消毒产品卫生安全评价报告备案凭证模板
市消毒产品卫生安全评价报告备案公示【模板】
Q/371402DGLJ008
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2020********
新备
81
XX牌84消毒液
德州雪豹化学有限公司
德州雪豹化学有限公司
XX消证字（2020）第1310号
第二类
Q/371402DXH009
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********-
变更：参照GB36758含氯消毒剂卫生要求，改变了主要有效成分含量范围
12
XX®泡腾消毒片II型
XXXX医疗科技股份有限公司
XXXX医疗科技股份有限公司
XX消证字（2002）第0059号
第二类
Q/371402ALX011
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********-
变更：增加了分枝杆菌消毒、消毒时间变更为30min。
173
XX®复合双链季铵盐消毒液
XXXX医疗科技股份有限公司
XXXX医疗科技股份有限公司
XX消证字（2020）第1302号
第一类
Q/1402ALX269
********
2020********
新备
472
XX®碘伏消毒液
XXXX医疗科技股份有限公司
XXXX医疗科技股份有限公司
XX消证字（2002）第0059号
第一类
Q/1402ALX270
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2020********
新备
473
XX牌免洗外科手消毒凝胶
德州安卫士消毒制品有限公司
********
********-
新备
464
XX洁牌免洗手消毒液
德州XX洁消毒制品有限公司
德州XX洁消毒制品有限公司
XX消证字（2011）第0022号
消毒产品卫生安全评价报告备案申请表.doc
消毒产品卫生安全评价报告备案申请表产品名称：__________________________剂型/型号：_________________________申请单位：__________________________ （公章）申请日期：__________________________河南省卫生和计划生育委员会制注：进口产品须填写“英文名称”和“在华责任单位”栏消毒产品卫生安全评价报告产品名称：____________________________________剂型/型号： __________________________________产品责任单位：________________________________ （盖章）评价日期：____________________________________、基本情况二、评价资料（一）标签（铭牌）、说明书；（二）检验报告（含结论）；（三）企业标准或质量标准；（四）国产产品生产企业卫生许可证；（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单;（六）产品配方；（七）消毒器械元器件、结构图。
备注：1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。
复印件应由产品责任单位加盖公章；4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
消毒产品卫生安全评价报告备案表
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表
注：
1.进口产品须填写产品英文名称。
2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。
备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。
复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
消毒产品卫生安全评价报告备案公示表
2018.9.6
青岛海诺生物工程有限公司
青岛海诺生物工程有限公司
鲁卫消证字[2018]第0600号
无
海氏海诺®75%酒精消毒液
/0.15ml/支、30ml/瓶、45ml/瓶、60ml/瓶、90ml/瓶、100ml/瓶、120 ml/瓶、200ml/瓶、250ml/瓶、300ml/瓶、500ml/瓶
无
科美丽康®酒精消毒液
/0.15ml/支、0.2ml/支、0.5ml/支、1.5ml/支、10ml/瓶、15ml/瓶、20ml/瓶、25ml/瓶、30ml/瓶、35ml/瓶、40ml/瓶、50ml/瓶、60ml/瓶、65ml/瓶、80ml/瓶、90ml/瓶、100ml/瓶、125 ml/瓶、175ml/瓶、200ml/瓶、225ml/瓶、235ml/瓶、250ml/瓶、260ml/瓶、265ml/瓶、300ml/瓶、350ml/瓶、500ml/瓶、750ml/瓶、1L/瓶
消毒产品卫生安全评价报告备案公示表
填表单位：青岛市卫生和计划生育委员会综合监督执法局填报时间2018年9月6日
产品
责任单位
实际
生产企业
卫生
许可证号
进口产品
在华责任单位工商营业执照号
产品名称
和型号/规格
产品使用范围
消毒产品分类
检验报告结论
卫生安全评价结论
备案日期
青岛恒仁堂中医药生物科技有限公司
河南杰东药业有限公司
适用于手、皮肤表面和小伤口的消毒
第一类
合格
合格
2018.9.6
填表人司茜审核人杨鸿宾分管领导刘景杰
用于皮肤表面的消毒
第一类
消毒产品卫生安全评价报告模板
消毒产品卫生安全评价报告产品名称：剂型/型号：产品责任单位名称（盖章）：评价日期：一、基本情况产品责任单位名称产品责任单位地址法定代表人/责任人电话邮编实际生产单位名称实际生产单位地址实际生产企业卫生许可证号法定代表人/责任人进口产品报关单号该产品属于哪类产品第一类（）第二类（）该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求是（）否（）标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。
是（）否（）检验项目是否齐全是（）否（）检验结果是否符合要求是（）否（）产品企业标准（质量标准）是否符合要求是（）否（）该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是（）否（）产品配方是否添加了禁止使用的原材料是（）否（）产品配方是否与实际生产产品配方一致是（）否（）消毒器械结构图是否与产品实际结构一致是（）否（）所用原材料是否合格是（）否（）原材料所用量是否符合相关法定要求是（）否（）评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。
是（）否（）承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。
二、评价资料（一）标签（铭牌）、说明书；（二）产品配方（原件）；（三）消毒器械元器件、结构图（原件）；（四）检验报告含结论（原件）；（五）企业标准或质量标准；（六）国产产品生产企业卫生许可证；（七）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。
备注：1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；3.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
消毒产品卫生安全评价报告备案表样表
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表
注：
1.进口产品须填写产品英文名称。
2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：XXX消毒剂
剂型/型号：XXXml
产品责任单位名称（盖章）：XXXXXX公司
评价日期： XXXX年XX日XX日
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。
备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。
复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表
消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表中文
产品名称
英文
剂型/型号产品类别原备案日期
中文名称
英文名称
生产企业生产国地址 ,地区,
联系电话联系人
名称
地址在华责任单位
联系人联系电话
邮编传真
保证书
本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效～复印件和原件一致～与生产销售产品相符。
如有不实之处～我单位愿负相应法律责任～并承担由此造成的一切后果。
产品责任单位,签章, 法定代表人,签字,
年月日申请人: 申请日期: 注:
1.进口产品须填写产品英文名称。
2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。
1
2。
消毒产品卫生安全评价报告
附件3
消毒产品卫生安全评价汇报
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
一、基础情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验汇报（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地域）许可生产销售证实文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。
备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供卫生安全评价汇报资料包含
标签（铭牌）、说明书、检验汇报结论、国产产品生产企业卫生许可证、进
口产品生产国（地域）许可生产销售证实文件及报关单；
2.卫生安全评价汇报立案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫
生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）
和（七）为原件。
复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按次序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
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附件5
消毒产品卫生安全评价报告备案凭证
：
收到你单位销售的《消毒产品卫生安全评价报告》。
产品剂型/型号：
产品类别：第一类（）第二类（）
产品执行标准号（国产产品为备案企业标准号）：
生产企业名称：
生产企业地址：
生产国（地区）：
在华责任单位名称：
单位地址及联系电话：
法定代表人：
国产消毒产品生产企业卫生许可证号：
工商营业执照号（限进口产品）：
进口产品报关单号：
（省级卫生计生行政部门仅对该产品的卫生安全评价报告进行形式审查，备案凭证不是产品质量的证明文件。
第一类产品卫生安全评价报告有效期为四年）
（盖章）
年月日
1。