[精彩]中医妇科问诊表
中医问诊单
问诊单
一、一般情况:
姓名：性别：年龄：职业：婚否：
身高：体重：胖瘦：面色：黄,白,红,黑？
籍贯：联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？。
妇科问诊模板
妇科问诊模板一、基本信息。
1. 就诊日期，_____________。
2. 姓名，_____________。
3. 年龄，_____________。
4. 职业，_____________。
5. 联系方式，_____________。
6. 主要症状，_____________。
二、既往病史。
1. 是否有过妇科手术史？如果有，请注明手术名称和时间。
2. 是否有慢性疾病史？如高血压、糖尿病等。
3. 是否有过敏史？对什么物质过敏？三、月经史。
1. 初潮年龄，_____________。
2. 月经周期，_____________。
3. 月经量，_____________。
4. 有无经前期症状？如乳房胀痛、情绪波动等。
5. 是否有月经不调、痛经等问题？四、婚育史。
2. 是否有生育史？有几次分娩，是否有流产史？3. 是否有避孕史？采用何种避孕方法？五、性生活史。
1. 是否有性生活史？有无性传播疾病史？2. 是否有性功能障碍、性交疼痛等问题？六、其他注意事项。
1. 是否有家族遗传性疾病史？2. 是否有精神压力大、睡眠不好等心理问题？3. 是否有饮食习惯、生活作息等不良习惯？七、体格检查。
1. 体重，_____________。
2. 血压，_____________。
3. 心率，_____________。
4. 乳腺检查，_____________。
5. 盆腔检查，_____________。
八、辅助检查。
1. B超，_____________。
2. 宫颈涂片，_____________。
4. 尿常规，_____________。
以上是妇科问诊模板，希望您能提供详细的信息，以便医生更好地了解您的情况，为您提供更准确的诊断和治疗方案。
感谢您的配合！。
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
中医问诊单
中医问诊单一、基本情况姓名：昙花一现性别：女年龄：23 职业：文员住址;联系方式：二、A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？宫颈糜烂反复发作白带乳白色气味难闻小腹疼做过宫颈糜烂修复手术还未生育曾经流过产现在准备要孩子又检查出宫颈糜烂网上说做宫颈糜烂修复手术对顺产不好现在很担心不知道该怎么治疗怎么预防同房次数也不频繁平时挺注意卫生的.B、最初是如何引起的？患病多长时间了？最初四年前流产后查出来宫颈糜烂今年三月就做了修复手术最近白带总是难闻多都是乳白色的就去医院检查又查出宫颈糜烂C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？除了流产和宫颈修复手术没有其他的了做过修复手术复查时都挺正常但是上个月去检查就又复发了....二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
夏天特别怕热（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出平时宜汗出，活动后尤甚手心容易出汗1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛偶尔小腹左侧疼2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
偶尔小腹刺痛（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉食欲一般饮食喜酸2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
◎中医问诊表单◎
◎中医问诊表单©（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；口.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗（即使室温正常）。
C 不易出汗。
其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）A很红；B.淡红；G很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；G很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）人不咳嗽，但有痰；B舷嗽无痰；C』亥吐黄痰；D』亥吐白痰；E』亥痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；口.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
中医妇产科问诊单
中医妇产科问诊单中医女科十问顺序：一问年岁二问经，三问带下浊与清，四问腰酸并腹痛，五问二便斟脾肾，六问婚否与产孕，七问胎动重与轻，八问恶露并乳汁，九问饮食起居情，十问新病与旧疾，勿将女科错认真。
以下为问诊内容，请认真填写：一、基本情况出生于年月日职业出生地现居住地身高：厘米。
体重公斤。
一分钟心跳次。
血压：低压高压（没准数的不写）目前最感不适症状为何？发病多久？是否经中医或西医检查治疗？如有，曾经何种用药？二、月经情况1.月经是否正常来潮，或闭经？如闭经，是新发病，还是素有？闭经时间多久？2.经期是否正常28日周期？如非，是提前还是延后？或无定期？（如有条件尽可能列出最近半年之行经周期日数）3.经量如何？多或是少？一般是行经前期较多或后期较多？如有崩漏，需注明详细情况。
崩，即大量出血，漏，即淋漓不止。
4.月经颜色如何？鲜红，淡红，深红，紫黑？是否有瘀血块？如有，色泽如何？5.行经时是否疼痛？如有，是胀痛，刺痛，绞痛，绵绵作痛或其他疼痛方式？一般经前期还是后期较为疼痛？如用手按压痛处，觉更疼痛还是缓解？得热缓解还是得凉缓解？6经前有否乳房胀痛等内分泌异常情况？6.经前是否有生病，服药，着凉，受累，房室等异常情况？三、白带情况1.白带量如何？正常还是大量分泌？2.白带颜色如何？清水色，乳白色，黄脓色，赤色，或青黑绿等其他特异颜色？3.白带质地如何？清稀，浓浊，粘稠，泡沫状，豆渣状或其他？4.白带气味如何？无味或腥臭或酸腐或其他？5.白带常与白浊和白淫相混。
以上两种皆一般发现于小便时，平时不作。
如属此情况，请注明。
四、腰腹疼痛情况1.是否有腰痛或腹痛？如有，一般发于何时？2.疼痛轻重如何，是剧痛还是轻微痛？酸痛，刺痛，刀割痛，胀痛，坠痛，跳痛，绞痛，抽痛，或其他痛？痛楚时发时止，或绵绵不息？手按觉舒适或严重？喜热或冷？五、二便情况1.小便量多少？如无法提供准确数字，可大致给出每日小便几次，每次量大约多少等。
中医问诊单
中医问诊单
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一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。
2、疼痛性质包括：胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等
3、如果不是面诊，最好提供面部及舌头的照片，和其他疾患部位的照片。
妇科问诊表
档案编号：
建档助理：
建档日期：
姓名：性别：年龄：职业：联系方式：
婚否：微信号：详细地址：
主诉症状
其他病史
患病时间
心脏病、脑梗、高血压、糖尿病、高血脂、胃Байду номын сангаас、痛风、肾结石
颈椎病、腰椎间盘突出
乳腺增生、痔疮、慢性盆腔炎等
肝肾功能是否正常
月经周期
提前、推后、不定期
经期天数
经血的量
量多、量少
经血的颜色
淡红、鲜红、黯红
是否伴血块
经期伴随症状
是否伴有痛经？经期是否伴有其他症状，如烦躁、失眠、头晕、乏力、乳房胀痛、腰骶酸痛等？
白发、脱发，头晕耳鸣，头痛，健忘，精神萎靡，神疲乏力，腰酸，情绪急躁、情绪低落，胸胁乳房胀痛，胸闷喜叹息，四肢冰凉、全身怕冷、怕热，潮热盗汗、五心烦热，易自汗等
末次月经日期
医师诊断：
□月经不调□带下病□慢性盆腔炎□乳腺增生症□子宫肌瘤□不育
证型：□阳虚寒凝血瘀□水寒土湿木郁其他：
建议：1.清淡饮食2.注意休息，合理运动3.中药治疗4.不适随诊其他：
医师签章：年月日时分
绝经年纪
生育史
饮食情况
睡眠情况
失眠（入睡困难、早醒、醒后难以入睡）、多梦易醒，是否服用安眠类药
小便情况
尿频尿急、夜尿频多
大便情况
大便稀溏、便秘（是否干结，几日一次）
白带是否正常：清稀、黏稠、是否有异味？
平素体质
口淡、口干不欲饮、口干饮冷、口苦/口臭，经常咽喉疼痛，口腔溃疡等
舌苔附图
育龄期：是否备用期间？是否怀孕？
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日期: 年月日
中医妇科问诊表
姓名: 年龄: 职业: 地址: 电话:
以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。
如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。
请以目前或最近的情况来填写。
选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。
1.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等:
2.初潮年龄( )周岁，月经周期( )至( )天，行经时间( )至( )天
经期(提前/大致准确/推迟/时早时迟)，约( )天至( )天时间，已经持续( )个周期
月经流动情况(极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他)
3.经量的多少(很多/较多/适中/较少/很少) 经血的颜色(暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他)
经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他) 经血的质地(浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀)
月经有无血块排出,( )，血块大小(很大/较大/较小/很小)
血块排出后感觉(舒服很多/差不多/其他)
4.行经期间的反应:
如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。
A.行经前乳房不胀不痛吗,( )
行经前乳房只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )
行经前乳房又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )
B.行经前乳头是否触痛吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )
C.行经前腹部不胀不痛吗,( )
行经前腹部只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )
行经前腹部只痛不胀吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )
行经前腹部又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )
D.行经时腹部不胀不痛吗,( )
行经时腹部只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )
行经时腹部只痛不胀吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )
行经时腹部又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )
E.停经后腹部不胀不痛吗,( )
停经后腹部只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )
停经后腹部只痛不胀吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )
停经后腹部又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )
F.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是(舒服一点/更痛/无明显感觉)
腹部胀或痛时，用热物敷是(舒服一点/更痛/都差不多)腹部有无空堕感,( ) G(行经期间身体(怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰
多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他)
H.有无腰痛,( )有无腰酸,( )酸痛时间是(经前/经时/经后/无)
腰酸痛的程度如何,(严重/较重/一般/轻微/无)，耳鸣声(很大/较大/较小/很小/无)
5.白带量(很多/较多/一般/较少/很少)白带异常持续( )天
白带颜色(红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他)
白带质地(豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他)
白带气味(恶臭/腥臭/较臭/正常/其他)阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)
6.是否已婚,( )结婚年龄( )怀孕次数( )流产次数( )人流手术次数( )
已生孩子( )个，孩子健康状况( )，上一次怀孕到现在( )年
吃避孕药多久( )，其他避孕方式( )
性欲(偏强/正常/较淡/无)，房事(偏多/正常/偏少/无)
7.自觉容不容易上火,( )平时饮水喜(热水/适中/冰冻水)
自觉身体(偏怕冷/正常/偏怕热)程度(很重/较重/轻微)
睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温,( )身体是否怕风吹,( )
面色(面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他)
8.平时心理状况(愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正
常/其他)
有否两胁胀或痛,( )有否感觉胸中有闷气难舒,( )
9.平时身体状况(多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言
/头晕眼花/感觉心慌/
手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他) 平时出汗情况(不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他)
体型(很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦)，体型比病前(胖了/瘦了/差不多)
10.食欲(吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感)
喜吃或多吃(辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他)
11.每天约睡( )小时，白天精神(困倦/稍差/正常/充沛/其他)
睡眠(很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他)
做梦(较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他)
12.小便次数(很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多)小便量(很多/偏多/正常/
偏少/很少)
小便颜色(深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他)
排尿情况(急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他) 大便次数( )，大便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)
大便质地(干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状)，大便气味(恶臭/腥臭/正常/
其他)
13.舌体颜色(有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他)
舌苔颜色(深黄/淡黄/正常/淡白/其他)
舌苔量(很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他)
口感(口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他)
口感(口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他)
14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况:
15.之前有无患过类似或相关的疾病,有无患过重大或慢性疾病,。