放射源申请验收表-(空表)
核技术应用建设项目竣工环境保护
验收申请登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
建设地点：
法人代表：
联系人：
联系电话：
邮政编码：
E—mail地址：
说明
一、本验收申请登记表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。
二、本申请登记表为建设单位申请建设项竣工项目环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前由建设单位按要求填写。
三、表格中未尽事宜可另加附页说明。
四、在封面页上建设单位需加盖公章。
五、本表一式5份。
六、本申请登记表主送负责建设项目竣工环境保护行验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
七、处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项目。
表1 建设项目概况表
表2 申请验收核技术应用活动种类、范围及监测结果。
放射源项目竣工环境保护验收申请表
《建设项目环境保护管理条例》
制定目的
适用范围
为了加强建设项目环境保护管理，控 制建设项目产生的环境污染和生态破 坏，保护和改善环境质量，根据《中 华人民共和国环境保护法》制定本条 例。
在中华人民共和国领域内从事对环境 产生或者可能产生影响的建设项目， 包括新建、扩建、改建项目，都应当 遵守本条例。
05
验收申请注意事项
申请时间要求
明确申请时间
通常在放射源项目竣工后，企业需要按照规定的时间要求提交验收申请，确保项目按时完成验收。
注意时间限制
企业需注意验收申请的时间限制，确保在规定时间内完成申请，避免因延误申请而影响项目进度。
申请材料要求
准备齐全的材料
为了确保验收申请的顺利进行，企业需要准备齐全的申请材料，包括但不限于项目概况、环境影响评价报告、 建设过程环境保护措施落实情况等。
项目辐射安全防护措施
1 2 3
辐射安全防护方案
详细描述项目实施过程中采取的辐射安全防护 措施和方案，包括辐射防护设备、辐射监测方 案等。
辐射工作人员培训情况
明确列出项目涉及的辐射工作人员接受培训的 情况，确保他们具备必要的辐射安全知识和技 能。
辐射事故应急预案
提供针对可能发生的辐射事故制定的应急预案 ，包括应急组织、通讯联络、现场处置等内容 。
审核通过后，环保部门会出具验收意 见通知书，若未通过审核，环保部门 会告知申请人具体原因及应采取的措 施。
03
验收申请内容
项目基本信息
项目地点
明确项目的具体地理位置和周 边环境情况。
辐射安全负责人
明确项目的辐射安全负责人或 责任人。
项目名称
明确项目的主名称和可能的子 项名称。
放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表全集文档
放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称:建设单位（公章）:申请日期: 年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制申请书示范文本：文本2NoY02放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称：数字减影血管造影X线机（DSA）机房（改建）建设单位（公章）：南宁市×××××医院申请日期：二〇二一年八月二十五日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制附件2金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2021〕68号）编制，用于金属非金属露天矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。
2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。
3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。
4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。
有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。
要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。
5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。
否决项必须全部合格，否则不予通过验收。
6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。
一、程序符合性验收人（签字）：年月日二、露天采场验收人（签字）：年月日三、矿山开拓运输验收人（签字）：年月日四、防排水验收人（签字）：年月日五、供配电及通信系统验收人（签字）：年月日六、排土场验收人（签字）：年月日七、安全管理验收人（签字）：年月日建设项目危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书（范本）项目名称申请单位经办人联系填写日期危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
【管理精品】放射源申报登记表(空白)
申报登记代码: □□□□□□□□□□□□
放射源申报登记表
变更或申报年度: □□□□
申报单位详细名称:__________________________(盖章)
申报单位法人代码: □□□□□□□□-□
法定代表人:____________ 开业年份(N4): ________年
申报单位地址:__________________________________
地区代码:□□□□□□邮政编码:□□□□□□
:_______________ :____________
填报类别(划√)：新申报□
变更申报□变更原因代码：□□
环境影响评价文件:□审批时间：_____________
放射防护设施验收:□验收时间：_____________
放射工作卫生许可证:□颁发时间：_____________
申报填表人:________ 申报审核人:________ 申报日期：_________ 年_____ 月_____ 日
国家环境保护总局
二○○四年三月制
一、应用类型概况
二、密封放射源应用情况表
三、非密封放射源应用情况表
四、放射源申报登记注册意见。
放射源申报登记表【模板】
申报登记代码：□□□□□□□□□□□□放射源申报登记表变更或申报年度：□□□□申报单位详细名称：(盖章) 申报单位法人代码：□□□□□□□□－□法定代表人：开业年份（N4）：年申报单位地址：地区代码：□□□□□□邮政编码：□□□□□□电话号码：传真号码：填报类别(划√)：新申报□变更申报□变更原因代码：□□环境影响评价文件：□审批时间：放射防护设施验收：□验收时间：放射工作卫生许可证：□颁发时间：申报填表人：申报审核人：申报日期：年月日国家环境保护总局二OO四年三月制一、应用类型概况二、密封放射源应用情况表三、放射源申报登记注册意见放射源申报登记表填报技术规定一、填报须知1. 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。
2. 必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，要求书写工整、清晰，不得涂改。
3. 表中的数据填写格式：有N的按N后面的数字长度填写，如N3则表示最多填写3位整数，N8.2表示最多填8位整数2位小数；有C的可以填写汉字或字母、字符、数字混合，C8表示最多填入8个汉字或16个字母、字符、数字混合。
活度的指数部分用字符E表示，例如：某一核素的总活度为2.56×1011，填报时填写为2.56E+11。
4. 本表一式四份，申报单位及县、州（市）和省环境保护局各存一份。
二、首页填报技术说明1. 〈申报登记代码〉由各州市汇总至省辐射环境监督站统一编制填写。
2. 〈变更或申报年度〉由4位数字表示申报登记或变更事项发生的年度。
3.〈申报单位详细名称〉按照企事业单位的公章详细填写，不能填写简称。
4. 〈申报单位法人代码〉代码标识在“企业法人代码证书”、“事业法人代码证书”、“机关法人代码证书”或“社团法人代码证书”上。
5. 〈法定代表人〉填入申报单位的法定代表人(或主要负责人)姓名。
6. 〈开业年份〉指申报单位最早的开业年份。
7. 〈申报单位地址〉按企事业单位所在省、州（市)、县(市、区)及街道（村、寨）名称、门牌号码等详细填写。
职业病放射防护设施竣工验收申请表【模板】
(5）、已列入放射诊疗项目内容的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本(复印件)及法定代表人身份证复印件；
(4）、放射卫生技术服务机构1年内出具的相关放射诊疗设备性能检测报告；
(5）法定代表人身份证及已列入放射诊疗项目内容的《设置医疗机构批准书》（未获得《医疗机构执业许可证》的机构须提供）；
放射诊疗建设项目
职业病放射防护设施竣工验收申请表
项目名称南昌市XX医院医用诊断X射线机（DR）放射诊疗项目
建设单位（公章）南昌市XX医院
填表日期2017年06月01日
项目名称
南昌市XX医院
工程地址
南昌市XX区XX路XX号
项目性质
新建改建□扩建□
法定代表人
王XX
项目负责人
李XX
联系人
李XX
联系电话
********/********
江西省职业病防治院/南昌市疾病预防控制中心
申报材料：
(1）、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表；
(2）、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告及审核同意证明材料；
(3）、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告
(3）、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告及评价机构资质证明（复印件）；
实际总投资(万元)1000来自万元其中放射防护实际投资100万元
建设单位地址
南昌市XX区XX路XX号
邮政编码
330006
建设项目卫生
审查
报告编制单位
江西省职业病防治院/南昌市疾病预防控制中心
审查机 关
南昌市卫生和计划生育委员会
放射源及射线装置申报登记表
不一致
是否有专人对放射源、放射性同位素和射线装置进行管理
有
无
管理人员姓名
性别
年龄
夜间、节假日值班人员有无脱岗现象
有
无
保管、储存场所有无防盗、报警设施
有
无
有无不再使用的放射源和放射性废物需要集中保管、处理
有
无
需要处理放射源的种类
种
数量
个
总活度
Bq
需要处理放射性废物的种类
种
数量
kg
总活度
Bq
放射工作人员是否进行放射防护法律法规、防护知识培训和从业前健康检查
进行
进行过
未进行
销售单位销售时是否查验放射源准购批件或相关许可证明
查
不查
安全联锁装置、场所防护用品及个人防护用品是否有效
有效
无效
放射源、放射性同位素和射线装置档案资料
齐全
不齐全
操作场所是否有手持剂量仪或个人报警仪
有
无
数量
台
放射工作场所是否进行防护监测
是
不是
新、改、扩建放射工作场所是否经过竣工验收
是
否
附件４：
放射源及射线装置申报登记表
单位名称（公章）
地址
邮编
联系人
联系电话
传真
法人代表（签字）
主管部门
单位性质
放射源、放射性同位素和射线装置使用情况
在用□、停用□、放射性药品□、其它（在相应的□内划√或注明）
装置名称
规格型号
源强
Bq
数量
生产厂家
类别
放射源□、放射性同位素□、射线装置（带源□、不带源□）、放射性药品□、其它
《废旧放射源回收(收贮)备案表》样表
经办人：刘瑛
电话/传真：020-84218377/84205947
邮编：510300
回收（收贮Байду номын сангаас时间
年月 日
附件：□1. 送贮单位许可证□2. 接收单位许可证
□3. 放射源编码卡及废源回收证明复印件□4. 其他
放射源清单（总计x枚）
序号
核素
出厂日期
出厂活度(Bq)
标号
编码
类别
用途
1
Am-241
20xx-08-01
1.11E+009
xx
00xxAMxx2014
IV类
测厚仪
2
3
4
5
6
7
8
送贮单位所在地省级生态环境部门备案:
□ 已备案 (盖章)
经办人： 日期：
接收单位所在地省级生态环境部门备案：
□ 已备案(盖章)
经办人： 日期：
填表说明：
1.本表一式四份，送交单位、接收单位及各自所在地的省级环境保护部门各一份，有效期为6个月。
2. 本表格式与内容不得擅自更改。放射源清单容量是不够的，可另附放射源清单，并加盖送交单位和接收单位公章。
废旧放射源回收（收贮）备案表
申请文号： 受理编号：文号：粤环辐备 号
送贮单位填写
接收单位填写
单位名称(盖章)：xx有限公司
证书编号：粤环辐证[xx]
通讯地址：xx市xx路xx号
经办人：陆xx
电话/传真：157xxxxxx01
邮编：510xxx0
单位名称(盖章)：广东省环境辐射监测中心
证书编号：国环辐证【00378】
核技术应用建设项目竣工环境保护验收申请表
核技术应用建设项目竣工环境保护验收申请表
项目名称：
建设单位（盖章）：
项目地点：
法人代表：
联系人：
联系电话：
邮政编码：
E-mail地址：
国家环境环局制保
说明
一、本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》
（国家环境保护总局令第13号）制定。
二、本申请表位建设单位申请建设竣工项目环境保护验收的必
备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位
按要求填写。
三、表格中未尽事宜可另加附页说明。
四、在封面页上建设单位需加盖公章。
五、本表一式5份。
六、本申请表主送负责奸恶项目竣工环境保护行验收的环境保
护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
七、处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项
目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式，
但不填写只有核技术应用建设项目才需填写的内容。
表2
表3
他项目总量单位与负责验收的环境保护行政主管部门临时商定。
2.废气中放射性污染物总量的单位为Bq/a，废气中非放污染物的浓度以mg/m3或常用单位填写。
表７。
核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡
核技术应用建设项目竣工环境保护
验收申请表
（销售、使用Ⅳ类放射源单位用表）
项目名称
建设单位(盖章)
项目地点
法人代表
联系人
联系电话
邮政编码
E-mail地址
国家环境保护总局制
说明
一、本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》
（国家环境保护总局令第13号）制定。
二、本申请表为建设单位申请建设项竣工目环境保护验收的必
备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。
三、表格中未尽事宜可另加附页说明。
四、在封面页上建设单位需加盖公章。
五、本表一式5份。
六、本申请表主送负责建设项目竣工环境保护行验收的环境保
护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
七、处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用
建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照
使用本格式，但不填写只有核技术应用建设项目才
需填写的内容。
表1 建设项目概况表
新建改扩建技术改造（示以√）
表2
表3
kg/a，其他项目总量单位与负责验收的环境保护行政主管部门临时商定。
2.废气中放射性污染物总量的单位为Bq/a，废气中非放污染物的浓度以
/m3或常用单位填写。
m
g
表4
表5 验收组成员名单
表6
表7。
放射源项目竣工环境保护验收申请表(精)
江门市环境保护局江环辐[2008]10号
建设项目试运行日期
2008．11．10
序号
放射源名称
核素名称
出厂活度
放射源编码
安装位置
1
测厚仪
AM-241
3．7GBq
0102AM732624
1#轧机
2
测厚仪
AM-241
3．7GBq
0102AM732634
2#轧机
放射源安全及污染防治措施的落实情况：
1、已建立辐射防护安全机构及管理制度、事故应急预案，配备辐射防护管理员，签订辐射工作安全责任书，从事辐射工作人员定期接受辐射防护法规、辐射安全和防护专业知识培训。做到持证上岗。
2、工作人员佩带个人剂量计。
3、放射源使用场所和贮存场所设有电离辐射警示标志。
4、贮存室做到双人双锁。
5、已建立放射源台帐。
县级环保局意见：
年月日（盖章）
市环保局验收意见：
年月日（盖章）
注：此表除负责验收的环保行政主管部门验收意见栏外，其他由建设单位填写并盖章；此表一式四份。
放射源项目竣工环境保护验收申请表
填报日期：2008年11月1日
项目名称
密封源金属测厚仪
建设单位
江门市新新带钢厂（盖章）
通信地址
江门市东华路100号
建设地点
江门市高新区金欧路100号
法人代表
王小凤
联系人
王玲珑
联系电话
1234564
辐射安全许可证编号
粤环辐[012345]
辐射安全ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ可证有效日期
2013年12月