留守儿童调查情况统计表
汪俊威宁县留守儿童表统计表
罗元会 五年级 女 布依 19990627 罗志龙 18212931858 罗学生 罗冉 罗汉 罗婷 四年级 女 布依 20030830 罗志龙 18212931858 罗学生 四年级 男 布依 20041124 罗志龙 18212931858 罗学生 学前班 女 布依 20090601 罗小江 18350036500 赵树姐
六年级 女 布依 20000326 李开先 18396952103 李仕才 13595762308 李仕才 13595762308 李仕才 13595762308 18212759088 罗子银 18768585011 18212759088 罗子银 18768585011 罗子银 18768585011 罗子银 18768585011
胡兴朝 段玉文
15885273183
贵州省威宁县新发乡宝塔村元山组 贵州省威宁县新发乡宝塔村元山组 贵州省威宁县新发乡水塘村水塘组
15186245018 翟桥珍 15186245018 翟桥珍 18787122029 18787122029 18787122029 15186250263 15186250263 18748681263 罗玉明 18748681263 罗玉明 18748681263 罗玉明 13232816876 杨尚珍 15808583632 刘文分
10 胡吉龙 五年级 男 11 罗美艳 四年级 女 12 罗艳飞 三年级 女 13 罗琴艳 一年级 女 14 邹伟伟 四年级 男 15 邹义 一年级 男
18212652259
贵州省威宁县新发乡水塘村水塘组 贵州省威宁县新发乡水塘村水塘组
14 邹琴美 二年级 女 15 陆广芝 六年级 女 曹佳友 四年级 男
附件2：
威宁县留守儿童关爱结对登记表
枫小留守儿童登记统计表
附件2：
永嘉县中小学留守儿童登记表
填报单位：填报人：填报时间：
序号姓名性别
出生
年月
监护人监护形式
监护人
联系方式
所在班级
班主任姓
名
备
注
注：监护形式：父母双方外出的、随祖父母生活的、寄宿留守儿童数、随其他生活的、独立生活的。
表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。
附件3：
永嘉县中小学留守儿童情况统计表
填报单位：填报人：填表时间：
班级学生数
其中留守
儿童数父母双方外出
留守儿童数
寄宿留守
儿童数
随祖父母生活
的留守儿童数
随其他的
留守儿童数
独自生活的
留守儿童数
备注
注：学龄前儿童单独统计。
表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。
重点小学留守儿童统计表格模板和基本情况统计表格模板
精心整理附件一：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
基本情况统计表。
留守儿童基本情况统计表 样表
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新华小学留守儿童基本情况调查统计表(1)
省份
江苏 浙江 浙江 浙江省 浙江省 陕西省 浙江省 广州省 上海市 松江区 叶谢镇 浙江省 杭州市 萧山区 浙江省 浙江省 慈溪市 横河镇 江苏省 无锡市 嚓桥安 福建省 福建市 兴宁镇 浙江省 慈溪市 狮桥镇 河北省 廊坊市 浙江省 温州市 浙江省 台州市 江苏省 无锡市 广东、 中山古 镇 广东东 莞 广东朝 州 广东朝 州 浙江、 慈溪市 师桥
省份
浙江温 州瑞州 遵义电 力公司 广东东 莞茶山 广东东 莞清溪 广东东 莞长安 江苏昆 山 浙江虾 场 厦门杏 北路大 锦工贸 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 观海卫 镇唐下 浙江省 慈溪市 师桥工 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 师桥镇 浙江省 宁波市 骆驼镇 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 胜山 浙江省 台州市 玉环县 江苏省 无锡市 嚓桥安 广东省 贵港 浙江省 慈溪市 海威镇 福建省 厦门市 浙江省 温州市 浙江省 温州市 浙江省 宁波市 浙江省 宁波市
父亲基本情况 外出地点 就读 年级 姓名
黎开华 袁飞友 龙玉贵 兰定全 袁立成 刘昌书 杨万祥 周福军 付德玉 李兴富 吴国友 吴国珍 雷国秀 祝国忠 曾志书 付德稀 谢泽书 蔡永福 李天宇 卢怡先 王兴春 陈万全 谢泽轮 卢德福 徐德中 徐德中 吕银珍 徐成华
母亲基本情况 外 出 在外 时 职业 间 外出地点 姓名 联系电话 外出 在外 具体 时间 职业 省份 市（县 、区）
具体 市 （县
魏齐军 袁立鹏 龙骏业 柳兰馨 袁慧婷 解仪林 杨尚鸿 周静 付倩 李官烨 刘沿才 王涵 卢艳 祝楠 赵露 付豪 谢朝恒 蔡庆梅 李玉昱 宋金遥 杨靓颖 周 波
男 男 男 女 女 女 男 女 女 男 男 男 女 女 女 男 男 女 男 女 女 男 男 男 男 女 女 女
小学留守儿童统计表和基本情况统计表
附件一：2014 年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
3、1=2+3, 4=5+6, 7=8+9, 5=10+12+14+16+18+20, 6=11+13+15+17+19+21, 8=22+24+26, 9=23+25+27.附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
留守儿童数据统计表
父亲情况 姓名 现工作地及住所
宜昌 宜昌 广东 浙江 广东 武汉 河南
屈原村一组 徐化雄 仙女坪六组 付承志 仙女坪六组 李先发 北峰村六祖 谭家祥 屈原村二组 黄祥金 仙女坪六组 谭爱国 凤凰溪村五组 李华春
留守儿童数据统计表
联系方式 姓名 母亲情况 现工作地及住所 联系方式
宜昌 宜昌 广东 浙江 河南
留守儿童数据统计
儿童姓名 出生年月 就读学校及班级 现住址
徐月华 付华玉 李强 邓玲玲 黄梦琇 谭刘俊 李杰塘 2003.12 2002.05 2004.04 2004.05 2004.07 2004.08 2003.11 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级
亲情况
黄平珍 李新年 谭家余 1567100449Βιβλιοθήκη 邓红菊 孟凡 15872639511
姓名
现有监护人情况 与孩子关系
祖孙 姑侄 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙
15871652998 黄青云 全平关 李尚明 1317578589 谭元国 黄家春 谭文金 李祥池
有监护人情况 联系方式
13617276513 18972004063 15997630974 15090927577
留守儿童调查统计表
单位： 内容 父母外出务工情况 家里的生活状况 临时监护人 和外出父母联系时间 父母回家时间 放假时安排学习情况 学习成绩在班里的位置 和临时监护人说心里话 和临时监护人说话的内容 和教师说心里话 是否想念外出打工的父母 自己的性格 学习态度 人际关系情况 父母外出打工对自己的影响 都外出（ 富裕（ 单亲监护（ 一周一次（ 一月一次（ 上等（ 愿意（ 学习（ 愿意（ 想（ 开朗（ ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 一般（ ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 没有影响（ 不关心（ ）人 ）人 ）人 ）人 负责人： 选项 父或母一人外出（ 隔代托管（ 一月一次（ 半年一次（ ）人 有时学习（ 中等（ 说一点（ 吃穿（ 说一点（ 无所谓（ 孤僻（ 厌学（ ）人 ）人 较差（ ）人 特困（ ）人 不联系（ ）人 一年以上（ ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 其他亲属（ 很少联系（ 一年一次（ 不学习（ 下等（ 不愿意（ 闲聊（ 不愿意（ 不想（ 柔弱（ ）人 其中在学校住宿（ 填表人： 填表日期：
填表日期：
大部分时间用于学习（
积极好学（ 爱和人交往很少关心（ ）人，女生（
学校、社会对你的关心程度 很关心（ ）人 备注：1、此表学校汇总填写，可用问卷形式调查； 2、全校学生总数（ ）人，其中男生（
）人；
3、留守儿童总数（ ）人，其中男生（ ）人，女生（ ）人，留守儿童总数中，父或母一方外出务工的留守儿童（ ）人， 占全校 学生总数的百分率为（ ），其中男生（ ）人，女生（ ）人；父母双方都外出务工的留守儿童（ ）人，占全 校学生总数的百分率为（ ），其中男生（ ）人，女生（ ）人。