安全确认表
高处作业安全确认表
□悬空作业
□抢救作业
□一般高处作业：
作业前确认人（监护人、作业负责人）：
序号
确认内容
是否符合要求
监护人签字
作业负责人签字：
1
作业方案办理
2
登高作业审批表
3
作业平台
4
栏杆
5
安全网搭设
6
作业工具
7
安全用电
8
人行走道
9
其他
作业后确认人（作业人员、监护人、作业负责人）:
序号
确认内容
是否符合要求
作业人员
监护人
负责人
1
两清：清点工具、零件、妥善保管，清理现场，设备遮盖加封，因检修拆除或移位的安全防护设施必须予以复位。
2
四查：查现场有无遗留火种；查沟、坑、孔、洞盖板，围栏是否齐全；查拆开的管道、阀门口封堵是否良好；查检修用电源是否断开或者拆除。
高处作业安全确认表
高处作业安全确认表（正面）
高处作业时间
作业人员
高处作业的级别：
□一级高处作业（2～5m）
□二级高处作业（5～15m ）
□三级高处作业（15～30m）
□特级高处作业（30m以上）
□特殊高处作业：
□强风作业
□异温作业
□雪天作业
□雨天作业
□夜间作业
矿山井下作业安全确认表
矿山井下作业安全确认表
坑口（工区）名称： 作业地点：
作业工序：斜井搬运作业（正掘）
序号
安全确认项目及标准
是否满足
存在的问题
1
局部通风机是否运转正常，风筒是否连接可靠，风机是否已开动30分钟，是否有漏风现象
□是 □否
2
有毒有害气体及氧气浓度是否达标（一氧化碳浓度不应高于24ppm，二氧化氮浓度不应高于2.5ppm，氧气应不低于20％，二氧化碳应不高于O.5％）
□是 □否
12
起爆前，附近受爆破影响的人员是否全部撤离到安全地带，井筒内的设备设施是否已提升到爆破危险区外
□是 □否
13
拟运、装药的时段，是否确认吊盘上不存在其他作业
□是 □否
14
起爆地点（起爆器）是否单独设在上、下平巷里
□是 □否
安全情况综合确认：
是否允许作业： □ 允许 □ 不允许
安全确认人员签字：
□是 □否
3
井筒帮壁上的浮石是否按要求清除，台阶上的石块、杂物是否及时清理，是否按规定洒水洗帮
□是 □否
4
井口安全门是否关闭
□是 □否
5
作业面照明是否良好，电线接头是否包扎好
□是 □否
6
作业面是否有无残炮、盲炮，或已按规定完成处理
□是 □否
7
炸药和雷管（导爆索）的存放距离是否大于等于5m，并放置于视线之内源自安全处，现场作业人员签字：
其它确认人员签字：
确认时间： 年 月日
矿山井下作业安全确认表
坑口（工区）名称： 作业地点：
作业工序：斜井掘进爆破作业（正掘）
序号
安全确认项目及标准
是否满足
存在的问题
安全确认表
安全监督人
车间负责人
处、室级 年 月 日安来自确认表确认时间 确认内容 着装规范、劳保佩戴齐全、配备通讯工具 经过三级安全教育、人的精神状态良好 作业工具检查 作业前 处置隐患应注意事项、明确存在何种隐患、采取的具体的措施 各处置小组人员分工明确、个人防护措施到位 落实前往时车辆、人员安排 有无其它不安全环保因素 设备停放位置是否安全、是否影响其它人员作业 按处置方案分工、严格按照操作规程作业 工作场所、区域安全状况监控制、与相邻作业点的影响分析 隐患控制、处置情况，人员设备撤离情况汇报 是否引起其它隐患或次生灾害 作业中 出现不可控制、出现扩大化及时向上一级报告 立好警示标志、做好安全警戒 是否请求支援 每个员工的操作、所在位置是否在安全管控和监督之下 无其它违章行为 人员、设备撤离，损失情况统计 作业后 必要的安全警戒备 任务完成情况汇报、总结，后续整改检查要求注意事项 确认人：作业人员（签字） 班组长（签字） 确认结果 是/否
开工前安全确认表
4
பைடு நூலகம்
机电 面设备内外喷雾装置、冷却系统是否符合要求；工作面照明是否完好；各
台设备是否运转正常，有无失爆。各种管线悬挂是否符合标。
5
调度
工作面生产是否正常；监测监控、调度通信、人员定位系统是否运行正 常；人员携带编码器是否到位；跟班干部是否携带井下小灵通。
6 7 8
其它 工作面开工前安全确认情况 确认人职务 签名
1
2
安全
3
生产
工作面是否严格执行作业规程及专项措施；各类图版是否齐全；工作面支 护是否执行规程；材料工具是否堆放整齐，挂牌管理；是否执行锚索、锚 杆拉拔试验、探顶底煤；是否认真按照施工通知单执行，按中腰线施工、 工程质量是否达标，是否做到文明生产。
工作面各台设备是否完好；各类设备保护、保险装置是否齐全可靠；工作
下沟矿掘进工作面当班安全隐患排查及开工前安全确认记录
时间： 序号 项目 一 通 三 防 年 月 日 检查存在问题 班次： 整改落实情况 整改时间 整改人 复查人 检查项目
工作面风机运转是否正常；是否实行挂牌管理、专人看管；“三专两闭锁 ”是否正常可靠，且能实现自动切换；风筒吊挂是否符合标准；各种牌板 是否齐全，填写规范；工作面温度是否符合要求；有无瓦斯积聚、超限现 象；各种传感器挂设是否符合要求；工作面喷雾装置是否安设齐全并正常 使用，捕尘网安设是否煤尘是否定期冲洗，有无煤尘堆积；职工个人防护 用具是否佩戴齐全；工作面灭火器、消防工具、沙箱是否完好，消防设施 是否齐全；油物、易燃物收集是否符合要求。 工作面是否存在安全隐患；职工精神状态是否良好；有无“三违”人员、 （违章操作、违章指挥、违反劳动纪律）；安全设施是否齐全、可靠；提 升、运输设施是否完好；是否坚持“敲帮问顶”，有无空顶作业现象，爆 破物品管理是否按规程执行；压风自救、供水施救装置是否完好。
安全确认表(采煤)
安全确认表(采煤)采煤作业平安确认表队别：采煤队工作地点：采煤工作面时光：年代日班序号平安确认内容确认结果1 平安出口是否畅通2 进、回风顺槽超前支护是否到位，有无失效支柱3 机头、机尾端头支护是否到位，有无失效支柱4 工作面支柱有无漏液现象5 信号、通信装置是否敏捷、牢靠6 消防器材是否齐全、完好7 架前喷雾是否有效、牢靠8 防尘水幕是否有效、牢靠，有无漏水、喷头阻塞现象9 上隅角瓦斯浓度是否在规定范围内10 乳化泵、皮带、绞车等机电设备运行是否正常11 设备开关庇护是否有效12 电缆、水管是否吊挂整齐13 机电设施、设备上是否整洁干净14 工具是否摆放整齐15 工作面卫生情况是否良好、有无煤泥、积水16 进、回风顺槽卫生情况是否良好，有无煤泥、积水17 工作面是否有透水征兆存在问题整改状况班组长：瓦检员：平安员：采煤作业平安确认表队别：采煤队工作地点：采煤工作面时光：年代日班序号平安确认内容确认结果1 平安出口是否畅通2 进、回风顺槽超前支护是否到位，有无失效支柱3 机头、机尾端头支护是否到位，有无失效支柱4 工作面支柱有无漏液现象5 信号、通信装置是否敏捷、牢靠6 消防器材是否齐全、完好7 架前喷雾是否有效、牢靠8 防尘水幕是否有效、牢靠，有无漏水、喷头阻塞现象9 上隅角瓦斯浓度是否在规定范围内10 乳化泵、皮带、绞车等机电设备运行是否正常11 设备开关庇护是否有效12 电缆、水管是否吊挂整齐13 机电设施、设备上是否整洁干净14 工具是否摆放整齐15 工作面卫生情况是否良好、有无煤泥、积水16 进、回风顺槽卫生情况是否良好，有无煤泥、积水17 工作面是否有透水征兆存在问题整改状况班组长：瓦检员：平安员：采煤作业平安确认表队别：采煤队工作地点：采煤工作面时光：年代日班序号平安确认内容确认结果1 平安出口是否畅通2 进、回风顺槽超前支护是否到位，有无失效支柱3 机头、机尾端头支护是否到位，有无失效支柱4 工作面支柱有无漏液现象5 信号、通信装置是否敏捷、牢靠6 消防器材是否齐全、完好7 架前喷雾是否有效、牢靠8 防尘水幕是否有效、牢靠，有无漏水、喷头阻塞现象9 上隅角瓦斯浓度是否在规定范围内10 乳化泵、皮带、绞车等机电设备运行是否正常11 设备开关庇护是否有效12 电缆、水管是否吊挂整齐13 机电设施、设备上是否整洁干净14 工具是否摆放整齐15 工作面卫生情况是否良好、有无煤泥、积水16 进、回风顺槽卫生情况是否良好，有无煤泥、积水17 工作面是否有透水征兆存在问题整改状况班组长：瓦检员：平安员：文档内容到此结束，欢迎大家下载、修改、丰富并分享给更多有需要的人。
煤矿开班前安全确认表
确认结果
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
2019年 月 日 班 班长：
整改措施
整改人 整改情况 验收人 验收时间
开班前安全确认表
序பைடு நூலகம்号
确认内容
1
工作面甲烷浓度不超过1%且甲烷传感器悬挂位置在回风 侧距工作面不超过5m，距顶≤30cm，距帮≥20cm的位置
2 通风良好，风筒距工作面距离不超过10m且悬挂平直
3 顶板支护紧跟迎头，无冒顶现象 4 两帮支护紧跟迎头，无裸帮、片帮现象 5 液压前探梁使用正常 6 工作面无失效锚杆、锚索 7 风、水管路完好，无跑、冒、滴、漏现象 8 电缆吊挂平直，无拖地现象 9 攒杆齐全且离工作面的距离不超过10m 10 行人侧（上帮）安全通道畅通 11 掘进机电气设备完好，无失爆现象 12 掘进机油温正常且最高不超过85° 13 掘进机油位不低于油表的1/3 14 掘进机行走装置、传动装置、截割装置完好 15 掘进机截割头喷雾及一运、二运喷雾良好 16 掘进机操作台显示器、各仪表显示正常 17 掘进机急停按钮、警铃完好且试用正常
施工现场安全检查确认表
78
起爆前是否对爆破区域进行警戒及防护
79
爆破后是否进行安全检查，是否存在盲炮、哑炮 情况
80
弃土场是否按照设计设置及堆弃
81
弃土场是否采设置排水措施
82
弃土场坡脚是否进行挡护
83
弃土场是否设置警示标识或专人防护
84
基本安全知识培训和交底是否到位，是否考核合 格
85
安全员、特种作业人员是否满足施工需要，是否 持证上岗
120
现场是否按规定配备消防器材
121
台车工作平台、扶手、栏杆、人行梯是否符合安 全技术要求
分部 序号 类别
施工现场安全确认表
施工位置： 日
检查标准
上报时间： 确认
1
高处作业人员是否不系安全带
2
高处作业是否未挂设安全网
3
未经批准使用吊篮作业
4 高处 高处临边是否无安全防护 5 作业 高处作业跳板是否未进行固定
6
高处施工施工交叉作业
7
高处施工是否抛掷工具、垃圾
8
高处施工是否无安全警示标识牌
9
86
洞口边仰坡是否施做完成
87
洞口排水系统是否施做完成
88
洞口临建是否完成
89
是否配备满足生产的发电机
90
场地是否平整硬化
91
瓦斯隧道相关制度是否建立齐全
瓦斯隧道进出洞管理制度、进洞人员登记制度、
92
洞内作业人员翻牌制度、洞口值班制度等是否建
立
93
洞口值班室是否按业主要求已设置
94
进洞人员信息登记制度建立情况
95
洞口门禁系统（人、车分离）是否已设置
96
司机安全告知确认表最终版
劳保用品穿戴齐全（工作服、安全帽、劳保鞋）。
禁止携带手机或关机，（发现手机没收）
严禁司机带香烟、火种、易燃易爆物品进入厂区。
严禁司机离开司机休息室，在厂区内乱转和离开厂区。
严禁司机在厂区内擦洗槽车和维修车辆。
司机在驾驶车辆时，车速一定控制在每小时5公里。
司机必须服从工作人员指挥。
司机必须触摸静电释放球方可登上槽车和操作平台。
司机停稳车后必须切断车辆总电源，拉好手刹。
严禁司机私自开关阀门，私自设定质量，乱动设备阀门。
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工作面排头支架与巷道支护间距是否符合要求
端头支架防倒防滑措施是否有效
工 支架是否完好，工作状态是否符合规定 作 采高是否符合规定 面 是否有片帮、掉顶现象。是否采取有效措施
采煤机与运输机急停闭锁装置是否灵敏可靠 采 手把、按钮、旋钮是否灵活可靠 煤 机 管线有无损坏，仪表是否齐全
内外喷雾是否正常
液压系统是否漏液、窜液
转载点是否有喷雾装置
压风自救、供水施救系统是否符合要求
确认
27：
班组长：
安全员：
班 组：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
采煤工作面现场安全确认表
年月
日
班次：
内容
检查标准
超前支护是否符合规定 安全 出口 安全出口是否通畅
与端 两道切顶线是否符合规定，上隅角瓦斯是否超限
头支 护
输送机、转载机沿线急停装置是否灵敏可靠
其他 乳化泵压力值、乳化液浓度是否符合规定 设备 通讯系统是否畅通 设施 监测、监控设施安设位置是否符合规定
操作按钮是否吊挂
辅助运输车辆是否完好
工作面各地点消防器材是否齐全完好
设备外露部分是否有可靠安全防护罩 安 全 溜煤口上口是否有可靠安全防护罩 管 阻、挡车装置和跑车防护装置是否齐全可靠 理 输送机行人跨越处是否有过桥