心衰的非药物治疗
急性心力衰竭非药物治疗进展及指南解读
急性心力衰竭非药物治疗进展及指南解读现如今新型药物的问世及介入等治疗手段的飞速发展，逐渐成为心血管界关注的焦点，而人们却忽略了其他有效的治疗方法。
对于急性心力衰竭来说，目前非药物治疗已经取得了很大的进展，主要包括机械循环支持、血液净化治疗、呼吸机和心脏移植等。
一、机械循环支持（MCS）机械循环支持（MCS）适用于药物治疗疗效不佳的患者，包括：VAD、ECMO、IABP。
MCS可作为桥接过渡到作出是否心脏移植的最后决定、成为合适的移植候选人、心脏移植、康复或作为最终的治疗手段。
2013 ACCF/AHA心衰治疗指南指出MCS支持治疗适用于在指南指导下的正规药物治疗后LVEF 仍然小于25％、NYHA 心功能分级为III-IV 级和1-2年死亡率很高的患者、或者依赖于持续静脉应用正性肌力药物的患者。
2015 SCAI/ACC/HFSA/STS心血管治疗中经皮机械循环支持装置使用专家共识声明指出：经皮MCS的适应症如下：急性心梗并发症（缺血性二尖瓣反流；大面积AMI行PCI术中或术后出现的急性左室功能低下；右心室梗死导致心源性休克）；非缺血性心肌病所导致的严重心衰；心脏移植后的急性心衰；高危的经皮瓣膜介入手术；高危复杂的室速射频消融；高危PCI中的预防性应用；心脏手术患者脱离体外循环装置后。
下面简要介绍主要的几种MCS。
1、心室辅助装置（VAD）VAD包括:体外型心室辅助装置和植入式心室辅助装置。
按使用方法可分为左心辅助装置(LVAD)、右心辅助装置(RVAD)和双心室辅助装置(BiVAD) 。
其中左心辅助应用最为广泛，LVAD将左心房或左心室血流引入辅助泵体，经泵体驱动血流进入主动脉，完全替代左心泵血功能。
是纠正顽固性心衰和心脏移植前的一种理想治疗手段，能有效代替心脏工作能力的80％以上。
2012和2016ESC急慢性心衰诊断和治疗指南中推荐LVAD用于最佳药物治疗和其它机械辅助装置治疗后仍然处于终末期心衰而适合心脏移植的患者；也可用于经过上述措施后仍然处于终末期心衰而不适合心脏移植期待生存率大于1年的患者。
心衰的非药物治疗进展
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184名房颤快室率患者行AVN消融 LVEF46±18%，心功能2-3级 随机植入双室起搏和右室起搏 随访6个月 结果：相对于右室起搏，双室起搏 显著改善患者生活质量，提高EF，降低死亡率
*
绝对禁忌证 1.全身活动性感染病灶 2.恶性肿瘤 3.肺、肾、肝及脑功能衰竭 4.全身性疾患，生存时间短5.MPAP＞8kPa 6.全肺阻力＞8Wood单位 7.不服从治疗或滥用毒品者 8.HIV抗体阳性者 9.精神病或心理障碍者
相对禁忌证 年龄＞60岁 肺梗塞 活动性胃溃疡 糖尿病（I型） 全肺阻力为5-7Wood单位 周围血管病或无症状的脑血管病 精神和心理状态不稳定 慢性活动性肝炎 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎
晚期难治性CHF的诊断标准
晚期难治性慢性心力衰竭占约10%以上
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国内现状 最早1978年上海瑞金医院 最成功1992年哈医大二院 累计100余例，存活最长>12年
一、心脏移植
1964年美国：黑猩猩 →人原位心脏移植 1967年南非：人→ 人，同种原位心脏移植 2001年全球总数>5万，存活率1年79%，10年48%
在标准强化内科药物治疗后，仍然有显著心功能不全，运动耐量严重下降，病情进行性恶化的一种临床状态 晚期难治性心力衰竭（CHF）应该结合非药物治疗
晚期难治性慢性心力衰竭
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标准强化药物治疗 >3个月 静息 LVEF< 30% 心功能 3-4级 症状限制性运动试验峰值氧耗 <14ml/kg·min 血去甲肾上腺素 >900pg/ml 三尖瓣返流 >2.5ml/s（提示肺动脉高压） 非ACEI治疗患者血钠 <130mmol/L
心衰的非药物治疗方法
新型生物材料
生物材料在心衰治疗中 具有广泛应用前景，如 用于制造人工心脏瓣膜 、心肌补片等。未来， 随着新型生物材料的研 发和应用，将为心衰治
疗提供更多选择。
人工智能与大数据
人工智能和大数据技术 在医疗领域的应用日益 广泛。未来，这些技术 有望在心衰的早期诊断 、个性化治疗和预后评 估等方面发挥重要作用
。
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感谢观看
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心理干预与辅导
心理咨询支持
提供情感支持
通过倾听、理解和共情，帮助患 者缓解焦虑、抑郁等负面情绪。
增强自我认知
引导患者认识自身情绪、思维和行 为模式，促进自我成长和改变。
应对压力策略
教授患者有效的应对压力方法，如 深呼吸、冥想等，以减轻心脏负担 。
认知行为疗法应用
纠正错误认知
帮助患者识别和纠正对心衰和自 身健康的错误认知，建立积极、
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生活方式调整
合理饮食
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控制钠盐摄入
减少食盐和高钠食品的摄 入，有助于减轻水肿和降 低心脏负担。
控制液体摄入
根据病情和医生建议，适 量控制液体摄入量，避免 加重心脏负担。
均衡饮食
摄入足够的蛋白质、维生 素和矿物质，保证身体营 养需求。
适度运动
有氧运动
如散步、慢跑、游泳等， 可提高心肺功能和耐力。
氧气疗法介绍
长期家庭氧疗
对于慢性心衰患者，长期家庭氧疗可以提高生活质量，降低死亡 率。
间歇性氧疗
对于急性心衰患者，间歇性氧疗可以迅速缓解缺氧症状，改善心 功能。
高压氧治疗
通过高压氧舱给予患者高浓度氧气，促进组织修复和细胞再生。
无创通气技术
慢性心衰的治疗方法有哪些应该如何选择
正性肌力药物的副作用：可能 导致心律失常、低血压等不良 反应，需在医生指导下使用
醛固酮受体拮抗剂
作用机制：阻断 醛固酮受体，降
低醛固酮水平
适应症：适用于 轻度至中度慢性
心衰患者
药物种类：螺内 酯、依普利酮等
副作用：高钾血 症、肾功能损害
等
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治疗方法的选择
根据心衰的严重程度选择
轻度心衰：药物治疗为主，如使用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等 中度心衰：药物治疗基础上，可能需要增加强心苷类药物 重度心衰：药物治疗效果不佳，可能需要考虑心脏移植或机械辅助装置 终末期心衰：药物治疗无效，可能需要考虑心脏移植或机械辅助装置，或者选择姑息治疗
姑息治疗：对于病 情严重、无法接受 其他治疗方法的患 者，可以进行姑息 治疗，以减轻症状， 提高生活质量。
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治疗效果的评估
心功能改善情况
添加 标题
评估指标：左心室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）、心输出量（CO）等
添加 标题
治疗效果：药物治疗、手术治疗、生活方式调整等对心功能的改善效果
非药物治疗：调整 生活方式，如戒烟、 限酒、控制体重等
监测病情：定期 监测血压、心率 、肾功能等指标
调整药物：根据病 情调整药物剂量和 种类，以达到最佳 治疗效果
维持治疗
药物治疗：使用ACEI、ARB、βblocker等药物进行治疗
非药物治疗：调整生活方式，如戒烟、 限酒、控制体重等
手术治疗：对于药物治疗无效的 患者，可以考虑进行心脏移植或 心脏瓣膜修复等手术
ACE抑制剂
作用机制：抑制 血管紧张素转化 酶，降低血压
适应症：治疗高 血压、心力衰竭、 心肌梗死等
心衰_住院治疗方案
一、引言心力衰竭（Heart Failure，简称心衰）是指心脏无法有效地泵血，导致心脏输出量下降，引起组织器官灌注不足和血液淤积。
心衰是心血管疾病中的常见并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。
针对心衰的住院治疗方案主要包括药物治疗、非药物治疗和康复治疗三个方面。
本文将详细阐述心衰住院治疗方案。
二、药物治疗1. 洋地黄类药物洋地黄类药物是心衰治疗中的常用药物，具有正性肌力作用，可增强心肌收缩力，改善心脏功能。
常用药物包括地高辛、毛花苷丙等。
使用时需注意个体化剂量，并定期监测心电图、血钾、肌酐等指标。
2. 利尿剂利尿剂通过增加尿量，减轻心脏负担，降低心脏前负荷，改善心功能。
常用利尿剂包括呋塞米、托拉塞米等。
使用时需注意监测电解质平衡，避免低钾、低钠等不良反应。
3. ACE抑制剂（ACEI）或ARB（ARB）ACE抑制剂和ARB是心衰治疗中的基础药物，具有扩张血管、降低心脏后负荷、改善心脏功能的作用。
常用药物包括卡托普利、依那普利、缬沙坦等。
使用时需注意监测血压、肾功能、电解质等指标。
4. β受体阻滞剂β受体阻滞剂可降低心率、降低心肌氧耗、改善心脏舒张功能，对心衰患者有良好的治疗效果。
常用药物包括美托洛尔、比索洛尔等。
使用时需注意从小剂量开始，逐渐加量，监测心率、血压等指标。
5. 硝酸酯类药物硝酸酯类药物具有扩张血管、降低心脏后负荷、改善心脏功能的作用。
常用药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。
使用时需注意监测血压，避免血压过低。
6. 血管紧张素受体拮抗剂（ARNI）ARNI是近年来新兴的心衰治疗药物，具有降低心脏后负荷、改善心脏功能的作用。
常用药物包括沙库巴曲缬沙坦等。
使用时需注意监测血压、肾功能等指标。
三、非药物治疗1. 生活方式干预心衰患者应遵循健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
饮食应以低盐、低脂、高纤维为主，限制钠盐摄入量。
2. 体重管理肥胖是心衰的危险因素之一，患者应积极控制体重，避免体重过度增加。
心衰治疗方法有哪些
心衰治疗方法有哪些
心衰治疗方法包括：
1. 药物治疗：通过使用药物来改善心脏功能和减轻心脏负担。
常用的药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。
2. 手术治疗：对于一些严重的心脏病变，可能需要进行手术治疗，如冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜置换手术等。
3. 心脏起搏器：对于心脏传导系统出现问题的患者，可能需要植入心脏起搏器来维持正常的心脏节律。
4. 心脏移植：对于病情严重、无法通过其他治疗方法有效控制的心衰患者，可能需要进行心脏移植手术。
5. 非药物治疗：包括限制饮食中的盐分摄入、增加运动量、戒烟和限制饮酒等生活方式改变。
这些措施有助于减轻心脏负担和提高生活质量。
请注意，具体治疗方法应根据患者的具体情况由医生进行评估和制定。
慢性心力衰竭非药物性治疗
慢性心力衰竭的非药物性治疗研究[摘要]慢性心衰是一种最为常见且致死率较高的一种疾病。
近半个世纪以来，尽管药物治疗的进展使慢性心衰进入了生物学治疗的新纪元，但是慢性心衰预后仍然十分严峻。
近年来，有许多非药物治疗手段广泛用于慢性心衰的治疗之中，从而极大地改善了患者的预后。
[关键字]慢性心衰；非药物性治疗1引言心血管领域中的一项公共健康问题——慢性心力衰竭（chf），其发病率和死亡率都相对较高。
我国曾做过随机抽样调查，调查结果显示chf的患病比例占总体的0.9%，因此，得出结论：我国chf 患者约有400万人。
目前，chf的死亡率高达30%~50%，与恶性肿瘤相近。
为了进一步改善chf的治疗结果，非药物治疗方法被应用于chf的治疗之中。
2非药物性治疗2.1crt治疗所谓心脏再同步化治疗（crt），即通过植入右室及左室电极，同时起搏左右心室，通过多部位起搏以恢复心室同步收缩。
对于心衰伴心室失同步的患者来说，这种治疗方法既可改善左室整体功能，增加左室充盈时间，又可减少间隔矛盾运动及二尖瓣反流。
目前，已有大量临床研究证明，crt治疗慢性心衰的安全性及有效性。
欧洲心脏病协会慢性心力衰竭诊断与治疗指南，已经推荐将心衰作为crt治疗的ⅰ类指征。
美国acc/aha在修订成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南中也将心衰作为crt治疗的ⅰ类指征。
具体如下。
凡是符合以下条件的chf患者，除非有禁忌证，都应接受crt 治疗：①lvef≤35％；②窦性心律，左室舒张末期内径≥55mm，心脏不同步（标准为qrs>120ms）；③尽管使用了优化药物治疗，仍为nyhaⅲ～ⅳ级。
总之，crt作为药物治疗的辅助和替代，为chf患者提供了新的治疗方法，心脏再同步化起搏治疗可以改善chf患者的症状，降低住院率及死亡率。
随着起搏技术的不断改进与研究的不断深入，crt 治疗将会广泛应用于临床，给chf患者尤其是严重chf患者带来新的希望。
2.2icd治疗植入式心脏复律除颤器（icd）治疗，在终末期chf中，猝死是其最为常见的死因。
心力衰竭非药物治疗
Jarvik人工心脏
AbioCor永久型人工心脏 是真正的全埋藏式人工的心脏替代物，约重2磅
心功能恶化
心脏失同步的后果（二）
Vesnarinone 研究1 (VEST 研究 分析)
100%
90%
• 纽约心功能 II-IV级病人
QRS Duration (msec)
<90
90-120
Cumulative Survival
• 电子扫描了 3,654 ECG
80%
120-170
• QRS波最宽的病人群比QRS
心衰流行病学（三）
• 顽固性心衰的预后恶劣 Framingham的资料表明5年死亡率
–男性75%，平均存活3.2年 –女性62%，平均存活5.4年
• 心力衰竭 21世纪最重要的心血管病症
• 心力衰竭 心脏病最后的大战场
心力衰竭的非药物治疗 第一部分 泵衰竭
方法
1.全人工心脏 2.心脏移植 3.左室辅助装置 4.背阔肌心脏成型术 5.左室减容术 6.机械心室复形装置 7.细胞移植治疗心衰 8.双室同步起搏
左室减容术（一）
又称巴迪斯塔手术（Batista），为巴西医师 Batista首创，主要方法为切除左室部分肌肉， 使扩张的左室容积缩小，又称左室部分切除 术（Partial Left Ventriculectomy）
左室减容术（二）
•疗 效
–右室舒张末径83mm下降到58mm –EF值15.7%上升32.7%（23.78.8%） –术后心功能恢复I级达57%
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心衰的非药物治疗
慢性心力衰竭（CHF）是心脏病的严重阶段或终末期表现，具有复杂的临床症候群，发生率高，预后差，长期以来，对心力衰竭（HF）的治疗主要以药物为主。
然而，药物治疗作用有限，尤其是对NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者的治疗效果不佳。
左右室或左室内收缩不同步是心力衰竭发生和发展的重要因素之一，30％进展性心力衰竭患者存在心室收缩不同步，目前评价左右室或左室内收缩不同步的最简便方法有心脏超声和心电图，其中最敏感为QRS宽度，表现为QRS 波时限＞120 ms，提示可能存在心室收缩不同步。
其病理生理学基础分别为房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短，室间、室内失同步收缩；相对于左室，右室和室间隔先激动，最后是左室；左室收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流，最终导致每博输出量减少。
心脏再同步治疗( CRT Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，其可通过房室间协调、心室内机械运动再协调、心室间电学上的再协调，来恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。
多个循证医学研究已证实CRT 可改善患者生活质量，提高生存率。
现将中国关于CRT 的更新要点做一概述。
结合近年国内临床的研究进展，《中国心力衰竭诊断和治疗指南
2014》对HF 非药物治疗部分做了补充及更新。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对CRT 适应证既有扩展，又有限制。
在心功能方面标准放宽，NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，射血分数（EF）≤35％。
但在QRS 时程及形态方面有了更加严格的限制，尤其是LBBB 和QRS 的时程。
同时要求应进行3 ～6个月遵循指南的标准药物治疗后，心功能改善效果差，才考虑CRT 治疗。
严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是药物治疗效果不佳的患者。
选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。
术后优化起搏参数，包括AV 间期和VV 间期的优化。
尽量维持窦性心律及降低心率，以便尽可能实现100％双心室起搏，术后继续规范化药物治疗。
具体更新要点如下：
1．NYHA 心功能分级方面的更新：纳入轻度心功能不全患者对NYHA 心功能分级Ⅱ级患者，CRT 适应证既有扩展，又有限制。
在心功能方面标准放宽，CRT适应症纳入轻度心功能不全患者，NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，部分NYHA II级患者获得I类适应证，射血分数（EF）≤35％。
但在QRS 时程及形态方面有了更加严格的限制，NYHA II级患者尤其强调LBBB的存在和QRS时限≥150ms。
多种超声技术均已证实，QRS＞120ms的DCM患者中机械运动不同步的发生率在40％以上，而QRS＞150ms的患者中不同步比例高达70％。
临床实践也证明，CRT治疗获益最大者来自QRS＞150ms。
荟萃分析显示：CRT显著降低QRS≥150ms患者的死亡或心衰导致的住院，但在QRS＜150ms 组未显示出该疗效。
亚组分析证实，QRS＜150ms是导致CRT治疗无反
应的主要因素。
对NYHA 心功能分级Ⅰ级患者：新的指南中IIb类适应证中纳入部分NYHA I级患者。
REVERSE研究通过对610例符合下列条件的患者:①NYHA心功能、Ⅰ~Ⅱ级(既往有心衰症状);②QRS时限≥120 ms;③左室射血分数(LVEF)≤40％,左室舒张末内径≥55 mm;④无置入常规永久起搏器的适应证。
患者分为CRT关闭组与CRT治疗组,随访2年，评价CRT 疗法在心功能NYHA II级的心衰患者和之前有心衰症状的NYHA I级（ACS/AHA C阶段）患者中的疗效，结果发现：CRT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi) 方面有显著改善（p＜0.0001），CRT能减少死亡或心衰住院达53％。
MADIT-CRT研究采用随机对照试验，在110 家中心入选了1820位NYHA I/II级患者，其LVEF ≤0.30，QRS ≥130ms，研究终点为死亡和非致命性心衰进展联合终点，平均随访29个月。
结果显示CRT-D组较ICD组降低34％的主要终点事件，LBBB患者占MADIT-CRT研究总人数的70％。
LBBB患者从CRTD治疗中获益。
非LBBB患者未获得有益证据。
试验证实：CRT可降低NYHA II级患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D，患者QRS波越宽获益越大。
2、QRS形态和间期：完全性CLBBB的患者产生严重的电传导延迟，导致显著的电机械偶联延迟，QRS≥120ms患者中，非LBBB图形患者的获益证据少于呈LBBB图形者。
荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT治疗可显著降低临床事件，非LBBB者未显示出如此疗效。
RAFT研究显示，LBBB患者获益明显，非LBBB图形的心衰患者，若QRS时限显著延长，亦可获益于CRT。
右心室心尖部起搏导致的QRS延长者接受CRT治疗同
样可获益。
一项对14946名CRT-D患者进行平均40个月的随访，结果发现LBBB免于死亡或死亡与心衰住院复合终点的比例更高，与RBBB有显著性差异，LBBB患者CRT获益最多。
故指南在I类适应证纳入了LVEF ＜35％，窦性心律，LBBB，QRS＞120ms，心功能III或非卧床的IV级（A）及LVEF＜35％，窦性心律，LBBB，QRS＞150ms，心功能II级（B）；IIa类适应证纳入LVEF＜35％，窦性心律，LBBB，QRS 120-149ms，心功能II级（B）及LVEF＜35％，窦性心律，非LBBB，QRS＞150ms，心功能III或IV级（A）；IIb类适应证纳入LVEF＜30％，窦性心律，LBBB，QRS＞150ms，心功能I级的缺血性心肌病（B）及LVEF＜35％，窦性心律，非LBBB，QRS 120-149，心功能III或IV级（B）及LVEF＜35％，窦性心律，非LBBB，QRS＞150ms，心功能II级。
新的指南依据QRS 间期及CLBBB作为CRT选择的标准，对合并LBBB的患者,QRS时限不同进行了细化。
3、强调高度心室起搏依赖伴EF降低的CRT治疗：BLOCK HF研究通过前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究，入选691例心功能I-III 级、LVEF降低、房室传导阻滞需植入起搏器的患者（75％男性），植入CRT后30-60天调整药物，右室起搏后，随机分为两组：双室和右室起搏组，平均随访36个月，评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF＜50％，NYHA I-III级）患者的预后差别。
结果发现一级联合终点事件下降27％，死亡和心衰相关事件下降26％，各亚组分析均显示双室起搏获益明显。
PACE研究为第一个随机，对照研究显示在心动过缓起搏适应证且正常射血分数LVEF(＞45％)的患者，右室起搏对左
室收缩功能和重构的有害作用可以被双室起搏预防。
4、慢性心房纤颤心衰患者的推荐，符合CRT植入其他标准，行房室结消融后，为心室起搏依赖LVEF＜35％，适应证为IIa类，而患者由于心室率慢需要起搏治疗，预期心室起搏比例＞40％则证据级别为IIa类。
近年来，随着临床试验的进一步深入，对心力衰竭患者的治疗得到快速发展，及时根据研究进展进行指南的更新，这些相关进展将进一步导致心力衰竭器械治疗的优化，期望更广泛的患者获得良好的治疗效果。