糖尿病基本知识

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。

持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。

严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。

糖尿病主要分为4型1型糖尿病属于胰岛功能完全丧失临床也称之为胰岛素依赖型糖尿病2型糖尿病属于胰岛功能相对丧失临床称之为非胰岛素依赖型糖尿病3壬辰型糖尿病属于女性壬辰期间引起的暂时性血糖升高分娩后大部分都可以自行痊愈当然也有很多不注意的人结果导致真的患上了2型糖尿病4其他类型糖尿病一般都是在临床上使用激素类药物导致的不过后面3 4型的糖尿病发病概率很低几乎不到1%现在我国糖尿病患者主要是以2型糖尿病为主大约占糖尿病患者总数的90%左右1型糖尿病多发于青少年只占总人数的10%左右近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。

1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.7%。

2007—2008年，在中华医学会糖尿病学分会组织下，全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。

结果显示我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%[1]。

临床表现1．典型症状：三多一少症状，即多尿、多饮、多食和消瘦[2]。

2．不典型症状：一些2型糖尿病患者症状不典型，仅有头昏、乏力等，甚至无症状。

有的发病早期或糖尿病发病前阶段，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。

3．急性并发症的表现：在应激等情况下病情加重。

可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。

4.慢性并发症的主要表现：①糖尿病视网膜病变：有无视力下降以及下降的程度和时间；是否检查过眼底或眼底荧光造影；是否接受过视网膜光凝治疗。

②糖尿病性肾病：有无浮肿，尿中泡沫增多或者蛋白尿。

③糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。

足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍。

④反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡。

反复发生的泌尿系感染，发展迅速的肺结核。

女性外阴瘙痒。

诊断鉴别诊断1、糖尿病诊断标准：根据1999年WHO糖尿病诊断标准修订：注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）；a只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L 且<12.2mmol/L表格1. 1999年WHO糖尿病诊断标准2、关于使用糖化血红蛋白诊断糖尿病：近年来人们越来越倾向将糖化血红蛋白作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。

糖化血红蛋白（HbA1c）较OGTT试验简便易行，结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响；变异性小；检查不受时间限制，患者依从性好。

2010年ADA指南已将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。

2011年世界卫生组织WHO也建议在条件具备的国家和地区采用同一切点诊断糖尿病。

但是，HbA1c检测目前在我国尚不普遍，我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，HbA1c测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。

此外，中国人群中HbA1c诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实。

基于以上原因，目前尚不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。

鉴别诊断要点1．口渴、多饮、多尿症状鉴别：①尿崩症：多尿明显，尿比重低，血糖正常。

②甲状腺功能亢进症：可伴有糖耐量减低，血糖升高，但有明显心慌、怕热，甲功检查，T3、T4升高，TSH下降。

2．尿糖的鉴别：①肾性糖尿：可见于肾小管酸中毒、肾病综合征、范可尼综合征、间质性肾炎等疾病，引起肾小管功能受损，肾糖阈降低，产生糖尿，但血糖在正常范围。

②妊娠期糖尿病：妊娠期间由于肾糖阈降低出现尿糖，血糖始终正常范围，分娩后尿糖消失。

③应激性糖尿：在急性感染、急性心肌梗塞、脑卒中等应及时发生一过性糖尿，一般不超过一周时间。

3．高血糖疾病鉴别：库欣综合征、垂体生长激素瘤、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤等分泌升糖激素使血糖升高。

多有原发疾病的症状和相应的激素改变。

疾病治疗糖尿病的治疗包括糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、以及其他心血管疾病危险因子的检测和控制几个方面[3]。

糖尿病知识教育糖尿病一旦确诊，即应对病人进行糖尿病教育，包括糖尿病的一般知识、自我血糖和尿糖的监测。

降糖药物的用法，不良反应的观察和处理等。

以及各种并发症的表现及防治[4]。

饮食治疗是各种类型糖尿病基础治疗的首要措施。

饮食治疗的原则是：控制总热量和体重。

减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。

控制膳食总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。

维持合理体重，超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。

消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。

①脂肪：膳食中脂肪所提供的能量不超过总能量的30%，饱和脂肪酸的摄入量不超过总能量的10%。

食物中胆固醇摄入量<300mg/日。

②碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-60%。

食物中应富含膳食纤维。

③蛋白质：肾功能正常者，推荐蛋白质的摄入量占总能量的10%-15%，有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量<0.8g/ kg体重/日；从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食<0.6g/ kg体重/日，并同时补充复方a-酮酸制剂。

④饮酒: 不推荐糖尿病患者饮酒。

每日不超过1-2份标准量（一份标准量为：啤酒350ml，红酒150ml或低度白酒45ml，各约含酒精15g）⑤食盐: 食盐摄入量限制在每天6g以内，高血压患者更应严格限制摄入量。

运动疗法也是糖尿病的基本治疗方法之一。

应根据病人的实际情况，选择合适的运动项目，量力而行，循序渐进，贵在支持。

运动方式、强度、频率应结合患者实际情况而定。

一般推荐中等强度的有氧运动（如快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动），运动时间每周至少150分钟。

当血糖>14-16mmol/L、明显的低血糖症或血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。

戒烟吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2 型糖尿病患者。

应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。

药物治疗2010年中国糖尿病指南推荐的2型糖尿病降糖治疗流程如下：主要口服降糖药物根据作用机制不同，分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）、双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂、二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制剂等。

药物选择应基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损来考虑。

此外，患者的血糖波动特点、年龄、体重、重要脏器功能等也是选择药物时要充分考虑的重要因素。

联合用药时应采用具有机制互补的药物，以增加疗效、降低不良反应的发生率。

1．双胍类：此类药物能减少肝糖生成，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速糖的无氧酵解，减少糖在肠道中的吸收。

有降脂和减少尿酸作用。

适用于2型糖尿病，尤其肥胖者应为首选药物。

制剂有①苯乙双胍；②二甲双胍。

目前最为常用的是二甲双胍。

双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。

二甲双胍引起者极少，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。

在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。

二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。

胃肠道症状见于10%病人，可有腹部不适、厌食、恶心、腹泻，偶有口干或金属味。

许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。

临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使体重下降。

在UKPDS试验二甲双胍还被显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。

2. 磺脲类：此类药物主要作用于胰岛B细胞表面的磺脲类受体，促进胰岛素分泌。

适用于胰岛B细胞尚有功能，而无严重肝、肾功能障碍的糖尿病患者磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。

临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。

磺脲类药物有甲苯磺丁脲；格列本脲；格列齐特；格列吡嗪；格列喹酮；格列美脲等。

磺脲类药物还有一些缓释和控释剂型，例如格列齐特缓释片，格列吡嗪控释片等。

3. 苯甲酸衍生物类促泌剂：包括瑞格列奈及那格列奈。

本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。

此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。

格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。

4.α－糖苷酶抑制剂：能选择性作用于小肠粘膜刷状缘上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延缓碳水化合物的消化，减少葡萄糖吸收。

能改善餐后血糖的高峰。

主要包括①阿卡波糖②伏格列波糖等。

α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%-0.8%，α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。

5．噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：通过激活核受体PPARγ，增强周围组织对胰岛素的敏感性，如增加脂肪组织葡萄糖的吸收和转运，抑制血浆FFA释放，抑制肝糖释放，加强骨骼肌合成葡萄糖等来减轻胰岛素抵抗。

适应于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病。

临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1.0%-1.5%。

主要包括①罗格列酮；②吡格列酮。

体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。

噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。

备注：关于罗格列酮的使用：罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制。

对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。

对于已经使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。

6. 二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制剂：DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。