可能坠落物件的通道口；在其受影响的范围内，应搭设顶部能防止穿透的双层防护廊□
5.模板的支柱、纵横向水平杆、剪刀撑等必须按设计的规定布置□
14.拆模时应按后支先拆、先撑后拆的原则进行，先拆非承重部位，后拆承重部位□
15.严禁将支柱全部拆除后，一次性成片拉拽撬落模板□
危大工程高支模巡视旁站记录
危大工程高支模满堂架巡视、旁站记录表
工程名称：西安地铁五号线一期工程土建施工项目TJSG-4标编号：
巡视内容：
1.□在施工现场处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。
□未按照要求设置危大工程公告牌。
2.□在危险区域设置了安全警示标志。
□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。
3.□施工安全生产管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。
□无安全生产管理人员实施现场监督。
（抽查安全管理人员监督记录）
4.□抽查作业人员，人，
其中人已经安全技术交底。
□安全交底存在问题，详见以下主要问题。
5.□抽查特种作业人员，人，其中人，证件符合。
□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6.□现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。
□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。
7.□严格控制施工工艺及相关流程，架体在搭设、使用过程中设置观测点、专
人观测、及时反馈信息。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
8.□架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防护措施、安全可
靠、完整有效。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
9.□抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。
□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10.需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置
注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目安质部留存。
旁站监理记录表格高支模
站
记
录
表
工程名称：
编号：A.0.6—
日期及气候：
年月日
施工单位：
旁站(de)部位或工序：
高大模板支撑体系
旁站开始时间： 点 分
旁站结束时间： 点 分
施工情况：
1、首先对作业人员进行高大模板施工方案及技术安全交底并组织进行三级教育；
2、机械设备及人员：1 台经纬仪、1 台水准仪、3 把测力扳手、水平管、线坠、卷尺
1、个别立杆采用搭接；2、个别立杆对接不垂直、弯曲；3、水平剪刀撑间距过大；
4、纵横向水平拉杆局部漏设,个别无连续拉设；5、个别扣件扭力不足；6、扫地杆 高度超过 20 ㎝；7、底部首道水平拉杆间距超过 1.5m；8、顶部（立杆）自由端长度 偏大.（根据实际检查情况填写） 处理情况： 1、立杆采用搭接(de)全数更换； 2、立杆垂直(de)调整到位,立杆弯曲(de)要更 换；3、水平剪刀撑间距应按方案设置；4、漏设处应加设,纵横向水平拉杆个别无连 续拉设应连续拉设；5、扣件扭力不足要重新扭紧；6、调整扫地杆高度；7、按要求 调整水平拉杆间距；8、顶部应加设水平杆,以增强稳定性. 施工单位按要求,组织作业人员进行整改. 后补：两个工作日后复查,已整改到位,符合要求.
等；施工技术员 1 人、安全员 1 人、安装架子工人 人；
3、轴线及控制线、标高进行校对.
4、按超高大模板专项施工方案及施工图纸进行安装.
监理情况：
1、审查高大模板专项施工组织设计（经过专家论证,审批手续完备）
2、检查钢管、扣件等材料,有生产许可证,出厂合格证及外观检查合格.
3、施工单位项目部主要人员,包括技术负责人、技术人员、安全员到位,特殊工种持
Hale Waihona Puke 证上岗（建筑架子工证书,有效,人证对应）.
高大模板支撑系统搭设工程监理旁站记录
7.纵向扫地杆距地距离是否小于200mm；
8.支模高度m、立杆间距mm、水平杆步距mm、扣件力矩N·m是否符合设计；
□是
□是
□是
□是
□是
□是
□是
□是
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
9.梁与板的立杆间距是否相等或成倍数；
10.剪刀撑杆件的底端是否与地面顶紧，夹角宜为45°-60°；
9.沉降及变形观测系统是否及时设置；
10.是否清理施工现场作业所用的工具与杂物。
□是
□是
□是
□是
□是
□是
□是
□是
Hale Waihona Puke □是□是□是□是
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
□否
发现问题及处理意见：
监理单位：旁站监理人员（签字）：
高大模板支撑系统搭设工程
旁
工程名称：编号：
日期及气候
旁站监理开始时间 / 结束时间
/
旁站监理部位
施工情况：
1.作业人员是否持证上岗，人证相符；
2.安全技术交底是否进行，书面签字齐全；
3.地面安全警示标志及防护措施是否到位；
4.劳保设备是否全员着装；
5.钢管、扣件等零部件是否有裂纹等影响正常受力的破坏情况；
11.立柱、水平杆、剪刀斜撑接长、连接及连接点是否符合规范；
12.管理人员位；施工人员人。
□是
□是
□是
□否
□否
□否
监理情况：
1.是否按照设计和施工方案的要求进行施工；
危大工程支模监理旁站记录
2.支设悬挑形式的模板时，应有稳固的立足点；支设临空构筑物模板时，应搭设支架或脚手架；
3.对于上方施工可能坠落物件的通道口；在其受影响的范围内，应搭设顶部能防止穿透的双层防护廊□；
4.模板的支柱、纵横向水平杆、剪刀撑等必须按设计的规定布置；
5.安装上层模板时，下层楼板结构必须已达到能承受上层模板、支撑系统和新浇筑混凝土的重量的强度；
14.严禁将支柱全部拆除后，一次性成片拉拽撬落模板；
15.钢模板部件拆除后，临时堆放处离楼层边沿不应小于1m，堆放高度不得超过1m；
16.在钢模板上加设的电线和使用的电动工具，必须采用安全电压或采取其他有效的防触电安全措施；
17.在架空线路下安、拆模板时，吊臂、吊物、外脚手架及人员等与架空线路的安全距离必须满足要求；
6.安装或拆除模板时，高度超过3.5m时，应搭设脚手架及工作平台；
7.模板的预留孔洞、电梯井口等处必须加盖或设置防护栏以及必要时应在洞口处设置安全网；
8.登高作业时，操作人员必须系好安全带□；严禁在同一垂直面上装拆模板；
9.连接件必须放在箱盒或工具袋中□；扳手等各类工具必须系挂在身上或置放于工具袋内；
高大模板及其支撑安全旁站监理记录
工程名称
施工单位
旁站监理部位：楼层
监理单位
旁站监理开始时间：年月日时
旁站监理结束时间：年月日时
一、作业前检查内容：
1.必须编制施工方案，方案必须经过监理审批，作业前必须进行安全技术交底；
2.高大模板必须经专家论证并给出论证意见；施工单位必须根据论证意见完善施工方案。
二、现场检查内容：
发现问题：
处理情况：
备注：
安全员（签字）：
危大工程高支模巡视旁站记录
危大工程高支模满堂架巡视、旁站记录表工程名称：西安地铁五号线一期工程土建施工项目TJSG-4 标编号：该工程所属施工地域阶段：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：2019年月日时分2019年月日时分巡视内容：1.□在施工现场处已通知危大工程名称、施工时间和详尽责任人员。
□未依照要求设置危大工程通知牌。
2.□在危险地域设置了安全警示标志。
□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。
3.□施工安全生产管理人员对专项施工方案推行情况进行现场督查。
□无安全生产管理人员推行现场督查。
（抽查安全管理人员督查记录）4.□抽查作业人员，人，其中人已经安全技术交底。
□安全交底存在问题，详见以下主要问题。
5.□抽查特种作业人员，人，其中人，证件吻合。
□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6.□现场依照专项施工方案推行，方案确需调整的已按原程序重新审批。
□现场未按方案推行，详尽问题详见以下主要问题。
7.□严格控制施工工艺及相关流程，架体在搭设、使用过程中设置察看点、专人察看、及时反响信息。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
8.□架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防范措施、安全可靠、完满有效。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
9.□抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。
□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10.需查收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织查收，并设置查收表记牌；□安全查收存在问题，详见以下主要问题。
11.其他情况（应急与办理等）存在主要问题：办理建议：前一次问题整改情况：旁站监理人员：日期：注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目安质部保留。
危大工程高支模巡视旁站记录表
危大工程高支模巡视、旁站记录表
工程名称：编号：
巡视内容：
1.□在施工现场处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。
□未按照要求设置危大工程公告牌。
2.□在危险区域设置了安全警示标志。
□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。
3.□施工安全生产管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。
□无安全生产管理人员实施现场监督。
（抽查安全管理人员监督记录）
4.□抽查作业人员，人，
其中人已经安全技术交底。
□安全交底存在问题，详见以下主要问题。
5.□抽查特种作业人员，人，其中人，证件符合。
□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6.□现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。
□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。
7.□严格控制施工工艺及相关流程，架体在搭设、使用过程中设置观测点、专
人观测、及时反馈信息。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
8.□架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防护措施、安全可
靠、完整有效。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
9.□抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。
□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10.需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置
注：本表一式一份，每个危大工程填写一份，项目安质部留存。
扣件式钢管支撑高大模板拆除旁站监理记录表
2
拆除方案已经现场监理审查同意。
□已审查，审查日期：年月日
3
对大跨度梁支撑架体的拆除，系从跨中开始向两端（四周）对称的顺序逐步松开立杆顶托,顶托全部拆除后方可大面积拆除支撑架体。
□符合要求
4
模板拆除按区域逐块进行，模板、支撑随拆随运，严禁抛掷。
□符合要求
5
所有模板拆除干净，未留悬空模板
□已拆除干净
旁站监理记录表
表B.0.14
项目名称：扣件式钢管支撑高大模板拆除编号：
单位(子单位)工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况
年月日
现场施工单位人员
施工单位：
气候
睛阴小中大雨
分包单位：
气温
℃至℃
项目经理/分包项目经理：
部位、高度（m）、跨度（m）
检查内容
1
支撑体系拆除时，砼强度符合《砼结构工程施工质量验收规范》（GB50204）的有关要求
6
拆除现场有设置警戒线，有明显标识，有专人监护。
□符合要求
7
对楼层后浇带砼区域的模块支撑立柱在后浇带砼未封堵施工前，不得拆除。严禁垂直支撑立杆拆除后又重新顶撑。
□符合要求
监理对出现问题处理意见
交接班留言
项目经理部(章)
质检员(签字)日期：
项目监理机构(章)
旁站监理人员(签名)日期：
注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。
危大工程高支模巡视旁站记录
危大工程高支模满堂架巡视、旁站记录表
工程名称：西安地铁五号线一期工程土建施工项目TJSG-4标编号：该工程所属施工区域阶段：
旁站监理开始时间：
2019年月日时
分旁站监理结束时间：
2019年月日时
分
巡视内容：
1.□在施工现场处已公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员。
□未按照要求设置危大工程公告牌。
2.□在危险区域设置了安全警示标志。
□安全标志设置存在问题，详见以下主要问题。
3.□施工安全生产管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。
□无安全生产管理人员实施现场监督。
（抽查安全管理人员监督记录）
4.□抽查作业人员，人，
其中人已经安全技术交底。
□安全交底存在问题，详见以下主要问题。
5.□抽查特种作业人员，人，其中人，证件符合。
□特种作业人员存在问题，详见以下主要问题。
6.□现场按照专项施工方案实施，方案确需调整的已按原程序重新审批。
□现场未按方案实施，具体问题详见以下主要问题。
7.□严格控制施工工艺及相关流程，架体在搭设、使用过程中设置观测点、专
人观测、及时反馈信息。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
8.□架体搭设的各个节点安全性及施工作业面的各项安全防护措施、安全可
靠、完整有效。
□发现存在问题，详见以下主要问题。
9.□抽查施工单位已建立危大工程安全管理档案。
□档案建立存在问题，详见以下主要问题。
10.需验收的危大工程进入下道工序或投入使用前已按规定组织验收，并设置验。