中晚期妊娠超声检查说明(知情同意书)
产科超声检查知情同意书(2)
产科超声检查知情同意书（2）1.检查时间：孕中期23-25W胎儿。
2.检查内容：A.胎儿生长发育评估：包括双项径、头围、腹围、股骨长、小脑、侧脑室、小脑延髓池、胎儿脐血流参数。
B.胎儿部分结构筛查：包括颅内结构：颅骨光环、脑中线、丘脑的观察、侧脑室、小脑、小脑延髓池的测量。
颜面部：上唇、上牙槽突、鼻骨、眼眶（不包括耳朵）心脏：按照IV级产前针对性超声检查进行。
脊柱：颈、胸、腰、骶尾段。
腹部：肝、胆囊、胃泡、双肾、膀胱。
四肢：观察双侧肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨、手掌（不包括异常）、中掌（不包括趾异常）C.胎儿附属物检查：包括脐动脉数目，脐血流参数、胎盘位置、成熟度、厚度、羊水量估计。
3.检查目的：对胎儿各结构进行较详细的畸形筛查，同时评估胎儿生长发育及附属物情况。
4.注意事项：A.产科超声检查（大于49项）尽管对胎儿进行较详细的结构检查，但仍不能检查出胎儿所有结构畸形。
B.胎儿某些畸形的发生具有动态性，可随孕周增加逐渐显现，如胸腹水、脑积水、肾积水、脑疝等，因此中孕期系统彩超检查后，仍建议孕妇于孕晚期再行普通彩超检查。
C.如果有可疑异常发现，超声诊断存在困难时，建议结合临床或作进一步相关检查。
D.本次超声检查主要筛查上述组织器官的有无及是否存在严重畸形，但由于超声对超儿微小结构不能满意显示。
故对以下疾病在胎儿期不能作出诊断，比如：隐形脊柱裂、隐形颅顶裂、单纯腭裂、Ⅰ度唇裂；胎儿耳朵、手指、足趾等的异常；另外超声不能显示胎儿皮肤的颜色，比如皮下的血管瘤、黑色素瘤等；同时超声不能显示胎儿功能方面的异常，比如智力、视力、听力，语言能力等。
E.特别提示：非医学需要禁止胎儿性别鉴定，因此胎儿生殖器官异常起声难以诊断。
F.我院不具备产前诊断资质，仅进行常规超声检查，如发现异常或需要更细致的排畸检查请到上级医院检查。
本人已阅读此级检查内容，其目的已理解，同意做该项检查。
受检者签名：检查日期：年月日。
关于产前超声检查的说明 知情同意书
临湘市中医医院关于产前超声检查的说明（知情同意书）1.超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查；2.超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断不等于病理学诊断；3.超声受被检查者各种因素包括孕妇、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；4.胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之增大；5.系统筛查胎儿畸形的时间为20～24周。
不是每次产前超声检查的目的都为检查胎儿畸形，而很多时候是检查胎儿生长发育；6.产前超声检查有4种，包括一般产前超声检查（Ⅰ级）、常规产前超声检查（Ⅱ级）、系统产前超声检查（Ⅲ级）、针对性产前超声检查（Ⅳ级）。
每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都有所不同，请根据您的要求做好选择。
我们真诚的建议您在20～24周最好选择系统产前超声检查（Ⅲ级）；7.产前超声检查的3个重要时间段是11～13+6周、20～24周、28～32周，该3个时间段主要是进行胎儿结构异常的筛查，该3次超声检查的内容各异，但都非常重要，每一次超声检查是后一阶段超声检查无法替代的，请您不要错过；8.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检查出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达100%；9.本次检查为常规产前超声检查（Ⅱ级），主要检查胎儿生长发育及卫生部规定的六大类严重畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良进行筛查；10.接受检查者（家属）对以上各种情况表示理解，请签字。
受检者（家属）姓名：年月日受检者家庭住址：受检者身份证号：。
产前超声检查知情同意书
产前超声检查知情同意书1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学分册》进行。
2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24~26周,胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。
在其他时间段做胎儿超声检查,仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估,并提供检查信息。
3、超声能筛査一些胎儿明显畸形,如无脑儿,明显脑膨岀,明显脑积水,脊柱裂,明显内脏外翻,致命性软骨发育不全、单腔心等。
4、胎儿畸形种类繁多,受诸多客观性因素限制,产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。
本次超内检查主要检查报告中超声描述的内容,没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内, 胎儿耳、骨、掌骨、指晋、距骨、附骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查, 轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形如足内翻等超声检出是相当有限的。
超声也不能显示胎儿染色体或遗传性疾病,亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性病等。
已经检查的胎儿结构形态无异常,不能说明这些结构功能无异常。
5、超声筛査结果仅表示检査当时胎儿的发育情况,不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作岀诊断。
如怀疑消化道梗阻,多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。
6、胎儿四腔心未见异常,只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。
全面了解胎儿心脏发育情况,需另做胎儿超声心动图检查。
胎儿超声心动图能筛查部分先心病,某些先心病的诊断十分困难,如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高,复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。
生一个健康的宝宝是你我的共同心愿,我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查,但存在上述客观情况请予理解,谢谢配合!签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。
孕妇签字: 联系电话:授权家属签字: 与孕妇关系详细地址: 年_月日注:1、以上内容有不明白之处可询间医生。
2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、签字确认。
产科彩超检查申请单
产科彩超检查申请单姓名：性别：女年龄：超声号：住院号或门诊号：科室：病床：通讯地址：电话：临床情况（病史、体检、化验结果）末次经期：年月日临床诊断：孕周天申请医师：年月日彩超：1、经腹部产科常规超声检查：2、经引导产科超声检查检查前准备：早起妊娠：（孕12周前）孕妇需适度充盈膀胱，中晚期妊娠一般不需充盈膀胱，特殊情况（如胎盘异常者）需充盈膀胱。
（收费处盖章）妊娠中晚期胎儿超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查方法，但超声仪器有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查；2、超声是一种影像学检查方法、不同于病理学检查、超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声检查受各种因素的影响，包括孕妇腹壁厚度、孕周、胎儿胎位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声像、超声伪像、超声分辨率等，许多器官或部位可能无法显示或显示不清。
超声显像（包括三维超声）也不可能将胎儿所有结构显示出来；4、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。
胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。
5、产科超声检查层次有四种，包括：一般产科超声检查（I级）、常规产科超声检查（II级）、系统胎儿超声检查（III级）及针对性检查（IV级），每种检查的内容、目的、详细程度、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的需要做好选择。
目前本科室仅开展一般产科超声检查，我们真诚的建议您在18-24周最好选择系统胎儿超声检查。
6、经产前系统超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。
7、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%，因此通过检查不能保证出生的胎儿全部都是正常的。
超声不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等，因此已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。
妇幼院 产科超声检查知情同意书
产科超声检查知情同意书1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，国家规定产前超声检查应查出胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损（内脏外翻）、单腔心、致命性软骨发育不全。
2、在超声检查中，常会受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些结构不能完全清楚显示，即使胎儿脏器完全被显示，但对于形态学无变化或变化轻微的异常可能不被查出。
3、有些畸形是在胎儿发育过程中逐步表现出来的，每次超声检查的结果只表示当前的胎儿情况，建议定期检查。
4、产前系统超声检查不能排查出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。
5、要想全面检查胎儿心脏，建议到上级医院做胎儿超声心动图检查。
6、其它对以上情况表示理解并愿意接受检查，请签字。
孕妇姓名丈夫姓名联系电话现住址年月日产科超声检查知情同意书1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，国家规定产前超声检查应查出胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损（内脏外翻）、单腔心、致命性软骨发育不全。
2、在超声检查中，常会受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些结构不能完全清楚显示，即使胎儿脏器完全被显示，但对于形态学无变化或变化轻微的异常可能不被查出。
3、有些畸形是在胎儿发育过程中逐步表现出来的，每次超声检查的结果只表示当前的胎儿情况，建议定期检查。
4、产前系统超声检查不能排查出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。
5、要想全面检查胎儿心脏，建议到上级医院做胎儿超声心动图检查。
6、其它对以上情况表示理解并愿意接受检查，请签字。
孕妇姓名丈夫姓名联系电话现住址年月日。
超声检查知情同意书【范本模板】
超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术,但超声检查本身有一定的局限性,和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面,对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响:检查上腹部,特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查,即晚饭后次日上午空腹检查,否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等,需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意.有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后,按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远,或者想急于知道病情,等等原因，强烈要求当天检查.遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求"而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的,必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考"之印章.提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义,故急诊B超是有客观需要的;但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难,对检查结果亦可能有较大影响。
产前超声检查知情同意书
万源市妇幼保健院产前超声检查知情同意书请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识：1、超声是一种无创的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是一种万能的检查。
尽管超声能发现大多数胎儿畸形（约80%）,但不能检查出所有的胎儿畸形，部分畸形不能诊断或漏诊。
2、超声受孕妇各种因素（母体腹壁肥胖、瘢痕等）、以及胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影及羊水等多种因素的影响，许多部位或器官可能无法显示或显示不清。
3、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能并不为超声所显示。
另外有些胎儿畸形仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，部分需形态变化较明显时才有可能被超声检出。
因此每次超声检查仅反应胎儿当时的情况。
4、产前超声检查包括：产前常规超声检查，系统性产前超声检查，针对性产前超声检查，产前胎儿心脏检查。
每一种检查的内容、目的、详细程度都不同。
我院属于Ⅱ级产前常规超声检查，主要目的是了解胎儿的生长发育情况以及卫生部《超声产前诊断技术规范》要求检查的六大致死性畸形：无脑儿、开放性脊柱裂、脑膨出、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。
在此基础上检查出尽可能发现的胎儿畸形。
5、目前认为以检查胎儿结构异常为主要目的的3次超声检查时间是11-14周NT超声检查、20-24周Ⅱ级或Ⅲ超声检查、30-33周Ⅱ或Ⅲ超声检查。
特别是孕中期的系统超声检查、能够发现大多数胎儿结构异常。
其它时间，其它目的产前超声检查，具情而定。
接受检查者或家属 对以上告知情况已充分了解并签字同意。
受检查孕妇签字：联系电话：年 月 日。
B超产前检查知情同意书
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX院产前超声检查知情同意书1.产科超声检查的3个重点时间段是孕10~~14周，20~~24周，28~~32周，我们建议您至少在以上时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。
2.超声检查是一种无创性的影像学检查方法，不同于病理检查，超声诊断意见不等同于病理学诊断，仅供临床参考，超声仪器具有一定的局限性，且产科超声检查受孕妇的各种因素，以及胎龄，胎儿姿势，孕妇腹壁厚度，羊水量，胎动，胎儿骨骼声影等多种因数影响，许多器官超声可能无法显示或显示不清。
目前的技术条件，胎儿的耳，指，趾等众多结构不能作为常规检查项目，对一些微小的脊柱异常，小唇裂，手脚的并指（趾），多指（趾）等不能检出，因此，产科超声检查具有不确定性，不可能显示胎儿的所有结构。
超声不能检出所有的胎儿畸形，即诊断率不可能达到100%。
3.胎儿发育是一个动态生长过程，各器官或器官的结构异常也是动态生长的，胎儿畸形可能在胎儿发育的不同阶段显示，在没有发展到一定的阶段或程度时，超声检查是不能发现的。
4.胎儿的四腔心结构检查，只能排除50%--70%的胎儿先心病，超声检查对先心病的检出率很低，如有特殊需要排除胎儿心内结构的异常孕妇，请前往上级专科医院进一步检查。
5.对超声检查结构正常的胎儿，不能排除胎儿染色体异常，对胎儿的智商，听力，视力及黑色素病及胎记等无法检出，不能诊断胎儿代谢性疾病。
6.鉴于以上几点，本报告只对本次检查结果负责，报告中没有描述的胎儿结构不在检查范围，妊娠期间应序列进行超声检查，有异常妊娠者请遵医嘱。
7.以上内容请接受检查者，家属仔细阅读理解后，如同意检查，请签字。
受检者签字：联系电话：检查日期：年月日。
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中晚期妊娠超声检查说明（知情同意书）
1、超声是一种无创的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是一种万能的检查。
2、超声是一种影像学检查方法，不用于病理学检查。
超声诊断意见不等于病理学诊断。
3、超声受被检者各种因素、以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。
4、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形发育一样。
随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之增大。
每次检查仅反映胎儿当时的情况。
5、系统筛查胎儿畸形的时间为18-24周。
不是每次检查的目的都是检查胎儿畸形，而很多时候是检查胎儿的生长发育。
6、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能查出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达100%。
7、超声检查意见仅供临床参考，由临床综合性分析得出诊断结果。
8、本科室只做一般产科超声检查，系统筛查胎儿畸形我院未开展，因诊断需要，超声医师建议您到上级医院做系统检查或有针对性的检查，希望您配合。
9、请病员或家属详细阅读以上内容，对以上告知事亦表示理解，自愿接受检查并签名。
病员签名：
代理人签名：联系电话：
检查医生签名：
年月日。