内科学-心包疾病
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第09章心包疾病(九版循环内科学)
25
心包积液和心脏压塞 病理生理
正常心包腔内平均压力接近0或低于大气压，吸气时呈轻度 负压，呼气时近于正压。
少量心包积液不影响血流动力学。 但，如果液体迅速增多，即使仅达200ml，也因为心包无法
迅速伸展而使心包内压力急剧上升，即可引起心脏受压，
导致心室舒张期充盈受阻（血进不来），周围静脉压升高， 最终使心排血量显著降低（血出不去）、血压下降，产生急 性心脏压塞的临床表现。 而慢性积液则由于心包逐渐伸展适应，积液量可达2000ml。 部分老年人可出现右心室压塞综合征，即少量或中量心包积 液就可出现严重心包压塞表现，常与体位变化有关。
②一至数日后，随着ST段回到等电位线，逐渐出现T波低 平及倒置，可于数周至数月后恢复正常。(常无QRS的动 态变化)
③常有窦性心动过速。
12
13
急性心包炎 辅助检查
3.X线检查
可无异常发现， 心包积液量多时，可见心影增大。 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难于检出
26
心包积液和心脏压塞 临床表现
心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音 低、颈静脉怒张。
27
心包积液和心脏压塞 临床表现
1.症状
呼吸困难是最突出的症状 呼吸困难严重时，可呈端坐呼吸，身体前倾，呼吸浅速，
面色苍白，可有发绀。 也可因压迫食管、气管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难 上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔腹腔积液。 重症者可休克。
3
第九章 心包疾病
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
4
第一节 急性心包炎
5
急性心包炎 概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾病。以 胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包 积液为特征。
心包积液和心脏压塞 病理生理
正常心包腔内平均压力接近0或低于大气压，吸气时呈轻度 负压，呼气时近于正压。
少量心包积液不影响血流动力学。 但，如果液体迅速增多，即使仅达200ml，也因为心包无法
迅速伸展而使心包内压力急剧上升，即可引起心脏受压，
导致心室舒张期充盈受阻（血进不来），周围静脉压升高， 最终使心排血量显著降低（血出不去）、血压下降，产生急 性心脏压塞的临床表现。 而慢性积液则由于心包逐渐伸展适应，积液量可达2000ml。 部分老年人可出现右心室压塞综合征，即少量或中量心包积 液就可出现严重心包压塞表现，常与体位变化有关。
②一至数日后，随着ST段回到等电位线，逐渐出现T波低 平及倒置，可于数周至数月后恢复正常。(常无QRS的动 态变化)
③常有窦性心动过速。
12
13
急性心包炎 辅助检查
3.X线检查
可无异常发现， 心包积液量多时，可见心影增大。 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难于检出
26
心包积液和心脏压塞 临床表现
心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音 低、颈静脉怒张。
27
心包积液和心脏压塞 临床表现
1.症状
呼吸困难是最突出的症状 呼吸困难严重时，可呈端坐呼吸，身体前倾，呼吸浅速，
面色苍白，可有发绀。 也可因压迫食管、气管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难 上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔腹腔积液。 重症者可休克。
3
第九章 心包疾病
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
4
第一节 急性心包炎
5
急性心包炎 概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾病。以 胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包 积液为特征。
第09章心包疾病(九版循环内科学)
10
急性心包炎 辅助检查
1.血清学检查
感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快 自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性 尿毒症性心包液：SCr升高。
11
急性心包炎 辅助检查
2.心电图
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背 向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
4.心脏核磁共振成像
清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。
35
心包积液和心脏压塞 辅助检查
5.心包穿刺
迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因
36
心包积液和心脏压塞 诊断和鉴 别
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈， 多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包 腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊 断，增强CT有助于揭示破口所在的位置
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型 心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer 通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
作用
对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。 减缓心脏收缩对周围血管的冲击 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 也能阻止肺部及胸腔感染的扩散
但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补 片），通常并不会产生临床严重后果。
2
概述
病程分类 病因分类
心包炎的分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性
缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive
积液。
14
急性心包炎 辅助检查
4.超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
急性心包炎 辅助检查
1.血清学检查
感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快 自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性 尿毒症性心包液：SCr升高。
11
急性心包炎 辅助检查
2.心电图
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背 向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
4.心脏核磁共振成像
清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。
35
心包积液和心脏压塞 辅助检查
5.心包穿刺
迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因
36
心包积液和心脏压塞 诊断和鉴 别
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈， 多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包 腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊 断，增强CT有助于揭示破口所在的位置
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型 心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer 通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
作用
对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。 减缓心脏收缩对周围血管的冲击 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 也能阻止肺部及胸腔感染的扩散
但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补 片），通常并不会产生临床严重后果。
2
概述
病程分类 病因分类
心包炎的分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性
缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive
积液。
14
急性心包炎 辅助检查
4.超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
内科学教学课件：心包疾病
心包炎可为局限性或弥漫性 病理变化分两种：
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
心 包 疾 病-精品医学课件
还需要做哪些辅助检查?
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎诊断
病因：病毒感染最常见，发病前10-12天 典型胸痛特点 心包摩擦音(粗糙、刮擦样，一过性） 特征性心电图改变 心脏超声判断积液量 血象增高，血沉增快
10
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎鉴别诊断
第一节 急性心包炎 （acute pericarditis）
《内科学》授课系列 ——心包疾病
Case 1
患者青年男性，发热、咳嗽10天，心前区疼痛2天 10天前受凉后出现发热，最高体温38.7℃，伴咳嗽、咳少量
白痰，口服臣功再欣及三九感冒灵治疗后症状减轻，2天前无 明显诱因出现心前区疼痛，性质剧烈，咳嗽、深呼吸时加重 ，无憋气 查体：T 37.5 ℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音可，可闻及心包摩擦音，双下肢不肿。 血常规：WBC1.1x10*9，N78%，ESR50mm/h CK和CK-MB正常，cTnI正常 心电图如下： 胸片示双肺纹理增多，心影不大 UCG可见少量心包积液
心室舒张受限，充盈减少，心搏量下降； 心率增快，以维持心排血量； 静脉回流受阻致体循环淤血；吸气时静脉压
增高，颈静脉更加怒张（Kussmaul征）
23
《内科学》授课系列 ——心包疾病
临床表现
劳力性呼吸困难 疲乏无力，消化道症状 颈静脉怒张、肝大、腹水、浮肿、心率
快、 Kussmaul征 心界不大，心尖搏动不明显，心音减低，
• 显著增大的心影伴以清 晰的肺野，为诊断心包 渗液的早期和可靠的线 索
《内科学》授课系列 ——心包疾病
诊断与鉴别诊断总结
病史和临床表现 X ray ECG UCG 心包穿刺 心包活检
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎诊断
病因：病毒感染最常见，发病前10-12天 典型胸痛特点 心包摩擦音(粗糙、刮擦样，一过性） 特征性心电图改变 心脏超声判断积液量 血象增高，血沉增快
10
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎鉴别诊断
第一节 急性心包炎 （acute pericarditis）
《内科学》授课系列 ——心包疾病
Case 1
患者青年男性，发热、咳嗽10天，心前区疼痛2天 10天前受凉后出现发热，最高体温38.7℃，伴咳嗽、咳少量
白痰，口服臣功再欣及三九感冒灵治疗后症状减轻，2天前无 明显诱因出现心前区疼痛，性质剧烈，咳嗽、深呼吸时加重 ，无憋气 查体：T 37.5 ℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音可，可闻及心包摩擦音，双下肢不肿。 血常规：WBC1.1x10*9，N78%，ESR50mm/h CK和CK-MB正常，cTnI正常 心电图如下： 胸片示双肺纹理增多，心影不大 UCG可见少量心包积液
心室舒张受限，充盈减少，心搏量下降； 心率增快，以维持心排血量； 静脉回流受阻致体循环淤血；吸气时静脉压
增高，颈静脉更加怒张（Kussmaul征）
23
《内科学》授课系列 ——心包疾病
临床表现
劳力性呼吸困难 疲乏无力，消化道症状 颈静脉怒张、肝大、腹水、浮肿、心率
快、 Kussmaul征 心界不大，心尖搏动不明显，心音减低，
• 显著增大的心影伴以清 晰的肺野，为诊断心包 渗液的早期和可靠的线 索
《内科学》授课系列 ——心包疾病
诊断与鉴别诊断总结
病史和临床表现 X ray ECG UCG 心包穿刺 心包活检
医院内科课件 心包疾病
急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克等
亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血征象 颈静脉怒张：Kussmaul征 动脉压持续下降 脉压变小，伴有明显心动过速 严重时心排血量降低，可发生休克 奇脉
辅助检查·胸部X线检查
•心影向两侧增大，呈烧瓶状 •肺野清晰的情况下，心影显 著增大（区别于心力衰竭中 心室肥大：肺淤血+心影大）
体征
心脏受压表现 肝肿大 颈静脉怒张 Kussmaul征(少数病人) 下肢浮肿 腹水和肝脏肿大
肝肿大和腹水较下肢水肿出现得早而且明显。 这与一般心力衰竭中所见的相反。 产生这种现象机制尚未肯定，可能与心
包的局部缩窄及肝静脉的回流以及静脉压 长期持续升高有关.
辅助检查
X线：心影偏小、正常或稍大
病因诊断：结合相关病史、全身表现、心包穿刺、心
包活检等相应辅助检查。
鉴别诊断
急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包摩擦 音不明显，且有心电图改变时，应与AMI相鉴别。
鉴别要点： .AMI发病年龄较大，有心绞痛病史 .AMI心电图：异常Q波，ST段呈弓背向上↑ .AMI伴有心肌坏死标记物改变
还要与主动脉夹层、急性肺栓塞鉴别。
心包摩擦音为其典型体征
其听诊特点为： 部位：多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间，最明显 性质：粗糙、抓刮样声音 呈三相性，即心房收缩、心室收缩和心室舒张相三个成分 坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听 持续时间：数小时－数天－数周。 一旦渗液↑，心包摩擦音消失
取决于原发病 感染性者常有WBC↑、ESR↑
Ewart征：即左肩胛下角出现肺组织受压体征(叩诊浊音、语音 增强及支气管呼吸音）
奇脉：在吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。也可通过测血压来 诊断。即吸气时动脉压较呼气时下降10mmHg或更多。
内科学PPT课件 心包炎 心包疾病 急性心包炎 心包积液及心脏压塞 缩窄型心包炎 循环系统疾病 心脑血管疾病
心音遥远、心界随体位而改变、颈静脉 怒张、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、 高静脉压而低动脉压脉压差小、奇脉等 X线、超声心动图、心电图等 病因鉴别
治疗及预后
治疗 一般治疗：卧床休息、营养、对症， 病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异 性 解除心脏压塞
预后 AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差 感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈 部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎
实验室检查
X线示心影偏小、心 包钙化
心电图示QRS低电 压、Ｔ波低平
超声心动图见心包 增厚、室壁活动减 弱、室壁矛盾运动
右心导管
诊断及治疗
诊断 根据临床表现和实验室检查可诊断。限 制性心肌病与本病相似，心内膜活检可 确诊。
治疗 早期行心包切除术
临床表现（渗出性心包炎）
症状： 取决于积液对心脏的压塞程度 呼吸困难（不同程度） 支气管、肺受压，肺瘀血所致 干咳、声嘶和吞咽困难 压迫气管和食道所致
体征 心脏体征 心界大 周围静脉瘀血 颈静脉怒张、肝大、皮肤水肿、腹水 心脏压塞 颈静脉怒张、动脉压下降 、奇脉 压迫左肺 Ewart征
临床表现（心脏压塞）
纤维蛋白性（干性） 渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、
出血性、化脓性等，可完全溶解吸收 可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻
近组织粘连 愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增
厚/机化，钙化→缩窄性心包炎
病理生理
纤维蛋白性心包炎，渗出少，不影响血液动力学
周围V压
积液量增多
心包腔压力升高
心脏充 盈受限
短期大量积液
心脏压塞
心排血量
临床表现（纤维蛋白性心包炎）
症状：心前区疼痛 部位：心前区、胸骨后 放射：颈部、左颈、左肩、上腹 性质：可呈压榨性 影响：呼吸、变换体位可加重 体征：心包磨擦音 部位：胸骨左缘第3-4肋间 性质：抓刮样粗糙音 分期：房缩、室缩、室舒三期 影响：前倾、深吸气 更清，积液增多 消失
治疗及预后
治疗 一般治疗：卧床休息、营养、对症， 病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异 性 解除心脏压塞
预后 AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差 感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈 部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎
实验室检查
X线示心影偏小、心 包钙化
心电图示QRS低电 压、Ｔ波低平
超声心动图见心包 增厚、室壁活动减 弱、室壁矛盾运动
右心导管
诊断及治疗
诊断 根据临床表现和实验室检查可诊断。限 制性心肌病与本病相似，心内膜活检可 确诊。
治疗 早期行心包切除术
临床表现（渗出性心包炎）
症状： 取决于积液对心脏的压塞程度 呼吸困难（不同程度） 支气管、肺受压，肺瘀血所致 干咳、声嘶和吞咽困难 压迫气管和食道所致
体征 心脏体征 心界大 周围静脉瘀血 颈静脉怒张、肝大、皮肤水肿、腹水 心脏压塞 颈静脉怒张、动脉压下降 、奇脉 压迫左肺 Ewart征
临床表现（心脏压塞）
纤维蛋白性（干性） 渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、
出血性、化脓性等，可完全溶解吸收 可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻
近组织粘连 愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增
厚/机化，钙化→缩窄性心包炎
病理生理
纤维蛋白性心包炎，渗出少，不影响血液动力学
周围V压
积液量增多
心包腔压力升高
心脏充 盈受限
短期大量积液
心脏压塞
心排血量
临床表现（纤维蛋白性心包炎）
症状：心前区疼痛 部位：心前区、胸骨后 放射：颈部、左颈、左肩、上腹 性质：可呈压榨性 影响：呼吸、变换体位可加重 体征：心包磨擦音 部位：胸骨左缘第3-4肋间 性质：抓刮样粗糙音 分期：房缩、室缩、室舒三期 影响：前倾、深吸气 更清，积液增多 消失
第09章心包疾病_内科学第8版第二篇
15
辅助检查
(四)超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
16
Pericardial effusion
17
辅助检查
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布 测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
2
概述
心包疾病分为
1.按病程分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性 过敏性 免疫性
3
2.按病因分类
4
内容
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
5
第一节 急性心包炎
6
概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾 病。
可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的 表现。
(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。 (五)心导管
特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、 LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于 同一水平。
心包疾病(中西医结合内科学)
热或湿热之邪入侵，正邪相搏而见发热；邪客于心，心脉瘀阻 而胸部刺痛，痛有定处，心悸；毒邪犯肺，使肺气失宣而气促咳 喘；毒邪伤及脾胃，脾失运化，水湿内停而肢体水肿、腹大如鼓, 胃气上逆而呃逆。
4.肾衰水毒上犯
肾气衰竭，气化失司，湿浊水毒不得下泄，逆犯心包而发病。
总之，本病病位主要在心，涉及肺、脾、 肝、肾等脏。病性本虚标实，正虚邪盛。 心、肺、脾、肾亏虚为本，风、热、湿、 毒、瘀血、水饮、痰浊、气滞为标。急 性心包炎病程短，多以邪实为主，且痰 饮、瘀血、热毒、气滞交互为患。
①感染:细菌、病毒、真菌、立克次体、螺旋体等。 ②原因不明:急性非特异性心包炎。 ③自身免疫:风湿热、SLE、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、
心脏梗死后综合征及药物性如麟屈嗪、普鲁卡因胺等。 ④肿瘤：间皮瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等。
⑤内分泌、代谢疾病:尿毒症、痛风、黏液性水肿、糖尿病等。 ⑥邻近器官疾病:急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死
【临床表现】
一、纤维蛋白性心包炎
1.主要症状
心前区疼痛为主要症状，疼痛的性质和程度因病因不同而异。急 性非特异性和感染性心包炎疼痛较明显，而结核性、尿毒性和肿 瘤性心包炎则不明显或无心前区疼痛。疼痛性质可尖锐或呈压榨 性，咳嗽、深呼吸、吞咽或变换体位时加重。疼痛可放射至颈部、 左肩、左臂、左肩胛骨、上腹部等。
二、渗出性心包炎
1.主要症状
呼吸困难是心包积液最突出的症状，与支气管、肺组织受压及肺 淤血有关。严重者端坐呼吸，呼吸浅快，面色苍白或发绀。如心 包积液压迫气管、食道可有干咳、声音嘶哑或吞咽困难。其他尚 可有心前区或上腹部胀闷、乏力、烦躁不安等。
2.体征
心尖搏动减弱或消失；脉搏快而弱小，可有奇脉；心浊音界向两 侧扩大，并可随体位改变而变化，相对浊音界与绝对浊音界几乎 一致；心音低而遥远，心率增快。大量心包积液时，在左肩胛骨 下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征。
4.肾衰水毒上犯
肾气衰竭，气化失司，湿浊水毒不得下泄，逆犯心包而发病。
总之，本病病位主要在心，涉及肺、脾、 肝、肾等脏。病性本虚标实，正虚邪盛。 心、肺、脾、肾亏虚为本，风、热、湿、 毒、瘀血、水饮、痰浊、气滞为标。急 性心包炎病程短，多以邪实为主，且痰 饮、瘀血、热毒、气滞交互为患。
①感染:细菌、病毒、真菌、立克次体、螺旋体等。 ②原因不明:急性非特异性心包炎。 ③自身免疫:风湿热、SLE、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、
心脏梗死后综合征及药物性如麟屈嗪、普鲁卡因胺等。 ④肿瘤：间皮瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等。
⑤内分泌、代谢疾病:尿毒症、痛风、黏液性水肿、糖尿病等。 ⑥邻近器官疾病:急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死
【临床表现】
一、纤维蛋白性心包炎
1.主要症状
心前区疼痛为主要症状，疼痛的性质和程度因病因不同而异。急 性非特异性和感染性心包炎疼痛较明显，而结核性、尿毒性和肿 瘤性心包炎则不明显或无心前区疼痛。疼痛性质可尖锐或呈压榨 性，咳嗽、深呼吸、吞咽或变换体位时加重。疼痛可放射至颈部、 左肩、左臂、左肩胛骨、上腹部等。
二、渗出性心包炎
1.主要症状
呼吸困难是心包积液最突出的症状，与支气管、肺组织受压及肺 淤血有关。严重者端坐呼吸，呼吸浅快，面色苍白或发绀。如心 包积液压迫气管、食道可有干咳、声音嘶哑或吞咽困难。其他尚 可有心前区或上腹部胀闷、乏力、烦躁不安等。
2.体征
心尖搏动减弱或消失；脉搏快而弱小，可有奇脉；心浊音界向两 侧扩大，并可随体位改变而变化，相对浊音界与绝对浊音界几乎 一致；心音低而遥远，心率增快。大量心包积液时，在左肩胛骨 下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征。
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※
时机--感染控制、结核活动静止
练习题
1、纤维性心包炎的典型体征 2、心包炎时压力上升出现
A、心包摩擦音
B、心脏扩大 C、奇脉 D、心音遥远 E、心尖搏动弱
A、心力衰竭
B、心脏压塞 C、休克 D、心律失常 E、栓塞
3、纤维性心包炎心包炎心前区痛描述错误的是
2、患者以胸痛、左肩痛2天入院。查：心界向两侧扩大、 奇脉、心音遥远，下列检查可助诊心包炎的是
A、化验血常规
B、化验血沉 C、心电图 D、超声心动图 E、X线胸片
心 包 疾 病 pericardial disease
心包的结构和功能
功能:※ 固定心脏
※ 减少心脏与周围组织的磨檫 ※ 防止邻近器官疾病波及心脏 ※ 对血流动力学的有利影响：防止过多 的血液流入心脏,中介两心室压力和容 量的关系
结构 : 壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（ <50ml ）
心包疾病的分类※ ※ Nhomakorabea上呼吸道感染史 剧烈胸痛、发热、心包摩擦音
积液性质：浆液纤维蛋白性 治 疗：对症治疗为主
主要病因类型-2
结核性心包炎：
临床特点: ※ 结核的全身表现或缺如
※ 心前区疼痛和心包摩擦音少见
积液性质：浆液纤维蛋白性或血性
治 疗：※ 抗结核
※ 糖皮质激素
※ 心包穿刺抽液
主要病因类型-3
肿瘤性心包炎：
※ 急性心包炎:纤维蛋白性、渗出性 ※ 慢性心包积液 ※ 粘连性心包炎 ※ 亚急性渗出性缩窄性心包炎 ※ 慢性缩窄性心包炎
急性心包炎的定义
心包脏层和壁层的急性炎症引起的，以胸 痛、心包摩擦音为特征的临床综合症，表 现为干性、纤维素性或渗出性心包炎症。
急性心包炎的病因
※急性非特异性
※自身免疫 ※代谢疾病 ※邻近器官疾病
缩窄性心包炎-病因 最常见：结核性
其 次：化脓性，创伤性 少 数：与肿瘤、放射性、
急性非特异性心包炎有关
缩窄性心包炎-病理
心包：增厚、粘连、钙化
心脏：正常或萎缩
缩窄性心包炎-病理生理
心包缩窄
心脏充盈受阻
静脉回流受阻
静脉压上升 肺循环淤血 体循环淤血
心室舒张充盈减少
心排量下降 心率上升 外周供血不足
临床特点：※ 原发病的表现
※ 胸痛少见
积液性质：血性
治 疗：※ 治疗原发病
※ 心包穿刺抽液、注射肿瘤药物
主要病因类型-4
化脓性心包炎： 临床特点：※ 毒血症的表现
※
胸痛剧烈
积液性质：脓性 治 疗：※ 有效抗生素
※ 心包切开引流
主要病因类型-5
心脏损伤后综合征： 临床特点：※ 发热、胸痛、干咳、肌肉关节痛
纤维蛋白性心包炎-体征
心包摩擦音
※ 性质：粗糙、抓刮样 ※ 部位：胸骨左缘的三、四肋间 ※ 特点：近耳，典型为三相， 多数为二相 ※ 影响因素：身体前倾，深吸气， 听诊器加压更清楚
2渗出性心包炎-症状
呼吸困难、腹胀、水肿 乏力、心悸 原发病的症状
渗出性心包炎-体征
视:心尖搏动的消失 心 触:心尖搏动减弱或不能扪及
B、心脏平片 C、心电图 D、超声心动图 E、冠脉造影
6、关于渗出性心包炎的体征，错误的是 A、颈静脉怒张 B、肝肿大 C、肝颈静脉回流呈阳性 D、心脏向两侧扩大 E、心包摩擦音
病例分析
1、患者以心前区疼痛1周入院，出现进行性 呼吸困难，查：颈静脉怒张，左肩胛骨下 肺叩浊，可闻及管状呼吸音，心界向两侧 扩大且随体位改变，肝大，肝颈静脉回流 呈阳性。考虑 A、心绞痛 B、心肌梗死 C、心力衰竭 D、心包积液 E、心肌病
※ ※
WBC升高、ESR加快 心脏损伤病史
积液性质：浆液血性 治 疗：※ 休息及对症治疗
※
心包穿刺抽液
缩窄性心包炎-定义
心脏被致密厚实的纤维化心包所包
围，使心脏在舒张时不能充分扩展，
致使心脏舒张充盈受限而产生一系列
循环障碍的病征。
缩窄性心包炎-特征
心脏被致密厚实的纤维化心包包围
心脏舒张充盈受限 循环障碍
内液性暗区所包绕
辅助检查-心电图
※
高
AVR 外所有常规导联中， ST 段弓背向下抬
辅助检查-心电图
※ ※
QRS低电压
常伴心动过速 无病理性Q波
※
辅助检查-其他
※ 心包活检：有助于明确病因
※ 实验室检查：白细胞升高，血沉升高等
主要病因类型-1
急性非特异性心包炎： 临床特点:※ 以男性、青壮年多见
脏 叩:心界向两侧扩大,烧瓶形心
听:心音低，遥远 血压和脉搏 收缩压下降 舒张压上升 脉压下降 奇脉 体循环瘀血 颈静脉怒张 肝肿大 腹水 下肢水肿
左肺受压迫征（Ewart
征）： 大量心包积液时，心脏向左后 移位，压迫左肺，引起左肺下 叶不张，在左肩胛下角区出现 肺实变表现，称之为Ewart 征。
急性心包炎的病理生理
纤维蛋白性或少量积液 不引起心包腔内 压力升高，不影 响血流动力学 大量心包积液
心包腔内压力↑
心脏受压、充盈受阻 静脉压力↑ 心排量↓
1纤维蛋白性心包炎心前区疼痛
※ 性质:尖锐，也可呈压榨性 ※ 影响因素：呼吸、体位、咳嗽
症状
※ 急性非特异性或感染性心包炎显著 结核性或肿瘤性心包炎不明显 ※ 部位：心前区明显，可放射至颈、左肩、臂、 肩胛骨等
※感染
※肿瘤 ※物理因素
过去常见病因：风湿热、结核、细菌感染 近年来：病毒感染、肿瘤、心肌梗死性心包炎
急性心包炎的病理-1
早期：纤维蛋白性 液体量增加,渗出性
急性心包炎的病理-2
渗出性 纤维蛋白性 浆液纤维蛋白性 脓性
血性
急性心包炎的病理-3
转
吸收 痊 愈
归
大量积液
粘连
增厚
心脏压塞
缩窄
炎症累及周 围组织： 心肌、横隔、 纵隔、胸膜
渗出性心包炎-心脏压塞
包括了在大量或急骤心包积液的基础上出 现的以下表现：
※ 颈静脉怒张：静脉压显著升高 ※ 动脉压下降：收缩压下降，脉压变小
※ 奇脉：
心包炎辅助检查-胸部X线
※
纤维蛋白性心包炎： 变化不大
※
渗出性心包炎：
心影向两侧增大 烧瓶形心
辅助检查-心脏超声
心尖四腔心切面示:
心脏被大量心包腔
临床表现--症状
※ 呼吸困难 ※ 乏力、心悸、头昏 ※ 食欲不振、上腹胀痛
临床表现--体征
※ 心率增快
心尖搏动不明显、心界不大
心音低
心包叩击音
※ 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿
※ 脉搏无力、收缩压↓、脉压↓
Kussmaul
征：即吸气时颈静脉更 加充盈，扩张的颈静脉在心脏舒 张时突然塌陷。
辅助检查-心脏超声
A、性质可尖锐 B、心前区疼痛为主要症状
C、心前区疼痛不伴放射
D、与呼吸运动有关 E、可呈压榨性
4、成人X线出现心包积液征时心包积液不少于
A、50毫升 B、100毫升
C、150毫升
D、200毫升 E、250毫升
5、诊断心包积液最有价值的检查方法是
A、胸透
心包增厚 心房扩大 心室腔变形
室壁运动减弱 室间隔矛盾运动等
辅助检查-其他
X线：心影大小可正常
左右心缘变直
主动脉缩小
上腔V扩张
心包钙化
ECG：QRS低电压，T波低平倒置
缩窄性心包炎-诊断、鉴别诊断
诊 断：
临床表现 辅助检查 鉴别诊断：充血性心力衰竭 肝硬化 限制性心肌病
诊
断
缩窄性心包炎-治疗
※ 及早行心包切除术