18项病史采集要点
中医实践技能病史采集模板
中医实践技能病史采集模板患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：主诉患者主要描述自己的症状和不适，包括病程、频率、持续时间和影响程度等。
现病史详细描述患者当前的疾病情况，包括以下方面：1.发病时间：2.疾病起因（如外伤、感染等）：3.主要症状及其特点：4.疼痛部位、性质和程度（如针刺、胀闷等）：5.疼痛加重或缓解的因素：6.伴随症状（如发热、头晕等）：既往史1.过去是否有类似或相关的健康问题？2.是否有其他慢性或遗传性疾病？3.是否曾经接受过手术治疗？4.是否长期服用药物？具体是哪些药物？家族史询问患者家族中是否有与其当前健康问题相关或类似的情况，包括以下方面：1.相关疾病的发生率：2.是否有遗传性疾病？3.其他家族成员的健康情况。
个人史询问患者个人生活习惯和生活环境，包括以下方面：1.饮食习惯（如荤素搭配、饮食偏好等）：2.睡眠情况（如入睡困难、多梦等）：3.排便习惯（如便秘、腹泻等）：4.尿频、尿急、尿痛等情况：5.运动情况（如是否经常运动、运动强度等）：6.工作环境和生活环境（如是否接触有害物质等）：诊断结果如果患者已经被其他医生诊断过，请提供相关的诊断结果和检查报告。
中医四诊观察1.望诊：观察患者的面色、舌苔、舌体颜色等。
2.闻诊：听取患者的声音、咳嗽声等。
3.问诊：进一步询问患者有关症状的细节。
4.切诊：通过按摩脉搏等方式，观察患者的脉象。
中医诊断根据以上信息，结合中医理论，给出中医诊断结果。
中医治疗方案根据中医诊断结果，制定相应的治疗方案，包括以下方面：1.中药治疗：给出具体的中药处方和用法。
2.针灸治疗：给出具体的针灸穴位和操作方法。
3.推拿按摩：给出具体的推拿按摩手法和注意事项。
4.其他辅助疗法：如艾灸、拔罐等。
随访计划制定患者的随访计划，包括以下方面：1.随访时间和频率：2.随访内容和评估指标：3.患者自我管理建议：以上是一个用户友好、易于理解的中医实践技能病史采集模板。
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）第一篇：19种症状病史采集问诊内容病史采集诱因：着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪、手术、感染发热:程度、热型、有无畏寒或寒战。
皮肤粘膜出血:皮肤出血点的颜色、部位、数量，有无瘙痒。
有无其他部位出血。
疼痛：部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素咳嗽、咳痰：性质、程度、加重或缓解因素；有无咳痰，痰的性质、痰量及气味。
喀血：痰中带血的量和颜色。
此处喀血的急缓、性状和量。
呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。
心悸：持续时间，发作时情况，是否突发突止，加重或缓解情况。
水肿：发生的缓急、程度，开始水肿的部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，又无颜面部水肿，加重或缓解因素。
恶心与呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、形状、量，加重或缓解因素。
呕血与便血：次数及量，呕吐物的颜色。
是否混有食物。
便血次数，大便性状及量。
腹泻与便秘：发作时每日腹泻及粘液血便次数、量、形状，有无里急后重。
发作频度及持续时间。
多久排便1次、量、性状，有无费力感、间断或持续性、肛周情况。
黄疸：黄染发生的速度、程度及大小便颜色。
消瘦:体重下降的程度与速度。
无尿、少尿与多尿：出现的时间，尿量、尿色变化，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。
尿频、尿急与尿痛：排尿频率、每次排尿量，有无尿急。
尿痛具体位置、性质、出现的时间。
血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。
眩晕：发作的时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。
抽搐与惊厥：肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁，发绀。
伴随症状:有无呼吸困难，有无发热、乏力、盗汗，有无头昏、头痛，有无反酸、嗳气，有无腹泻、腹胀、腹痛，有无尿频、尿急、尿痛，有无关节痛第二篇：病史采集----问诊病史采集----问诊2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节医患沟通的基本原则与技巧医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。
病史采集.ppt
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病史采集-PPT课件可编辑全文
课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.
根据中华中医药学会护理分会18项中医护理教育技术评分标准
根据中华中医药学会护理分会18项中医护理教育技术评分标准根据中华中医药学会护理分会的18项中医护理教育技术评分标准，以下是对该标准的简要介绍：1. 中医药护理知识：评估中医药护理知识的广度和深度，包括中医基本理论、中医药理学、中医诊断和治疗等知识内容。
2. 中医药护理技能：评估中医药护理的实践技能，包括中医病史采集、中医辨证施护、中医药物制剂与使用等技能要求。
3. 中医药护理操作规范：评估中医药护理操作的规范性，包括中医药护理操作的准确性、安全性和卫生要求等方面的要求。
4. 中医药护理沟通技巧：评估中医药护理与患者、家属、团队成员之间的沟通技巧和能力，包括有效的口头和非口头沟通等。
5. 中医药护理责任与义务：评估中医药护理师对患者的责任和义务，包括保护患者隐私、维护患者权益等方面。
6. 中医药护理风险评估与控制：评估中医药护理师对中医药护理风险进行评估和控制的能力，包括中医药护理操作的安全措施等。
7. 中医药护理记录与信息管理：评估中医药护理师对中医药护理记录和信息管理的能力，包括记录准确性和信息保密性等方面。
8. 中医药护理团队协作与领导能力：评估中医药护理师在团队中的协作和领导能力，包括与其他护理人员、医生和中医师的合作等。
9. 中医药护理倡导和推广能力：评估中医药护理师的倡导和推广中医药护理的能力，包括向患者和社会宣传推广中医药护理的重要性等。
10. 中医药护理安全与质量管理：评估中医药护理师对中医药护理安全与质量管理的能力，包括制定和实施中医药护理安全和质量控制措施等。
11. 中医药护理研究能力：评估中医药护理师的科研能力，包括中医药护理研究设计和执行等方面。
12. 中医药护理伦理与职业道德：评估中医药护理师对中医药护理伦理和职业道德的理解和遵守程度。
13. 中医药护理宣教能力：评估中医药护理师的宣教能力，包括向患者和家属提供中医药护理知识和指导等方面。
14. 中医药护理质量评价与改进：评估中医药护理师对中医药护理质量的评价和改进能力，包括对中医药护理进行质量评估和质量控制措施等。
常见病史采集主要症状特点答题技巧
常见病史采集主要症状特点答题技巧1.发热：程度和热型，有无畏寒、寒战。
2.皮肤黏膜出血：颜色、数量，是否高处皮面，有无瘙痒。
除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。
3.疼痛：具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。
（1）头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。
（2）胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。
（3）腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。
（4）关节痛：性质、程度，发生频率、持续的时间，加重或缓解因素。
发病关节部位、个数，有无关节红肿、变形、运动障碍。
（5）腰痛：具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射。
是否进行性加重，加重或缓解因素。
4.咳嗽与咳痰：（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重活缓解因素。
有无咳痰，痰的性状和量。
（2）咳痰：性状、量、顏色、有无异味，有无季节性，加重活缓解因素。
5.咯血：痰中带血的量、顏色、性状。
此次咯血的急缓、性状和量。
6.呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重活缓解因素（与活动与体位的关系）。
7.心悸：发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。
8.水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。
9.恶心与呕吐：恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。
10.呕血与便血：（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。
（2）黑便：次数、量、具体性状。
11.腹泻与便秘：（1）腹泻：每日大便次数、量、形状，加重或缓解因素。
（2）便秘：每日大便次数、量、形状，加重或缓解因素。
与腹泻的关系。
12.黄疸：发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。
大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。
病史采集的要点
胸痛的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范 围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛 的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、 吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、 呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高 血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史
黄疸的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、 间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴 陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、 柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、 恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下 出血？ 4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人 接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？ 7、药物过敏史
便血的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质 （持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血 液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起 排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）。 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲 不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休 克症状。 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治 疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系 统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？ 有无摄入动物血制品、铁剂、铋剂史？有无饮酒史及服用非甾体类 解热镇痛药、抗凝药史？ 7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
病史采集知识点总结
病史采集知识点总结一、病史采集的目的1. 确认诊断：病史采集是诊断过程的第一步，对于许多疾病来说，病史采集是确诊的关键步骤。
通过详细的病史采集，医生可以了解到患者的症状表现、发病时间、病程特点、病因、家族史等信息，从而初步确定可能的诊断。
2. 制定治疗方案：病史采集可以帮助医生了解患者的病情，包括当前症状、既往治疗情况、不良反应、过敏史等信息，从而制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
3. 评估预后：通过病史采集，医生可以了解到患者的病情严重程度、病程进展速度、并发症风险等信息，从而对患者的预后进行评估，为患者提供更准确的医疗建议。
二、病史采集的流程1. 主诉：患者自觉症状，通常由患者或陪护亲属提供，是病史采集的第一步。
医生应主动询问患者的主诉，了解其症状的发生时间、发作频率、持续时间、伴随症状等信息。
2. 现病史：现病史是对患者当前患病情况的详细描述，包括病因、起病时间、临床表现、就诊情况、用药治疗情况等。
医生需要根据患者的主诉逐一了解患者的现病史，注意询问患者的症状特点、变化规律、诱因、诊断过程、治疗效果等信息。
3. 既往史：既往史包括过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、家族史等，对于某些疾病的诊断和治疗非常重要。
医生需要了解患者的既往史，尤其是现患疾病以外的其他疾病情况，以帮助诊断和治疗。
4. 个人史：个人史包括患者的生活方式、饮食、睡眠、职业、精神状态等信息，其中一些因素与特定疾病的发生和发展密切相关。
医生需要了解患者的个人史，了解患者的生活方式、工作环境、饮食结构等对疾病的影响。
5. 体格检查：病史采集过程中，医生需要对患者进行全面、系统的体格检查，以了解患者的体征和病情变化，为后续的诊断和治疗提供必要的信息。
体格检查的内容包括一般状况、生命体征、面色、体形、皮肤、淋巴结、心肺腹四大系统等方面。
三、病史采集的技巧1. 主动询问：在病史采集过程中，医生应主动与患者和家属交流，引导他们逐一描述患者的症状、病史及相关信息，避免遗漏关键信息。
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18项病史采集要点
18 项病史采集要点胸痛病史采集案例胸痛的相关疾病很多，都是一些急重症疾病和常见病，是病史采集常考点之一。
爱爱医整理了通过胸痛的要点进行病史采集的介绍。
并随文章附有病历书写规范。
王某， 48 岁，男，突发心前区疼痛伴大汗 1 小时，急诊入院。
要求：
你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
时间：
准备 3 分钟，口述回答 7 分钟诊断：
急性心肌梗死病史采集评分要点：
（总分 15 分）一、问诊内容（13 分）（一）、现病史（10 分）⒈根据主诉及相关鉴别询问（8 分）⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素 3 分⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？ 2 分⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？
2 分⑷饮食、睡眠和二便情况 1 分⒉诊疗经过（2 分）
⑴是否到医院看过？作过哪些检查？ 1 分⑵治疗情况如何？
1 分（二）、其他有关病史（3 分） 1、药物过敏史 1
1/ 3
分 2、与该病有关的其他病史：
高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况 2 分
二、问诊技巧（2 分） 1. 条理性差、不能抓住重点 0. 5 分
2. 没有围绕病情询问 0. 5 分
3. 问诊语言不恰当 0. 5 分
4. 暗示性问诊 0. 5 分胸痛病史采集一、针对胸痛的问诊 1. 胸痛的诱因：
（1）剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；（2）咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；（3）劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；（4）外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；（5）吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。
2. 发病部位：
心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布； 3. 性质：
烧灼痛或刺痛见于神经痛、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。
4. 放射方式：
心绞痛向颈部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射； 5. 缓解方式：
心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；胸膜炎在屏气时减轻；
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。
6. 伴随症状：
肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽；食管疾病伴有吞咽困难；大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血；急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。
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