麻醉药品第一类精神药品备用基数一览表
3
4
5
6
总金额 (元)
审 批 意 见
医务处主任:
护理部主任:
病区科主任:
病区护士长:
药学部门负责人:
药房负责人:
年 月 日
年 月 日
年 月 日
时间：
序号
药品名称
剂型
规格
单位
基数
备注
病区
前台
后台
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
部门专管人签字：药库保管员签字： 药房负责人签字：
分管主任签字： 药学部门负责人签字：日期：
附件6-2
科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表
日期: 年 月 日
编号:
序号
品名/规格/产地
剂型
单位
数量
单价
金额
1
附件5
_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表
序号
品名
剂型
规格
单位
**药房
**药房
**药房
**药房
**药房
**药房
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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17
部门负责人签字
药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻来自药品、第一类精神药品备用基数一览表
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
..附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本;.附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门;.麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表;...附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门;.麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表;.附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门;.麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：;.附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门;.病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：;.附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：;.附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment forHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender)(Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物xx（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品、第一类精神药品库存基数管理规定
麻醉药品、第一类精神药品库存基数管理规定
为加强麻醉药品、第一类精神药品的基数管理，保证正常医疗需求，根据我院相关工作制度，修订本制度。
一、药学部负责确定麻醉药品、第一类精神药品药库库存基数，依据临床用量可适当调整，一般不超过一个月的出库量。
二、药学部负责确定各调剂室麻醉药品、第一类精神药品专柜存放基数，依据临床用量可适当调整，一般不超过两周用量。
四、临床科室、护理部、药学部负责确定临床科室和护理单元备用麻醉药品、第一类精神药品周转库库存基数，依据临床急诊、夜班用量可适当调整，一般不超过定点覆盖范围的一天常用量。
五、麻醉科、药学部负责手术室备用麻醉药品、第一类精神药品周转库库存基量，依据手术量可适当调整，一般不超过三个工作日常用量。
六、周转库存基数根据临床医疗工作需要调整基数，按工作程序进行，保证临床工作正常运行和药品安全。
七、使用部门填写《麻醉药品、第一类精神药品备用单》由科主任、护士长、护理部（或门诊部）、药学部签字后，交药库备存。
医院麻醉一科麻醉药品、一类精神药品备用基数表模板
麻醉药品、第一类精神药品备用基数审批表
根据麻醉科工作需要，现对麻醉一科备用的麻醉药品、第一类精神药品的品规及数量进行调整，请严格按照麻醉药品、第一类精神药品管理管理的相关法律、法规、规章制度执行。调整后的麻醉药品、第一类精神药品的品规及数量详见下表：
序号
药品通用名称
药品规格
基数
单位
Ol
盐酸麻黄碱
30mg
20
支
02
枸檬酸芬太尼
0.1mg
5
支
03
注射用盐酸瑞芬太尼
Img
30
支
04
枸檬酸舒芬太尼注射液
50Ug
60
支
麻醉一科意见:
签名：日期:
药学部意见：
签名:
医务科：
签名：
日期：
分管院长意见：
签名：
日期：
药学部
2023年1月14日
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name） (Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和第一类精神药品库存上下限(药房、药库)
麻醉药品和第一类精神药品库存上下限
申请部门：
门诊药房 品名 盐酸布桂嗪注射液 盐酸哌替啶注射液 盐酸吗啡注射液 规格 100mg:2ml×10 100mg:2ml×10 10mg:1ml×10 单位 上限 支 支 支 支 支 支 支 片 片 片 贴 下限 上限 下限 上限 下限 上限 下限 上限 下限 急诊药房 内科药房 外科药房 西药库
限
申请人：
生产厂家 东北制药集团沈阳第一制药有限公司 青海制药厂有限公司 东北制药集团沈阳第一制药有限公司 宜昌人福药业有限公司 宜昌人福药业有限公司 福建古田药业有限公司 东北制药集团沈阳第一制药有限公司 青海制药厂有限公司 萌蒂（中国）制药有限公司 萌蒂（中国）制药有限mg:2ml×10 盐酸瑞芬太尼注射液1mg×5 盐酸氯胺酮注射液 盐酸麻黄素注射液 盐酸可待因片 盐酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂 100mg:2ml×10 30mg:1ml×10 30mg×20 30mg×10 10mg×10 4.2mg×5
注：批号更换期间不做下线限制
麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表格模板
精心整理麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
2.本表内容有变动要及时重新申请审批。
附件：
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.?应当指定专职人员（经医院麻、精药品培训并考试合格）负责麻醉药品、第一类精神药品?日常管理工作。
人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。
熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。
处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。
??
向各?
3?
规格、
4
5?
6年龄、?
7
8
9、?对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪，出现问题及时查?找或者追回并立即逐级上报。
??
10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时，如单次使用剂量不足一支剂量时，应将残余?量弃去，并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》，操作执行人和护士长双人签字。
???
11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第?一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。
麻醉药品、第一类精神药品库存基数管理规定
麻醉药品、第一类精神药品库存基数管理规定
为加强麻醉药品、第一类精神药品的基数管理，保证正常医疗需求，根据我院相关工作制度，修订本制度。
一、药学部负责确定麻醉药品、第一类精神药品药库库存基数，依据临床用量可适当调整，一般不超过一个月的出库量。
二、药学部负责确定各调剂室麻醉药品、第一类精神药品专柜存放基数，依据临床用量可适当调整，一般不超过两周用量。
四、临床科室、护理部、药学部负责确定临床科室和护理单元备用麻醉药品、第一类精神药品周转库库存基数，依据临床急诊、夜班用量可适当调整，一般不超过定点覆盖范围的一天常用量。
五、麻醉科、药学部负责手术室备用麻醉药品、第一类精神药品周转库库存基量，依据手术量可适当调整，一般不超过三个工作日常用量。
六、周转库存基数根据临床医疗工作需要调整基数，按工作程序进行，保证临床工作正常运行和药品安全。
七、使用部门填写《麻醉药品、第一类精神药品备用单》由科主任、护士长、护理部（或门诊部）、药学部签字后，交药库备存。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment forHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
表一：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）（盖章）申请单位：医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（盖章）主管部门：申请时间：年月日表二：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》录目一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表三、四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件．年购药计划2006六、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件七、八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三：医疗机构基本情况医疗机构名床位医疗机构代码邮政编码地址平均日门诊量电话号码姓名姓名姓名医疗签名签名签名药学部医疗管机构门负责理部门填写牙椅数表五：《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医成员名单：师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
会 员 药 事管 理委 ××××医院麻醉、精神药品的管理小组 日月 年表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表药品名规格 计量 上年度 本年度 药品监注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
．年度麻醉药品注射剂购用计划表 表七：说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。