消毒产品卫生安全评价报告备案申请表
消毒产品卫生安全评价报告(新)
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
填表说明
1、表格由申报者填写，并加盖公章。
2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类
产品。
3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、
清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。
4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、
英文使用12号Times New Roman字体）。
5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一
致。
6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑
缝章。
7、表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所
备案、一份返还申报单位留存）。
8、该页与首页正反面打印。
一、基本情况
消毒产品卫生安全评价报告审核意见表
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表接收编号：接收日期：
消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表接收编号：接收日期：
消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表。
消毒产品卫生安全评价报告(新)
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消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
填表说明
1、表格由申报者填写，并加盖公章。
2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类
产品。
3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、
清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。
4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、
英文使用12号Times New Roman字体）。
5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一
致。
6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑
缝章。
7、表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所
备案、一份返还申报单位留存）。
8、该页与首页正反面打印。
一、基本情况
消毒产品卫生安全评价报告审核意见表
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表接收编号：接收日期：
消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表接收编号：接收日期：
消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表。
消毒产品卫生安全评价报告备案凭证模板
附件5
消毒产品卫生安全评价报告备案凭证
：
收到你单位销售的《消毒产品卫生安全评价报告》。
产品剂型/型号：
产品类别：第一类（）第二类（）
产品执行标准号（国产产品为备案企业标准号）：
生产企业名称：
生产企业地址：
生产国（地区）：
在华责任单位名称：
单位地址及联系电话：
法定代表人：
国产消毒产品生产企业卫生许可证号：
工商营业执照号（限进口产品）：
进口产品报关单号：
（省级卫生计生行政部门仅对该产品的卫生安全评价报告进行形式审查，备案凭证不是产品质量的证明文件。
第一类产品卫生安全评价报告有效期为四年）
（盖章）
年月日
1。
消毒产品卫生安全评价报告备案表
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表
注：
1.进口产品须填写产品英文名称。
2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。
备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。
复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
消毒用品卫生安全评价报告备案登记表
消毒用品卫生安全评价报告备案登记表
一、填报单位信息
填报单位：[填写单位名称]
联系人：[填写联系人姓名]
联系[填写联系人电话]
地址：[填写单位地址]
二、消毒用品卫生安全评价报告概述
本报告旨在对[填写消毒用品名称]的卫生安全性进行评估和备案登记。
以下是评价结果的概述。
三、消毒用品基本信息
1. 产品名称：[填写产品名称]
2. 生产厂家：[填写生产厂家]
3. 主要成分：[填写产品主要成分]
4. 使用方法：[填写产品使用方法]
5. 储存条件：[填写产品储存条件]
四、卫生安全评价结果
1. 产品质量
根据检测和评估结果，[填写产品名称]的质量符合相关卫生安全标准要求。
检测结果显示该产品无有害物质残留和微生物污染。
2. 使用安全性
根据使用说明和评估结果，[填写产品名称]在正常使用情况下对用户的健康安全无明显风险。
建议用户在使用过程中遵循使用说明，注意个人防护。
3. 销售备案
本报告经过审查后将作为[填写消毒用品名称]的卫生安全评价报告备案登记表，并向相关部门提交销售备案申请。
五、联系方式
如有任何问题或需要进一步了解，请联系填报单位的联系人：
姓名：[填写联系人姓名]
[填写联系人电话]
邮箱：[填写联系人邮箱]
六、声明
本报告内容真实有效，并由填报单位独立完成。
任何未经确认的引用内容不代表本报告的真实性。
卫生产品卫生安全评价报告备案表样表
卫生产品卫生安全评价报告备案表样表
1. 项目信息
2. 评价概述
2.1 评价目的
本评价报告旨在对卫生产品的卫生安全性进行评估，并提供备案资料。
2.2 评价对象
本评价报告的对象是以下卫生产品：
3. 评价内容
详细评价各卫生产品的卫生安全性，包括但不限于以下方面：
- 原料选择
- 生产工艺
- 检验报告
- 标签和包装要求
- 卫生标准符合性
4. 评价结果及建议
5. 备案资料
评价报告应包括以下备案资料：
- 评价报告表
- 产品检验报告
- 原料检验报告
- 生产工艺流程图
- 标签和包装要求清单
- 卫生标准符合性证明
6. 备案流程
1. 准备评价报告和备案资料。
2. 提交评价报告和备案资料至相关部门。
3. 相关部门进行备案审核。
4. 审核结果及备案证明反馈给报告人。
7. 备案结果反馈
备案结果及备案证明将通过以下方式反馈给报告人：
- 邮寄至报告人地址
- 电子邮件发送
- 上门领取
请按照相关要求，尽快准备评估报告并提交备案资料。
如有疑问，请咨询相关部门。
消毒产品卫生安全评价报告备案公示表
2018.9.6
青岛海诺生物工程有限公司
青岛海诺生物工程有限公司
鲁卫消证字[2018]第0600号
无
海氏海诺®75%酒精消毒液
/0.15ml/支、30ml/瓶、45ml/瓶、60ml/瓶、90ml/瓶、100ml/瓶、120 ml/瓶、200ml/瓶、250ml/瓶、300ml/瓶、500ml/瓶
无
科美丽康®酒精消毒液
/0.15ml/支、0.2ml/支、0.5ml/支、1.5ml/支、10ml/瓶、15ml/瓶、20ml/瓶、25ml/瓶、30ml/瓶、35ml/瓶、40ml/瓶、50ml/瓶、60ml/瓶、65ml/瓶、80ml/瓶、90ml/瓶、100ml/瓶、125 ml/瓶、175ml/瓶、200ml/瓶、225ml/瓶、235ml/瓶、250ml/瓶、260ml/瓶、265ml/瓶、300ml/瓶、350ml/瓶、500ml/瓶、750ml/瓶、1L/瓶
消毒产品卫生安全评价报告备案公示表
填表单位：青岛市卫生和计划生育委员会综合监督执法局填报时间2018年9月6日
产品
责任单位
实际
生产企业
卫生
许可证号
进口产品
在华责任单位工商营业执照号
产品名称
和型号/规格
产品使用范围
消毒产品分类
检验报告结论
卫生安全评价结论
备案日期
青岛恒仁堂中医药生物科技有限公司
河南杰东药业有限公司
适用于手、皮肤表面和小伤口的消毒
第一类
合格
合格
2018.9.6
填表人司茜审核人杨鸿宾分管领导刘景杰
用于皮肤表面的消毒
第一类
消毒产品卫生安全评价报告备案
消毒产品卫生安全评价报告备案
办事指南
企业需在全国消毒产品网上备案信息服务平台（）上传以下资料并同时将纸质资料（含涉密材料）提交到佛山市卫生监督所受理与发证科。
纸质资料应使用A4规格纸张打印，一式一份，按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
1、消毒产品卫生安全评价报告备案登记表
2、消毒产品卫生安全评价报告（含①标签（铭牌）及说明书、②检验报告复印件、③消毒产品生产企业卫生许可证或进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单、④企业标准或质量标准、⑤产品配方、⑥消毒器械元器件、结构图）
3、委托生产工商营业执照（仅限委托生产情况）
4、被委托生产方工商营业执照（仅限委托生产情况）
5、委托加工证明（仅限委托生产情况）
6、在华责任单位授权书（仅限于进口产品情况）
7、在华责任单位工商营业执照（仅限于进口产品情况）
8、代办人授权委托书及身份证复印件
联系方式：
佛山市卫生监督所
地址：6楼
受理与发证科联系电话：医疗消毒监督科联系电话：。
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消毒产品卫生安全评价报告
备案申请表
产品名称：
剂型/型号：
申请单位：（公章）
申请日期：
河南省卫生和计划生育委员会制
注：进口产品须填写“英文名称”和“在华责任单位”栏。
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位：（盖章）评价日期：
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。
备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括
标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口
产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生
计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和
（七）为原件。
复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单
位公章，并装订成册。