高级管理人员承诺书
证券公司高级管理人员诚信经营承诺书
证券公司高级管理人员诚信经营承诺书重要提示:根据《证券法》、《证券公司管理办法》和《证券公司高级管理人员管理办法》,制订《证券公司高级管理人员任职资格申请表》.申请人必须如实填写本表,如出现虚假、隐瞒、遗漏等问题,申请人要负相应的法律责任.申请人单位填表日期中国证券监督管理委员会制2005 年1月制填表须知:一、本表适用于《证券公司高级管理人员管理办法》第十五条规定的申请高管职务任职备案的所有人员.二、本表应由申请人本人填写;所填内容可用电脑打印,但必须由本人亲笔签名,不得电脑打印签名或由他人代签.三、对于表格中明确要求填写的栏目,申请人必须如实填写,如不存在所列事项,必须注明"无",不得留有空白.表内空白不够,可加附页.四、表内的年、月、日一律用公历.五、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片.六、申请人的联系电话须填写办公电话、家庭电话及移动电话.2基本信息姓名身份证号码及护照号码性别联系方式(含手机)照片(1 寸)何时通过中国证监会的任职资格审核及任职资格批复文号是否通过中国证监会认可的资质测试?如是,说明测试的时间和测试结果高管资格证书编号工作单位及现任职务拟任职证券公司和拟任高管职务拟任职证券公司作出选聘决定的董事会会议届次和时间拟任高管职务的分管职责范围3诚信经营承诺(适用于董事长)一、本人确认,未通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格核准,且自取得证券公司高级管理人员任职资格核准后持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件.二、本人承诺,在担任高管职务后,将诚信守法、恪尽职守、审慎高效地行使职权、履行义务,自觉遵守法律、行政法规、中国证监会有关规定和公司章程的要求,维护所任职公司及其客户的合法权益.三、本人承诺,在履行高管职责过程中,主动配合、接受中国证监会的监管,拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意,发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为,将及时抵制和制止, 如确实无法制止的,将在第一时间向中国证监会报告.四、本人承诺,在履行高管职责过程中,保证职责范围内公司业务记录、财务信息和其他信息的可靠、完整、及时,保证向中国证监会提供的经由本人签字的所有文件材料真实、准确、完整.五、本人承诺,在担任高级管理人员职务后,不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动,不经营与所任职公司相竞争的业务,不直接或间接投资于与所任职公司竞争的企业,不利用职权获取任何非法收入,不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产,不将公司或者客户资金借贷给他人,不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人提供担保.六、本人作为公司的法定代表人,特作出如下承诺:(一)按照《公司法》、《证券公司治理准则(试行)》和公司章程的规定履行职责,代表公司对外开展各项活动,对公司经营活动的合规性和客户资产的安全性承担第一责任.(二)基于全体股东的共同利益,依法履行如下职责,1、主持股东会,执行股东会的决议;2、召集并主持董事会,并检查董事会决议的实施情况;3、签署公司重要的法律文件;4、法律、法规、公司章程、股东会或董事会授予的其他职责.(三)在履行职责时,尊重独立董事的职权,接受监事会的监督.七、如本人在证券公司担任高管人员期间,发生违背上述承诺事项的行为,本人自愿辞去在证券公司所担任职务,并承担相应责任,接受处罚.八、本人离任时将自觉接受和主动配合离任审计,并对审计发现的问题承担个人相应的责任.签字:时间:4诚信经营承诺(适用于副董事长)一、本人确认,未通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格核准,且自取得证券公司高级管理人员任职资格核准后持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件.二、本人承诺,在担任高管职务后,将诚信守法、恪尽职守、审慎高效地行使职权、履行义务,自觉遵守法律、行政法规、中国证监会有关规定和公司章程的要求,维护所任职公司及其客户的合法权益.三、本人承诺,在履行高管职责过程中,主动配合、接受中国证监会的监管,拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意, 发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为,将及时抵制和制止, 如确实无法制止的,将在第一时间向中国证监会报告.四、本人承诺,在履行高管职责过程中,保证职责范围内公司业务记录、财务信息和其他信息的可靠、完整、及时,保证向中国证监会提供的经由本人签字的所有文件材料真实、准确、完整.五、本人承诺,在担任高级管理人员职务后,不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动,不经营与所任职公司相竞争的业务,不直接或间接投资于与所任职公司竞争的企业,不利用职权获取任何非法收入,不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产,不将公司或者客户资金借贷给他人,不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人提供担保.六、本人作为副董事长,承诺按照《公司法》、《证券公司治理准则(试行)》和公司章程的规定履行职责,协助董事长工作.在董事长不能履行职责时,按照董事长的指定或公司章程的规定,代理履行董事长的职责.七、如本人在证券公司担任高管人员期间,发生违背上述承诺事项的行为,本人自愿辞去在证券公司所担任职务,并承担相应责任,接受处罚.八、本人离任时将自觉接受和主动配合离任审计,并对审计发现的问题承担个人相应的责任.签字:时间:5诚信经营承诺(适用于监事长)一、本人确认,未通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格核准,且自取得证券公司高级管理人员任职资格核准后持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件.二、本人承诺,在担任高管职务后,将诚信守法、恪尽职守、审慎高效地行使职权、履行义务,自觉遵守法律、行政法规、中国证监会有关规定和公司章程的要求,维护所任职公司及其客户的合法权益.三、本人承诺,在履行高管职责过程中,主动配合、接受中国证监会的监管,拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意, 发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为,将及时抵制和制止, 如确实无法制止的,将在第一时间向中国证监会报告.四、本人承诺,在履行高管职责过程中,保证职责范围内公司业务记录、财务信息和其他信息的可靠、完整、及时,保证向中国证监会提供的经由本人签字的所有文件材料真实、准确、完整.五、本人承诺,在担任高级管理人员职务后,不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动,不经营与所任职公司相竞争的业务,不直接或间接投资于与所任职公司竞争的企业,不利用职权获取任何非法收入,不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产,不将公司或者客户资金借贷给他人,不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人提供担保.六、本人作为监事长,特作出如下承诺:(一)按照《公司法》、《证券公司治理准则(试行)》和公司章程的规定,召集并主持监事会,保证监事会的正常运作;(二)作为监事会的负责人,对公司财务以及公司董事、经理层人员履行职责的合法合规性进行监督,并向股东会负责.(三)作为监事会的负责人,依法对董事、经理层人员的违法违规行为进行质询,要求董事、经理层人员纠正损害公司和客户合法权益的行为;(三)作为监事会的负责人,组织对董事长、副董事长、总经理、副总经理、财务负责人和合规负责人等高管人员进行离任审计.七、如本人在证券公司担任高管人员期间,发生违背上述承诺事项的行为,本人自愿辞去在证券公司所担任职务,并承担相应责任,接受处罚.八、本人离任时将自觉接受和主动配合离任审计,并对审计发现的问题承担个人相应的责任.签字:时间:6诚信经营承诺(适用于总经理)一、本人确认,未通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格核准,且自取得证券公司高级管理人员任职资格核准后持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件.二、本人承诺,在担任高管职务后,将诚信守法、恪尽职守、审慎高效地行使职权、履行义务,自觉遵守法律、行政法规、中国证监会有关规定和公司章程的要求,维护所任职公司及其客户的合法权益.三、本人承诺,在履行高管职责过程中,主动配合、接受中国证监会的监管,拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意, 发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为,将及时抵制和制止, 如确实无法制止的,将在第一时间向中国证监会报告.四、本人承诺,在履行高管职责过程中,保证职责范围内公司业务记录、财务信息和其他信息的可靠、完整、及时,保证向中国证监会提供的经由本人签字的所有文件材料真实、准确、完整.五、本人承诺,在担任高级管理人员职务后,不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动,不经营与所任职公司相竞争的业务,不直接或间接投资于与所任职公司竞争的企业,不利用职权获取任何非法收入,不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产,不将公司或者客户资金借贷给他人,不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人提供担保.六、本人作为总经理,特作出如下承诺:(一)按照《公司法》、《证券公司治理准则(试行)》等法律法规、公司章程和董事会的授权履行职责,在公司章程和董事会的授权范围内代表公司对外开展各项活动,对公司经营活动的合规性和客户资产的安全性承担领导责任. (二)在公司的日常经营管理工作中,建立健全内部控制和风险管理制度,确保各项规章制度的贯彻执行.自觉维护控制系统的有效运作,及时处理或纠正内部控制中存在的缺陷或问题.对内部控制不力、不及时处理或纠正内部控制中存在的缺陷或问题承担领导责任.(三)对公司各项经营活动的合法合规性负有领导责任,杜绝挪用客户交易结算资金、客户委托管理的资产及客户托管的证券等行为,愿意承担因公司违法违规经营所带来的法律后果,并接受处罚.(四)积极配合与支持独立董事和公司监事会、合规部门、稽核部门的工作.愿意承担因本人失信、失职,违法、违规,配合监管不力,公司内部控制失效所带来的一切后果,并接受处罚.(五)不在除所任职公司以外的其他营利性单位兼职或者从事本职工作以外的其他经营性活动.七、如本人在证券公司担任高管人员期间,发生违背上述承诺事项的行为,本人自愿辞去在证券公司所担任职务,并承担相应责任,接受处罚.八、本人离任时将自觉接受和主动配合离任审计,并对审计发现的问题承担个人相应的责任.签字:时间:7诚信经营承诺(适用于副总经理)一、本人确认,未通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格核准,且自取得证券公司高级管理人员任职资格核准后持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件.二、本人承诺,在担任高管职务后,将诚信守法、恪尽职守、审慎高效地行使职权、履行义务,自觉遵守法律、行政法规、中国证监会有关规定和公司章程的要求,维护所任职公司及其客户的合法权益.三、本人承诺,在履行高管职责过程中,主动配合、接受中国证监会的监管,拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意, 发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为,将及时抵制和制止, 如确实无法制止的,将在第一时间向中国证监会报告.四、本人承诺,在履行高管职责过程中,保证职责范围内公司业务记录、财务信息和其他信息的可靠、完整、及时,保证向中国证监会提供的经由本人签字的所有文件材料真实、准确、完整.五、本人承诺,在担任高级管理人员职务后,不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动,不经营与所任职公司相竞争的业务,不直接或间接投资于与所任职公司竞争的企业,不利用职权获取任何非法收入,不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产,不将公司或者客户资金借贷给他人,不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人提供担保.六、本人作为副总经理,特作出如下承诺:(一)促进公司建立健全内部控制和风险管理制度,确保各项规章制度的贯彻执行.自觉维护控制系统的有效运作,及时处理或纠正内部控制中存在的缺陷或问题.对内部控制不力、不及时处理或纠正内部控制中存在的缺陷或问题承担领导责任.(二)对所分管业务经营活动的合法合规性负有责任,愿意承担因公司违法违规经营所带来的法律后果.(三)积极配合与支持独立董事和公司监事会、合规。
管理岗干部要求写承诺书
管理岗干部承诺书作为一名管理岗干部，我们需要承担更多的责任和义务，同时也需要保持高度的自律和职业操守。
为了更好地履行自己的职责，我愿意在此向公司和同事们作出以下承诺。
第一条：恪守工作纪律作为管理岗干部，我们在工作中需要更多的协调和安排。
因此，我承诺在工作中恪守公司的各项规章制度，严格遵守工作纪律。
同时，我也将做好日常工作记录，确保以规范的工作流程为基础，为公司的发展和进步做出贡献。
第二条：认真履行管理职责作为管理岗干部，我们需要按照公司的战略规划和工作部署，认真履行自己的管理职责。
我承诺始终保持工作状态的高效和专业，对团队和部门的工作进行及时并有效的协调和管理，使团队和部门能够顺畅地运作和发展。
第三条：注重员工培养作为管理岗干部，我们需要注重员工培养和发展，为公司输送更多的优秀人才。
我承诺会认真履行自己的人才培养和管理职责，积极指导和帮助团队中的员工成长和进步。
第四条：保守公司商业机密作为管理岗干部，我们需要对公司商业机密、经营计划和战略规划等重要信息保守秘密。
我承诺将严格遵守公司的保密制度，妥善保管和使用公司的机密信息，保障公司利益和形象的安全。
第五条：树立良好形象作为管理岗干部，我们需要树立良好的职业形象和企业形象。
我承诺将遵循公司的道德准则和职业操守，全面贯彻公司的价值观念和文化精神，以诚信、专业和卓越的表现树立自己和公司的良好形象。
总结作为公司的一名管理岗干部，我将以身作则，认真履行自己的职责和义务。
做到自律自省，努力提升自己的管理水平和能力，为公司的发展和进步做出贡献。
同时，我也希望同事们和公司的领导能够对我的工作进行监督和管理，以保持公司的稳定和健康发展。
商业银行高级管理人员任职履职承诺书
XXXXXX农村商业银行股份有限公司高级管理人员履职尽职承诺书本人同意接受XXXXXX农村商业银行股份有限公司（以下简称“XXXXXX农商银行”）筹建工作小组提名，在通过提名、聘任、任职资格行政许可等法定程序后将供职于XXXXXX农商银行，担任高级管理人员职务，根据《中国银监会农村中小金融机构行政许可事项实施办法》（银监会令2015年第3号）以下简称《办法》的规定，本人作出如下承诺：一、本人符合《办法》中第九十七条、第一百零四条、第一百零五条关于担任农村商业银行高级管理人员的任职资格条件。
二、本人无《办法》中第九十八条、第九十九条所列的情形。
三、本人了解拟任职务的职责，熟悉同类型机构的管理框架、盈利模式，熟知同类型机构的内控制度，具备与拟任职务相适应的风险管理能力。
四、本人任职后依法合规经营，做到诚信和公正勤勉履职，支持XXXXXX农商银行服务“三农”和服务小微企业的市场定位，坚持“小额分散”的信贷原则，促进XXXXXX县域经济的发展。
五、本人及家庭财务稳健，本人及配偶的负债余额为万元（包括所有银行贷款在内），另担保贷款余额为万元，（□有□无）未按期偿还债务的情形。
六、本人承诺所披露的资料真实完整，披露的简历和兼职情况不存在重大隐瞒和遗漏。
七、本人遵守法律法规、部门规章和本行章程的规定，依法合规审慎经营，不发生违规违纪行为，对本行负有下列勤勉义务：（一）谨慎、认真、勤勉地行使本行赋予的权利，以保证本行的商业行为符合法律法规以及国家各项经济政策的要求；（二）行使职权时要兼顾存款人利益、本行利益、股东利益、职工利益、债权人和其他利益相关者的合法权益。
（三）公平对待所有股东，不得剥夺股东的个人权益，包括分配权、表决权；（四）及时了解本行业务经营管理状况；（五）如实向监事会提供有关情况和资料，不得妨碍监事会或者监事行使职权；（六）对监事会提出的质询应当及时予以回复；（七）法律法规、规章规定的其他勤勉义务。
高级管理人员廉洁自律承诺书
高级管理人员廉洁自律承诺书为提高廉洁自律意识，增强自我约束能力，从思想源头杜绝违规违纪事件的发生，现就廉洁自律提出郑重承诺如下，并随时接受检查与监督。
一、加强研究。
认真研究国家法律、法规以及公司相关规章制度，研究公司相关廉洁从业守则，做到依法经营，诚实守信和廉洁自律。
二、严格执行公司决策制度，不违反决策原则和程序决定生产经营的重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金运作事项，不滥用职权。
三、忠实履行岗位职责，不利用职权和职务上的影响谋取不正当利益以及损害公司利益。
四、正确行使经营管理权，不在公司经营管理和招投标活动中发生任何违规违纪违法行为，不私自从事盈利性活动。
五、严格遵守选拔、任用工作相关规定，不采取不正当手段为本人或者他人谋取职位。
六、不以权谋私，不向关联公司投资入股，不利用职务上的便利从事有偿中介活动，不利用职权和工作之便为亲属、特定关系人谋取利益。
七、坚决抵制商品贿赂，不收受任何业务关联单位的财物，对于难以拒收的现金、有价证劵、贵重物品等，按照有关规定上交公司。
八、遵守国家和公司保密规定，晦气用公司商业隐秘、知识产权和业务渠道为本人或者他人从事牟利活动，不以任何方式泄露所接触或知悉的公司商业隐秘。
九、认真按财物管理、物资采购的各项管理规章制度及操作规程办事。
认真履行岗位职责，遵守职业道德，绝不以权谋私，不做有损公司利益和形象的事情。
工作中不弄虚作假，严格按规定、程序及要求办事，不违纪，不徇私枉法，廉洁从业，正派做人，干净做事。
十、坚持实事求是，不在经营活动中弄虚作假，不营私舞弊、化公为私，不侵害国家、公司和员工的合法利益。
十一、加强自我研究、注重自身修养、坚持勤俭节约、不挥霍公款、铺张浪费，不从事有悖公司管理制度的活动。
承诺人：担任职务：所在公司：时间：。
公司高管人员承诺书范本
公司高管人员承诺书范本（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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董事及高管履职承诺书
**小额贷款有限责任公司（筹）
拟任职董事、高级管理人员的履职承诺书
经出资人协商，推选本人（**）为**小额贷款有限责任公司（筹）董事长兼总经理拟任人。
本人承诺：
1、拥护党的领导和改革开放政策，自觉遵守法律、法规，注重自我
修养和自我约束，坚持原则、公道办事，遵守职业道德、社会公德及廉
洁自律的有关规定，模范执行党风廉政建设的各项规定。
2、自觉遵守国家及湖北省有关小额贷款公司的相关规定，遵守
公司章程。
明确承诺参与管理并承担风险，不从事非法集资、非法证
券等非法金融活动，不进行任何形式的对内、对外集资或吸收公众存
款。
成为红安县大别山小额贷款有限责任公司董事之后，将严格遵守
《公司法》、《**省小额贷款公司试点暂行管理办法》等有关规定，
认真履行董事义务，完善公司治理。
3、有完全民事行为能力；
4、有较强的资金实力；
5、无个人大额负债；
6、具备一定的经济金融知识；
7、能公正履职；
8、无犯罪记录和不良信用记录；
9、能确保有足够时间和精力有效履行相应职责；
10、无《公司法》规定不得担任公司的董事的其他情形。
承诺人：
**年**月**日。
董事(监事高级管理人员)声明及承诺书
董事（监事高级管理人员）声明及承诺书尊敬的董事（监事高级管理人员）：为了确保公司的正常运营和管理，保护股东和公司的利益，我，董事（监事高级管理人员）郑重声明并作出以下承诺：一、忠诚和尽职尽责作为董事（监事高级管理人员），我将忠实履行公司法律、法规和内部规章制度所赋予的职责，对公司的决策和管理进行恪守公正、勤勉尽责的监督。
我将始终以诚信、勤勉和专业精神为公司服务，遵循公司的利益优先原则，致力于推动公司的健康发展。
二、保守公司的商业机密和知识产权我将严格遵守公司的保密制度，确保不泄露任何与公司有关的商业机密、商业计划、客户信息、合同条款以及其他涉及公司利益的机密信息。
同时，我将积极采取措施保护公司的知识产权，不侵犯他人的知识产权。
三、遵守法律法规作为公司的高级管理人员，我将严格遵守相关的法律法规，包括但不限于公司法、证券法、劳动法以及行业监管规定。
我将保持清白的商业行为，不参与任何形式的贪污受贿、行贿、内幕交易等违法活动。
四、避免利益冲突我承诺，我将尽力避免利益冲突的情况发生。
在处理与公司业务有关的事务时，我将始终坚持公平、公正、开明、透明的原则，不利用我的职位和权力谋求不正当的私利。
五、提高自身素质和能力为了更好地履行董事（监事高级管理人员）的职责，我将不断提高自身的素质和能力，持续学习和了解相关的法律法规、行业动态和管理知识，为公司提供专业的建议和决策支持。
六、配合公司的监督检查和内部控制在公司进行监督检查和内部控制工作时，我将积极配合，提供真实、准确的信息和数据，不隐瞒、不篡改任何与公司运营和管理有关的信息。
七、面临违规责任的承担如果我违反了上述承诺和公司的法律法规，我愿意承担相应的法律责任和公司内部的纪律处分，并愿意接受董事（监事高级管理人员）职位的终止。
最后，我再次强调，以上声明和承诺是真实的、郑重的，并将严格按照承诺内容履行和遵守。
董事（监事高级管理人员）签名：签字日期：。
董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书
董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书简介本文档是董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书，旨在明确董事、监事、高级管理人员在履行职责过程中所需遵守的原则和义务，以确保合规性和高效性。
本声明和承诺书适用于所有董事、监事和高级管理人员，包括但不限于公司的董事会成员、监事会成员和高级经理。
董事（监事、高级管理人员）声明我，作为公司的董事（监事、高级管理人员），郑重声明：1. 忠诚义务我将恪尽忠诚，追求公司业务的最大利益，始终坚守以公司股东利益为核心的原则。
2. 行为规范我承诺一直遵守公司内部的行为规范和道德准则。
我将始终保持公正、诚实、守法和廉洁的原则，且不会从事任何损害公司声誉或产生利益冲突的行为。
3. 保密义务我了解并理解公司的商业机密和内部信息的重要性，承诺在职期间和离职后始终保守公司的商业机密，不泄露给任何未经授权的个人或组织。
4. 违规责任我清楚违反公司政策、国家法律法规的后果，如果发现自己或其他人有违规行为，将积极报告，配合公司进行相应的调查和处理。
5. 持续学习作为董事（监事、高级管理人员），我将不断学习和提升自己的专业知识和管理能力，以更好地履行我的职责。
承诺书基于以上声明，我在担任公司的董事（监事、高级管理人员）期间，郑重承诺：1.遵守国家法律法规，始终出于公司最大利益的考虑行事。
2.不利用职务之便谋取私利，不接受或给予可能影响公正决策的礼物或其他利益。
3.遵循公司政策和程序，不以任何形式操纵公司账目，不伪造公司的财务报表和其他文件。
4.严格保密公司的商业机密和内部信息，未经授权不将任何商业机密外泄给他人。
5.积极配合公司内部和外部的监管和审计工作，确保公司的运营符合法律和合规要求。
6.如发现其他董事、监事或高级管理人员有违规行为，将立即向董事会或高级管理层报告，以促使相关责任人承担后果。
7.不断提高自身的专业素养和管理水平，通过培训和学习不断更新自己的知识和技能。
8.如违反本承诺书所述任何条款，愿意自愿接受公司的纪律处分，包括但不限于解除职务、追究法律责任等。
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董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书
第一部分声明
一、基本情况
1. 挂牌公司全称：
2. 挂牌公司股票简称：股票代码：
3. 本人姓名：
4．别名：
5．曾用名：
6．国籍：
7．拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）：
8．专业资格（如适用）：
9．身份证号码：
二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？
是□否□
如是，请详细说明。
三、是否在其他公司任职？
是□否□
如是，请填报各公司的名称、注册资本、主要业务、以及本人在该公司任职的情况。
四、是否负有数额较大的未清偿到期债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制执行措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？
是□否□
如是，请详细说明。
五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者高级管理人员？
是□否□
如是，请详细说明。
六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人？
是□否□
如是，请详细说明。
七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、泄露内幕信息、操纵证券、期货市场、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？
是□否□
如是，请详细说明。
八、是否曾因违反《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚或证券市场禁入？
是□否□
如是，请详细说明。
九、本人是否曾违反相关业务规则受到全国中小企业股份转让系统有限责任公司（以下简称“全国股份转让系统公司”）采取的监管措施或违规处分？
是□否□
如是，请详细说明。
十、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查？
是□否□
如是，请详细说明。
十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品？
是□否□
如是，请详细说明。
十二、在挂牌公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的其他利益？
是□否□
如是，请详细说明。
十三、是否参加过中国证监会或全国股份转让系统公司组织或者认可的证券业务培训？
是□否□
如是，请详细说明。
十四、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），如果对挂牌公司下列信息披露相关违法、违规行为负有直接责任的，将被追究刑事责任：
（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；
（二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的。
是□否□
十五、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），不得利用公司内幕信息直接或间接为本人或他人谋取利益？
是□否□
十六、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），不得违背对公司的忠实义务，不得利用职务便利操纵挂牌公司从事法律、行政法规和相关规定禁止的行为？
是□否□
十七、除上述问题所披露的信息外，是否存在可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性而需要声明的其他事项？
是□否□
如是，请详细说明。
本人（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。
本人完全明白做出虚假声明可能导致的后果。
全国股份转让系统公司可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任挂牌公司的董事（监事、高级管理人员）。
声明人：（签署）日期：
此项声明于年月日在（地点）作出。
见证律师：（签署）日期：
第二部分承诺
本人（正楷体）向全国股份转让系统公司承诺：
一、本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。
二、本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关规定。
三、本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守《全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）》和全国股份转让系统公司发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。
四、本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守公司《章程》。
五、本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将及时向董事会和董事会秘书报告公司经营和财务等方面出现的可能对公司股票及其衍生品交易价格产生较大影响的事项和《全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）》等业务规则、细则、指引和通知规定的其他重大事项。
六、本人同意接受中国证监会和全国股份转让系统公司的监管，包括及时、如实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题，及时提供《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》、《全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）》等法律、行政法规、部门规章、业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。
七、本人授权全国股份转让系统公司可将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。
八、本人将按要求参加中国证监会和全国股份转让系统公司组织的业务培训。
九、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受中国证监会的任何行政处罚与全国股份转让系统公司的违规处分。
十、本人因履行挂牌公司高级管理人员职责或者本承诺而与全
国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时，由全国股份转让系统公司住所地法院管辖。
承诺人：（签署）日期：
此项承诺于年月日在（地点）作出。
见证律师：（签署）日期：。