执业医师每年必考的40个病史采集（附诊断）
执医复习——病史采集
主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无剧烈运动。精神紧张、劳累、感染。 2）水肿：发生的缓急、程度，开始水肿的部位，与体位的关系，是否为凹陷性 水肿及对称性，有无颜面部水肿，加重或缓解因素。 3）心悸：发作方式，是陈发性还是持续性，加重或缓解因素。 4）伴随症状：有无咳嗽，咳泡沫痰，有无胸痛，有无腹胀、少尿，有无易饥、 消瘦、多汗。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线，心电图，动态心电图，超
1）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。 2）咳嗽：性质。音色，程有无异味。 4）发热：程度和热型，有无畏寒、寒战。 5）胸痛：具体部位，性质，程度，加重或缓解的因素 6）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸片、CT。 2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何？ 一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎，牙周脓肿等感染灶，有无支气 管扩张、肺结核病史。有无长期卧床病史，有无皮肤化脓性感染，有无烟酒嗜 好。 9. 咯血 例：女性，39岁。间断咯血12年，再发1天急诊入院。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。 2）以往咯血情况：发作频率，性质和量，加重和缓解因素，是否与月经有关， 是否与季节有关。 3）本次咯血情况：起病急缓，咯血的性质和量。 4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、发热、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无大汗 ，心悸、意识障碍，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出血。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：胸片、胸部CT、支气管镜检查。 2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止血药物治疗，疗效如何？ 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核、心 脏病、肝病、肾病、糖尿病、血栓病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。 10.呼吸困难 例：男性，19岁。反复喘息5年，加重2天门诊就诊。
执业医师实践技能考试-病史采集
皮下结节和皮肤环形红斑。 c．发病前上呼吸道感染病史。 d．小关节有无肿胀和晨僵。 e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。 2．诊疗经过 a．是否到医院看过？做过哪些检查？ b．治疗情况如何？ （二）相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。 二、诊断 风湿性关节炎
身出血倾向、发热、腹部包块）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。 ⑷睡眠、体重情况等。
2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？
⑵钡灌肠及结肠镜检查所见。
⑶内科治疗情况。
（二）其他相关病史 1．消化性溃疡病史。 2．肝胆病史及用药史。
二、诊断 结肠癌
2020/4/11
Corporate Culture
⑶伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。
⑷饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？曾经做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
（二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、 百日咳、支气管哮喘等。
二、诊断 支气管扩张症
2020/4/11
⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全
身出血倾向、发热、黄疸）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？
⑷睡眠、体重变化，是否有黑便。
2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？
⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。
⑶内科治疗情况。
（二）其他相关病史
1．肝、胆、胰病史。 2．手术及外伤史。 3．饮酒及用药史。
2020/4/11
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22
心悸
简20要20/4病/11 史：男性，Co3r2p岁ora，te间C歇ult性ur心e 悸一年，再次发作半小时。23 一、问诊内容
执业医师技能考试病例分析 病例采集 病史采集
病史采集1统一问诊技巧（2分），每道题目都是一样的，时间都是7分钟，所以后面就不重复了。
（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号：001简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④伴随症状：有无全身中毒症状（2分）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）试题编号：002简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）③发病前上呼吸道感染病史（1分）④小关节有无肿痛和晨僵（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）试题编号：003简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
执业医师技能考试病史采集攻略
病史采集一、现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊1)起病a)诱因：近期感染史、外伤、不洁饮食暴饮暴食饮酒、服用药物b)发作时间：白天or夜间c)急性发作or慢性间歇性发作/进行性加重or缓慢起病d)以前有无类似发作and频率（与进食关系，季节性发作）e)有无缓解and缓解因素：体位、休息or活动、药物、进食2)主诉a)General：部位，性质，程度or量，次数and持续时间b)疼痛：部位（心前区，对称性）and范围、持续性or阵发性、程度、性质（钝痛或头部束带紧扎样头疼-肌收缩性，搏动性-血管性头疼，压榨性-心绞痛，烧灼样-食管，刀割样-溃疡穿孔，阵发性绞痛-结石，阵发性剑突下钻顶样疼痛-胆道蛔虫，持续性剧痛-胰腺炎，钝痛-实质脏器牵拉，胀痛，锐痛-骨折or肌肉扭伤，关节肿痛伴僵硬）、放射、活动后是否加重c)发热：体温升高和变化情况，有无寒战，有无全身中毒症状：乏力、全身疼痛d)咳嗽咳痰咯血呼吸困难：咳嗽特点（刺激性干咳-肺癌）、发生时间（夜间-肺淤血，白天or直立位-胃食管返流）、痰次数、量、性状（铁锈色痰-肺炎球菌肺炎，砖红色胶冻样痰-肺炎克雷伯杆菌，有臭味的脓性痰-吸入性肺脓肿厌氧菌，），咯血次数、量、性状（痰中带血-慢支or肺癌，咯纯血-肺梗死，粉红色泡沫样痰-急性左心衰，大咯血-支扩），呼吸困难特点（吸气性-上呼吸道，呼气性-COPD，发作性呼吸困难-哮喘，端坐呼吸-左心衰，嘴唇樱桃红色-CO中毒，劳力性呼吸困难-贫血，静息状态深长呼吸心因性）e)水肿：开始部位和发生顺序（下肢-心源性，眼睑及下肢-肾源性，足部开始-营养不良，胫前or眼睑周围-内分泌）、是否对称（不对称-静脉回流or淋巴回流）、是否受体位影响、可凹性、是否胸腹水、发展速度f)呕吐呕血：时间、次数、与进食关系、性质：气味颜色（腐败气味&宿食-梗阻，含胆汁-十二指肠以下）、是否呕血、呕血次数、量、性状：颜色（咖啡色-胃酸，鲜红色-食管or速度快）、是否黑便、是否喷射性g)腹泻便血：次数、量、性状：气味、色、性状（黑便-上消化道。
执业医师实践之病史采集
皮下结节和皮肤环形红斑。 c．发病前上呼吸道感染病史。 d．小关节有无肿胀和晨僵。 e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。 2．诊疗经过 a．是否到医院看过？做过哪些检查？ b．治疗情况如何？ （二）相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。 二、诊断 风湿性关节炎
二、诊断 甲状腺功能亢进症
心悸
简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。 一、问诊内容
（一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉
率和脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼
吸困难等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力 呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？ ⑵本次发作与上述症状有何异同？
腹痛
简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别诊断询问 a．腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有
无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。 b．腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶
心、呕吐）。 c．有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。 d、有无类似发作史。
二、诊断 上呼吸道感染高热惊厥单纯型
意识障碍
简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色 2小时。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口 唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情 况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？ ⑵有无其他中毒或自杀可能？ ⑶有无二便失禁和外伤情况？ 2．诊疗经过 ⑴是否到急救站看过？ ⑵是否给氧治疗？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾 病、糖尿病、高血压等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。 二、诊断 一氧化碳中毒
执业医师考试病史采集
标准化病人模式下的病史采集病例编撰模版
（1）发热（腹部感染、肺部感染）
（2）皮肤粘膜出血（血液系统疾病）
（3）腹痛（腹膜炎、阑尾炎、异位妊娠）
（4）关节痛（关节炎、外伤）
（5）胸痛
（6）头痛
（7）腰背痛
（8）咳嗽与咳痰（支气管炎、肺炎）
（9）咯血（消化道出血、高血压脑病）
（10）呼吸困难
（11）心悸
（12）水肿（高血压、肾炎、先兆子痫）
（13）恶心与呕吐（胃肠炎、早孕、异位妊娠）
（14）呕血
（15）便血（直肠癌、急性胃肠炎）
（16）腹泻
（17）便秘
（18）黄疸（新生儿黄疸）
（19）消瘦（恶性肿瘤、甲亢、糖尿病）
（20）无尿、少尿
（21）多尿
（22）尿频、尿急与尿痛
（23）血尿（泌尿道结石、泌尿系统肿瘤）
（24）抽搐
（25）惊厥
（26）眩晕
（27）意识障碍（脑出血、脑梗）
2013级临床医学本科国家分阶段考试强化培训病史采集作业班级：姓名：学号：编撰病例疾病名称：
病例摘要（头晕）
SP模式下的病史采集对话具体内容及评分表
简要病史：施xx，53岁，头晕伴恶心、呕吐、行走不稳10小时。
生命体征：T：36.3° C，P： 78 次/分，R： 20 次/分，BP： 136/80mmHg。
要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容作。
时间10分钟。
分值100分。
一、自我介绍（3分）。
医师技能：病史采集满分记忆大全
医师技能：病史采集满分记忆大全一、发热1、病因诱因：有无受凉，创伤。
2、主要症状特点：热度，病程，性质（持续性还是间断性），发热规律（稽留热还是驰张热），持续时间，加重或缓解因素。
3、伴随症状：有无寒颤，结膜充血，淋巴肿大，肝脾肿大，出血，昏迷。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。
6、药物过敏史，手术史。
二、头痛1、病因诱因：是否外伤或摔过。
2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，范围，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素（咳嗽、喷嚏、体位的关系）。
3、伴随症状：有无发热，呕吐，眩晕，焦虑，失眠，视力改变。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。
7、药物过敏史，手术史。
三、腹痛1、病因诱因：是否饮食不洁。
2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，部位，性质，范围，发生时间（餐前或餐后）和进食的关系，体位关系。
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿，皮肤、巩膜有无黄染，有无月经来潮。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便，体重变化及月经情况。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。
6、相关病史：既往有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史。
8、药物过敏史，手术史。
四、胸痛1、病因诱因：外伤。
2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，胸痛部位，范围，性质，(有无放射痛)程度，持续时间。
3、伴随症状：有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，吞咽因难，呼吸困难，休克表现。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效，口服硝酸甘油能否缓解。
6、相关疾病史：既往有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好。
执业医师每年必考的40个病史采集(还有诊断)
执业医师每年必考的40个病史采集（还有诊断）试题1男性，25岁，反复上腹痛2年，黑便2天。
（十二指肠球部溃疡合并上消化道出血）试题2男性，54岁，乏力、腹胀5年佘，呕血，黑便3天，神志不清1天。
（肝硬化肝性脑病）试题3女性，69岁，昏迷4小时，高血压病史15年（急性脑出血）试题4女性，65岁，咳粉红色泡沫样痰4小时。
既往高血压病史30年。
（急性左心衰）试题5男性60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。
（急性心肌梗死，心源性休克）试题6女性68岁，发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。
（糖尿病高渗性昏迷）试题7女性，40岁，上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。
（胃癌）试题8女性，62岁，突发上腹痛72小时，伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。
（急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石）试题9男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗，4小时。
（腹部闭合性损伤，脾破裂，失血性休克）试题10男性，23岁，上腹疼痛伴呕吐2天。
（急性胃炎）试题11女性，70岁，间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。
（双膝关节退行性骨关节炎）试题12男性，28岁，抗生素静滴治疗急性扁桃体炎过程中突发寒战。
（输液反应）试题13男性，30岁，恶心、呕吐、腹痛，停止排气、排便3天。
（肠梗阻）试题14男性，26岁，发作性心悸3年，再发1小时。
（阵发性室上性心动过速）试题15男性，64岁，咳嗽，咳痰加重2天，神志不清1天，既往患慢性支气管炎20年。
（肺性脑病）试题16男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。
（左侧气胸）试题17女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。
（直肠癌）试题18男性，62岁，发作性胸痛3月。
（冠心病，心绞痛）试题19女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。
（急性阑尾炎）试题20男性，40岁，腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。
（失血性休克，腹部外伤）试题21女性40岁，间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。
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执业医师每年必考的40个病史采集（附诊断）
每年必考的40个病史采集(附诊断)
试题1
男性，25岁，反复上腹痛2年，黑便2天。
（十二指肠球部溃疡合并上消化道出血）
试题2
男性，54岁，乏力、腹胀5年佘，呕血，黑便3天，神志不清1天。
（肝硬化肝性脑病）
试题3
女性，69岁，昏迷4小时，高血压病史15年（急性脑出血）
试题4
女性，65岁，咳粉红色泡沫样痰4小时。
既往高血压病史30年。
（急性左心衰）
试题5
男性60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。
（急性心肌梗死，心源性休克）
试题6
女性68岁，发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。
（糖尿病高渗性昏迷）
试题7
女性，40岁，上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。
（胃癌）
试题8
女性，62岁，突发上腹痛72小时，伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。
（急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石）
试题9
男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗，4小时。
（腹部闭合性损伤，脾破裂，失血性休克）
试题10
男性，23岁，上腹疼痛伴呕吐2天。
（急性胃炎）
试题11
女性，70岁，间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。
（双膝关节退行性骨关节炎）
试题12
男性，28岁，抗生素静滴治疗急性扁桃体炎过程中突发寒战。
（输液反应）
试题13
男性，30岁，恶心、呕吐、腹痛，停止排气、排便3天。
（肠梗阻）
试题14
男性，26岁，发作性心悸3年，再发1小时。
（阵发性室上性心动过速）
试题15
男性，64岁，咳嗽，咳痰加重2天，神志不清1天，既往患慢性支气管炎20年。
（肺性脑病）
试题16
男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。
（左侧气胸）试题17
女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。
（直肠癌）
试题18
男性，62岁，发作性胸痛3月。
（冠心病，心绞痛）
试题19
女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。
（急性阑尾炎）
试题20
男性，40岁，腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。
（失血性休克，腹部外伤）
试题21
女性40岁，间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。
（幽
门管溃疡伴幽门梗阻）
试题22
农民，41岁，昏迷口唇樱桃红色1少时。
（急性一氧化碳中毒）试题23
女性，60岁，进行性吞咽困难伴消瘦8个月。
（食管癌）
试题24
男性，18岁，恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。
（急性肝炎）
试题25
女性，20岁，颜面水肿5天。
（急性肾小球肾炎）
试题26
男性，26岁，咳嗽2周、咳血1周。
（肺结核）
试题27
男性，40岁，便后滴血1月。
（内痔出血）
试题28
女性，30岁，腹痛、腹泻5年，脓血便1年，复发1周入院。
（慢性菌痢）
试题29
女性，35岁，心悸、眼胀伴体重减轻1月余。
（甲状腺功能亢进症）
试题30
女性，32岁，胸闷、低热、盗汗，伴双下肢水肿3个月。
（结核性心包炎，心包积液）
试题31
女性，34岁，突发性胸痛憋气、咯血10小时。
（肺栓塞）
试题32
男性，35岁，反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时（消化性溃疡穿孔）
试题33
女性，29岁，腰痛血尿2天。
（尿路结石
试题34
9岁女孩，突发寒战高热（39度以上）伴左膝关节肿痛2天。
（左膝化脓性关节炎）
试题35
女性，64岁，巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。
（梗阻性黄疽、壶腹周围癌）
试题36
男性，25岁，反复发作喘息1年，再次发作1天。
（支气管哮喘）试题37
男性，67岁，间断咳嗽咳痰10余年，近一周加重。
（慢性支气管炎急性发作期）
试题38
男性，28岁，间断性咳血一周。
（支气管扩张）
试题39
男性，42岁，口渴、多尿、多食、消瘦一年余。
（糖尿病
试题40
男性，60岁，进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。
（急性胆囊炎）
女性，30岁，阵发性右上腹痛3天。
（急性胆囊炎）。