采血不良事件PPT课件
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采血不良事件PPT幻灯片课件
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监9床老李1次 家开始分析讨论怪异事件。
打印出该条码
费用
7
8
9
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二、病例介绍
监9床 李某某 女
74岁
住院号： 0000003071
现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸 不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院
既往史： 既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后”
入院诊断：1.急性左心衰 2.冠心病 3.高血压Ⅲ级
采血知识培训不足 交接班内容未涉及
料ห้องสมุดไป่ตู้
法
环
医院及科室无完善可行的采血流程
新电脑WIN7与新系统兼容性差 A打印机未出码，B打印机出补码
采事血件错误
环境太吵 探视患者家属多 病房其他患者家属干扰 新系统不熟悉
12
三、原因分析
确定要因
5Why法分析
护士为什么发生血标本采集错误
为什么两张血标本条码在一联 上
那怎么会有监9床 的肌钙和BNP的结 果？而且结果也不 对，重抽！
我没抽 我也没抽
我只给监4床赵 老太抽了3管血
4
赶快报告护士长
见鬼了，赶紧调查!
晚上没有给监9床抽血， 监4床早晨急查电解质， 没抽交给小新了
检验科说监4床2个标 本是同一个码无法上 传报告
？？？？ 问问夜班小盼吧
5
小美去检验科查看 标本
14
东软系统标本采集条码打印流程
医生下达检验医嘱 选定检验项目 审核 打印
进入护士站医嘱管理 临时医嘱 保存 点击未打印
选定患者 查询
进入LIS条码 反选，选定患者
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东软系统标本采集核对流程
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21
22
监9床老李1次 家开始分析讨论怪异事件。
打印出该条码
费用
7
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二、病例介绍
监9床 李某某 女
74岁
住院号： 0000003071
现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸 不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院
既往史： 既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后”
入院诊断：1.急性左心衰 2.冠心病 3.高血压Ⅲ级
采血知识培训不足 交接班内容未涉及
料ห้องสมุดไป่ตู้
法
环
医院及科室无完善可行的采血流程
新电脑WIN7与新系统兼容性差 A打印机未出码，B打印机出补码
采事血件错误
环境太吵 探视患者家属多 病房其他患者家属干扰 新系统不熟悉
12
三、原因分析
确定要因
5Why法分析
护士为什么发生血标本采集错误
为什么两张血标本条码在一联 上
那怎么会有监9床 的肌钙和BNP的结 果？而且结果也不 对，重抽！
我没抽 我也没抽
我只给监4床赵 老太抽了3管血
4
赶快报告护士长
见鬼了，赶紧调查!
晚上没有给监9床抽血， 监4床早晨急查电解质， 没抽交给小新了
检验科说监4床2个标 本是同一个码无法上 传报告
？？？？ 问问夜班小盼吧
5
小美去检验科查看 标本
14
东软系统标本采集条码打印流程
医生下达检验医嘱 选定检验项目 审核 打印
进入护士站医嘱管理 临时医嘱 保存 点击未打印
选定患者 查询
进入LIS条码 反选，选定患者
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东软系统标本采集核对流程
一起采血不良事件汇报 ppt课件
监9床老李1次 家开始分析讨论怪异事件。
打印出该条码
费用
ppt课件
7
ppt课件
8
ppt课件
9
ppt课件
10
二、病例介绍
监9床 李某某 女
74岁
住院号： 0000003071
现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸 不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院
既往史： 既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后”
6
一、事件经过
翌日晨，小夜因老赵未点完 医生查看肌钙BNP，结 钾所以未采血而交于小新。 果与病情严重不符。 监9床老李突然出现胸闷、气 询问被告知没人给监9 短、医生遂下肌钙、BNP化验，采 血 ，家 属也 诉无 人 小办打印条码2张，交于小黄。给 患 者采 血， 小美 也
说未打其条码
医生小辉再次为监 9床老李开具肌钙 BNP，护士为其采 血送检
16
明晨标本集中采集流程
办公护士将打印好的条码与医嘱 核对无误后在登记本打单者一栏
内签名并集中放在收集盒内
夜班护士再次逐个条码与医嘱核 对，无误后并在核对者一栏签名
按照条码要求，逐个将条码沿容 器长轴粘贴于容器表面
明晨携用物至床旁，进行身份识 别，核对姓名与住院号，并请家
属协助核对
采集完成后进行pp扫t课码件 ，放在指定
5
小美去检验科查看 标本
晚上抽血条码没有打出来， 从监护室电脑打出来的
应该是小美打印监9条码时，把昨晚 小盼未打印出的已存储在打印机内的 监4的条码一起带出，监9的肌钙、 bnp电脑显示2条医嘱，所以小美打印 出的条码以为是同一个人的……所以 一定是抽的监4的血，报的是监9的结 果。
PDCA循环管理血液科品管圈降低采集血液样本不合格率讲课PPT课件
书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合 花的幽 香，更 没有玫 瑰花那 样高傲 ，它除 了平凡 ，还是 平凡。 以至于 客人来 访，也 无一夸 赞过它 ，更没 有谁欣 赏它。 书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合 花的幽 香，更 没有玫 瑰花那 样高傲 ，它除 了平凡 ，还是 平凡。 以至于 客人来 访，也 无一夸 赞过它 ，更没 有谁欣 赏它。
书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合 花的幽 香，更 没有玫 瑰花那 样高傲 ，它除 了平凡 ，还是 平凡。 以至于 客人来 访，也 无一夸 赞过它 ，更没 有谁欣 赏它。
目标值=2.8%-（2.8%×82.40%×80%）= 书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它没有牡丹的高贵，没有百合花的幽香，更没有玫瑰花那样高傲，它除了平凡，还是平凡。以至于客人来访，也无一夸赞过它，更没有谁欣赏它。
Plan
Do
Check
Action
2013.01-2013.6
采集血标本总数 8825例
添加采血地点
平均不合格率为2.8%
不合格总数245例
3
二、现况把握
Plan
Do
Check
Action
数据收集：
标本不合格项目
1月
书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合 花的幽 香，更 没有玫 瑰花那 样高傲 ，它除 了平凡 ，还是 平凡。 以至于 客人来 访，也 无一夸 赞过它 ，更没 有谁欣 赏它。
水浴箱使用不 当、设备陈旧
人
人员配备 不足
缺乏团队精神
沟通不及时
责任心不强 不良操作习惯
制度流程落 实不到位 LIS系统不熟悉
如何避免采血后淤血的发生PPT课件
个性化穿刺方案
根据不同患者的具体情况，制定个性化的穿刺方案，包括穿刺部位、 角度、深度等，以减少淤血的发生。
提倡医护人员继续学习和提高技能
持续学习
医护人员应不断学习和掌握最新的采血技术和理 论知识，提高自身的专业素养。
实践锻炼
通过大量的实践锻炼，不断提高自己的穿刺技能 和应急处理能力。
团队协作
加强团队协作，共同学习和进步，为患者提供更 加安全、舒适的采血服务。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
指导患者进行自我护理
保持穿刺部位清洁干燥
采血后24小时内避免沾水，防止感染。同时，避免在穿刺部位涂 抹任何药物或化妆品。
避免剧烈运动
采血后应适当休息，避免剧烈运动或重物压迫穿刺部位，以免加重 淤血症状。
饮食调理
建议患者多摄入富含维生素C和K的食物，如绿叶蔬菜、水果等， 有助于促进血管修复和减少淤血的发生。
控制采血速度和压力
采血速度
根据血管情况和采血需求，合理控制采血速度。避免过快或过慢的采血速度，以 减少血管壁的刺激和损伤。
压力控制
在采血过程中，适当控制施加在血管壁上的压力。避免过度用力或用力不均，以 减少血管破裂和淤血的风险。
避免过度压迫和揉捏
压迫时间
采血后，用无菌棉球或纱布轻轻压迫 穿刺部位，避免过度用力或时间过长 。压迫时间一般为数分钟，具体时间 根据个体差异和采血部位而定。
如何避免采血后淤血的发生
汇报人：xxx 2023-1-22
contents
目录
• 引言 • 采血前预防措施 • 采血过程中的操作规范 • 采血后护理及观察 • 特殊人群的预防措施 • 总结与展望
01 引言
采血后淤血的定义和危害
根据不同患者的具体情况，制定个性化的穿刺方案，包括穿刺部位、 角度、深度等，以减少淤血的发生。
提倡医护人员继续学习和提高技能
持续学习
医护人员应不断学习和掌握最新的采血技术和理 论知识，提高自身的专业素养。
实践锻炼
通过大量的实践锻炼，不断提高自己的穿刺技能 和应急处理能力。
团队协作
加强团队协作，共同学习和进步，为患者提供更 加安全、舒适的采血服务。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
指导患者进行自我护理
保持穿刺部位清洁干燥
采血后24小时内避免沾水，防止感染。同时，避免在穿刺部位涂 抹任何药物或化妆品。
避免剧烈运动
采血后应适当休息，避免剧烈运动或重物压迫穿刺部位，以免加重 淤血症状。
饮食调理
建议患者多摄入富含维生素C和K的食物，如绿叶蔬菜、水果等， 有助于促进血管修复和减少淤血的发生。
控制采血速度和压力
采血速度
根据血管情况和采血需求，合理控制采血速度。避免过快或过慢的采血速度，以 减少血管壁的刺激和损伤。
压力控制
在采血过程中，适当控制施加在血管壁上的压力。避免过度用力或用力不均，以 减少血管破裂和淤血的风险。
避免过度压迫和揉捏
压迫时间
采血后，用无菌棉球或纱布轻轻压迫 穿刺部位，避免过度用力或时间过长 。压迫时间一般为数分钟，具体时间 根据个体差异和采血部位而定。
如何避免采血后淤血的发生
汇报人：xxx 2023-1-22
contents
目录
• 引言 • 采血前预防措施 • 采血过程中的操作规范 • 采血后护理及观察 • 特殊人群的预防措施 • 总结与展望
01 引言
采血后淤血的定义和危害
PDCA循环管理血液科品管圈降低采集血液样本不合格率PPT授课课件
忙碌的一天的人们以各自的方式奔向 那个让 人休憩 被人们 赋予了 太多温 情的地 方—— 家。而 我却朝 着与家 相反的 方向， 也因此 看到了 在两点 一线的 惯常中 不一样 的'画面 ，至今 不肯忘 怀。
1460
标本溶血
15
标本分类混乱
8
标本信息不匹配
6
标本量采集较少
3
标本遗失
1
标本不合格总数
33
标本总数 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向 那个让 人休憩 被人们 赋予了 太多温 情的地 方—— 家。而 我却朝 着与家 相反的 方向， 也因此 看到了 在两点 一线的 惯常中 不一样 的'画面 ，至今 不肯忘 怀。
忙碌的一天的人们以各自的方式奔向 那个让 人休憩 被人们 赋予了 太多温 情的地 方—— 家。而 我却朝 着与家 相反的 方向， 也因此 看到了 在两点 一线的 惯常中 不一样 的'画面 ，至今 不肯忘 怀。
标本采集 不合格
8
四、原因分析
忙碌的一天的人们以各自的方式奔向 那个让 人休憩 被人们 赋予了 太多温 情的地 方—— 家。而 我却朝 着与家 相反的 方向， 也因此 看到了 在两点 一线的 惯常中 不一样 的'画面 ，至今 不肯忘 怀。
忙碌的一天的人们以各自的方式奔向 那个让 人休憩 被人们 赋予了 太多温 情的地 方—— 家。而 我却朝 着与家 相反的 方向， 也因此 看到了 在两点 一线的 惯常中 不一样 的'画面 ，至今 不肯忘 怀。
82.40%
47 31
95.10%
100.00%
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
采血人员职业暴露的预防控制及处理ppt课件
播。
采血人员职业 暴露的风险与 采血过程中的 操作规范、防 护措施等因素
密切相关。
采血人员职业 暴露的预防控 制及处理是保 障采血人员健 康的重要措施。
采血人员职业暴露的风险因素
采血人员操作不规范
采血人员防护措施不到位
采血人员对职业暴露的认识不 足
采血人员对医疗废弃物的处理 不当
采血人员职业暴露的危害
处理措施，成功避免感染
采血人员职业暴露案例的总结和启示
案例概述：简述采血人员职业暴露的具体案例，包括暴露的过程、原因和后果。
暴露类型：分析案例中暴露的类型，如血液、体液、针刺等。
预防控制措施：总结案例中采血人员在操作过程中采取的预防控制措施，以及这些 措施的有效性。
处理方法：介绍案例中采血人员暴露后采取的处理方法，包括现场处理、报告、跟 踪等。
根据评估结果， 确定是否需要进 行预防性用药或 采取其他必要的 处理措施。
对采血人员进行 跟踪监测，及时 发现并处理可能 出现的早期症状 和体征。
采血人员职业暴露的处置流程
评估暴露级别，确定是否需 要预防用药
报告上级领导，进行事故调 查和处理
立即停止采血，对暴露部位 进行清洗
对暴露人员进行跟踪观察， 记录健康状况
案例特点：具有代表性、可重 复性
案例分析目的：总结经验教训， 提出预防措施
采血人员职业暴露案例的分析和讨论
案例二：某医院采血人员在 工作时发生职业暴露，血液 溅入眼睛
案例三：某采血点采血人员 不慎被针头刺伤，未及时处
理导致感染
案例一：某采血点发生职业 暴露事件，采血人员被针头 刺伤
案例四：某医院采血人员被 针头刺伤后，立即采取紧急
强化管理措施：制定采血操作规程，规范采血人员的操作行为，确保采血 过程的安全性。
采血人员职业 暴露的风险与 采血过程中的 操作规范、防 护措施等因素
密切相关。
采血人员职业 暴露的预防控 制及处理是保 障采血人员健 康的重要措施。
采血人员职业暴露的风险因素
采血人员操作不规范
采血人员防护措施不到位
采血人员对职业暴露的认识不 足
采血人员对医疗废弃物的处理 不当
采血人员职业暴露的危害
处理措施，成功避免感染
采血人员职业暴露案例的总结和启示
案例概述：简述采血人员职业暴露的具体案例，包括暴露的过程、原因和后果。
暴露类型：分析案例中暴露的类型，如血液、体液、针刺等。
预防控制措施：总结案例中采血人员在操作过程中采取的预防控制措施，以及这些 措施的有效性。
处理方法：介绍案例中采血人员暴露后采取的处理方法，包括现场处理、报告、跟 踪等。
根据评估结果， 确定是否需要进 行预防性用药或 采取其他必要的 处理措施。
对采血人员进行 跟踪监测，及时 发现并处理可能 出现的早期症状 和体征。
采血人员职业暴露的处置流程
评估暴露级别，确定是否需 要预防用药
报告上级领导，进行事故调 查和处理
立即停止采血，对暴露部位 进行清洗
对暴露人员进行跟踪观察， 记录健康状况
案例特点：具有代表性、可重 复性
案例分析目的：总结经验教训， 提出预防措施
采血人员职业暴露案例的分析和讨论
案例二：某医院采血人员在 工作时发生职业暴露，血液 溅入眼睛
案例三：某采血点采血人员 不慎被针头刺伤，未及时处
理导致感染
案例一：某采血点发生职业 暴露事件，采血人员被针头 刺伤
案例四：某医院采血人员被 针头刺伤后，立即采取紧急
强化管理措施：制定采血操作规程，规范采血人员的操作行为，确保采血 过程的安全性。
《抽血并发症》PPT课件模板
预防及处理
1.准确掌握股静脉的解剖位置，股静脉在股 动脉内侧约0.5cm处。
2.正确的穿刺方法：于股三角区扪及股动脉 搏动最明显内侧0.5cm处刺入，见抽出暗红 色血，示已达股静脉。
3.如抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉 ，应立即拔出针头，紧压穿刺处10分钟， 直至无出血为止，再重新穿刺抽血。
2021年7月23日编制
2021年7月23日编制
感染
Excellent handout
临床表现：
穿刺部位皮肤有红、肿、热、痛；严重 者有脓肿形成，个别病人会出现全身的症 状：高热。血液和导管培养有细菌生长。
2021年7月23日编制
感染
Excellent handout
预防及处理:
1．穿刺时严格遵守无菌原则。
2．穿刺前认真选择血管，避免在有皮肤 感染的部位穿刺。
其穿宽松、软质面的鞋。 3.假性动脉瘤较大而影响功能者，可采
用手术直接修补，效果良好。
2021年7月23日编制
动脉痉挛
Excellent handout
临床表现：
血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消 失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等 缺血症状，长时间血管痉挛可导致血 管栓塞。
2021年7月23日编制
Excellent handout
2. 如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩展，若肿胀局限，可 暂不行特殊处理；若肿胀加剧或血流量<100ml/min应立即 按压穿刺点并同时用硫酸镁湿敷。
3. 若压迫止血无效时可以加压包扎，穿刺成功后局部加压止 血5分钟；或用小沙袋压迫止血10分钟左右；直到不出血 为止；凝血机严重制障碍者应避免动脉穿刺。
4．熟练掌握操作技术，做到一针见血，减少刺激。
采血不良事件讲义
确定要因
5Why法分析
护士为什么发生血标本采集错误
y
为什么两张血标本条码在一联 上
为什么未分检采血项目
Why Why
为什么处理血标本采集医嘱未 核对
Why
两张采血条码在一联上
未核对分检血标本项目
新医嘱未及时通知办公护 士处理，办公班与责任护 士未核对新血标本采集医 嘱 未认真执行核对制度，有 制度无相关流程
采血不良事 件
目录
contents
1
病例介绍
2
事件经过再现
3
原因分析
4
改进措施及落实
5 形成标准操作规范
6
总结
主要出场人物
监4床 赵老太 护士 小盼
护士 小黄
医生 小辉
监9床 李老太
护士 小新
护士 小美
护士长 小黑
谁给监9床李老太 抽的血？
没下医嘱吧？我 打是监4床打条 码，没有监9床
那怎么会有监9床 的肌钙和BNP的结 果？而且结果也不 对，重抽！
监4床 赵某某 女
74岁
住院号： 0000002844
现病史：入院前1.5小时突发意识不清，伴有四肢不自主抽动，小便失 禁，颜面、口唇双上肢末梢紫绀，急诊就诊我院
既往史： 既往“高血压”、“房颤”
入院诊断：1.意识不清待诊 2.冠心病 3.房颤 4.高血压Ⅲ级
三、原因分析
鱼骨图
主管医生下医嘱未通知办公护士 责任班粘贴条码时未核对 身份识别制度未落实到位 夜班未交班设备故障问题
四、改进措施及落实
1.科室规范标本采集核对流程，培训落实 2.培训新系统标本采集条码打印操作流程 3.加强标本采集登记本的检查 4.检查给药 、注射、 标本采集身份识别制 度的执行情况 5.明晨采血条码固定位置，防治丢失
血标本采集错误应急预案演练课件
等环节。
采用角色扮演、模拟操作等形式 进行演练，注重实际操作和应对
能力的训练。
演练时间与地点
时间
每季度至少进行一次演练。
地点
医院内部或指定的演练场所，确保环境安全、符合卫生要求。
参与人员与分工
参与人员
血标本采集人员、医生、护士及相关 管理人员。
分工
血标本采集人员负责模拟操作，医生 负责指导，护士负责监督和评估，管 理人员负责组织协调和总结反馈。
。
资源浪费
需要重新采集血标本， 增加了医疗资源的浪费
。
案例分析
案例一
某医院发生了一起血标本采集错误事件，导致一名患者的血 液检验结果异常，进而影响医生对患者的诊断和治疗。经过 调查发现，是由于护士在采血时使用了错误的采血管所致。
案例二
某医院发生了一起因采血量不足导致的血标本采集错误事件 ，导致检验结果不准确。经过调查发现，是由于护士在采血 时操作不当所致。
采血部位不当
如静脉采血时误入动脉，可能 导致局部组织坏死。
采血时机不当
如未按照医嘱要求的采血时间 采血，可能影响检验结果。
后果与影响
延误诊断和治疗
错误的检验结果可能导 致医生做出错误的诊断
和治疗方案。
增加患者痛苦
需要重新采集血标本， 给患者带来不必要的痛
苦和心理负担。
医疗纠纷风险
因血标本采集错误引发 的医疗纠纷和不良事件
适用范围
适用于所有涉及血标本采集的医 疗场所和医疗机构，包括医院、 诊所、实验室等。
适用对象
适用于所有涉及血标本采集的医 护人员、实验室技术人员以及其 他相关人员。
演练的重要性与意义
演练的重要性
通过演练，可以提高医护人员对血标本采集错误的应对能力，增强对紧急情况 的快速反应和正确处理能力，减少因采血错误导致的医疗事故和纠纷。
采用角色扮演、模拟操作等形式 进行演练，注重实际操作和应对
能力的训练。
演练时间与地点
时间
每季度至少进行一次演练。
地点
医院内部或指定的演练场所，确保环境安全、符合卫生要求。
参与人员与分工
参与人员
血标本采集人员、医生、护士及相关 管理人员。
分工
血标本采集人员负责模拟操作，医生 负责指导，护士负责监督和评估，管 理人员负责组织协调和总结反馈。
。
资源浪费
需要重新采集血标本， 增加了医疗资源的浪费
。
案例分析
案例一
某医院发生了一起血标本采集错误事件，导致一名患者的血 液检验结果异常，进而影响医生对患者的诊断和治疗。经过 调查发现，是由于护士在采血时使用了错误的采血管所致。
案例二
某医院发生了一起因采血量不足导致的血标本采集错误事件 ，导致检验结果不准确。经过调查发现，是由于护士在采血 时操作不当所致。
采血部位不当
如静脉采血时误入动脉，可能 导致局部组织坏死。
采血时机不当
如未按照医嘱要求的采血时间 采血，可能影响检验结果。
后果与影响
延误诊断和治疗
错误的检验结果可能导 致医生做出错误的诊断
和治疗方案。
增加患者痛苦
需要重新采集血标本， 给患者带来不必要的痛
苦和心理负担。
医疗纠纷风险
因血标本采集错误引发 的医疗纠纷和不良事件
适用范围
适用于所有涉及血标本采集的医 疗场所和医疗机构，包括医院、 诊所、实验室等。
适用对象
适用于所有涉及血标本采集的医 护人员、实验室技术人员以及其 他相关人员。
演练的重要性与意义
演练的重要性
通过演练，可以提高医护人员对血标本采集错误的应对能力，增强对紧急情况 的快速反应和正确处理能力，减少因采血错误导致的医疗事故和纠纷。
血液保存、血袋使用和采血失误张ppt课件
(4)献血者状态不佳，饥饿或近阶段睡眠不足，而使静脉充盈 不佳，静脉压力过低。
2019/11/28
16
湘潭市中心血站 张锦泉
(5)献血者害怕疼痛，特别是年轻献血者，他们特别 怕疼，采血穿刺时，不由自主推拒或胳膊不停的伸 缩，使采血者无法正常操作。
(6)献血者体质过敏。 第2-5四种因素都可能刺破血管或者针头斜面一半在
2019/11/28
4
湘潭市中心血站 张锦泉
直到现在， ACD液仍被认为是一种较好的血液保存液，其 血液保存期为21天。但是，由于此液的pH值较低(5.0) 及缓 冲能力较弱，当血液与ACD液混合后，血液中己糖激酶和磷 酸果糖激酶易被灭活， ATP， 2，3-DPG开始下降，保存到 第2周时，2，3-DPG完全消失， ATP随之迅速下降，血液中 红细胞的代谢产物(如乳酸、胆红素酸)增加，pH降低，可导 致代谢性酸中毒。此外，ACD液中含有枸椽酸，大量输注可 出现中毒症状，引起低钙血症。
(1)情绪型性格和初次献血者易紧张而导致献血反应的发生， 中重度献血反应一旦发生必须立即停止采血，这是造成不足 量血的最主要原因。
(2)静脉条件差：无偿献血的队伍中，有许多人平时参加体力 劳动较少，他们的静脉往往比较细小，不易触摸到；另一些 献血者肥胖，皮下脂肪丰富，血管深埋也不易摸到。
(3)初次献血者恐慌、紧张使静脉痉挛。
少量和超量血的判断标准：
因采血失误造成的不合格血主要为不足量血和超量 血。采血量低于血袋目标值10%即属采血量不足； 相反，采血量超过血袋目标值10%即为超量血，两 者即使化验结果正常也不符合国家规定的质量标准， 均需做报废处理。
2019/11/28
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原因
湘潭市中心血站 张锦泉
2019/11/28
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湘潭市中心血站 张锦泉
(5)献血者害怕疼痛，特别是年轻献血者，他们特别 怕疼，采血穿刺时，不由自主推拒或胳膊不停的伸 缩，使采血者无法正常操作。
(6)献血者体质过敏。 第2-5四种因素都可能刺破血管或者针头斜面一半在
2019/11/28
4
湘潭市中心血站 张锦泉
直到现在， ACD液仍被认为是一种较好的血液保存液，其 血液保存期为21天。但是，由于此液的pH值较低(5.0) 及缓 冲能力较弱，当血液与ACD液混合后，血液中己糖激酶和磷 酸果糖激酶易被灭活， ATP， 2，3-DPG开始下降，保存到 第2周时，2，3-DPG完全消失， ATP随之迅速下降，血液中 红细胞的代谢产物(如乳酸、胆红素酸)增加，pH降低，可导 致代谢性酸中毒。此外，ACD液中含有枸椽酸，大量输注可 出现中毒症状，引起低钙血症。
(1)情绪型性格和初次献血者易紧张而导致献血反应的发生， 中重度献血反应一旦发生必须立即停止采血，这是造成不足 量血的最主要原因。
(2)静脉条件差：无偿献血的队伍中，有许多人平时参加体力 劳动较少，他们的静脉往往比较细小，不易触摸到；另一些 献血者肥胖，皮下脂肪丰富，血管深埋也不易摸到。
(3)初次献血者恐慌、紧张使静脉痉挛。
少量和超量血的判断标准：
因采血失误造成的不合格血主要为不足量血和超量 血。采血量低于血袋目标值10%即属采血量不足； 相反，采血量超过血袋目标值10%即为超量血，两 者即使化验结果正常也不符合国家规定的质量标准， 均需做报废处理。
2019/11/28
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原因
湘潭市中心血站 张锦泉
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那怎么会有监9床 的肌钙和BNP的结 果？而且结果也不 对，重抽！
我没抽
我也没抽
我只给监4床赵 老太抽了3管血
赶快报告护士长
见鬼了，赶紧调查!
晚上没有给监9床抽血， 监4床早晨急查电解质， 没抽交给小新了
检验科说监4床2个标 本是同一个码无法上 传报告
？？？？
问问夜班小盼吧
小美去检验科查看 标本
选定患者 查询
进入LIS条码 反选，选定患者
东软系统标本采集核对流程
接到标本采集医嘱
办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对
在标本采集登记本上逐个条码核对登记
交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致， 沿容器长轴粘贴于容器表面
携用物至床旁采集，进行身份识别，核对姓名与 住院号，并请家属协助核对
采集完成后进行扫码，并在采集本上签名
晚上抽血条码没有打出来， 从监护室电脑打出来的
应该是小美打印监9条码时，把昨晚 小盼未打印出的已存储在打印机内的 监4的条码一起带出，监9的肌钙、 bnp电脑显示2条医嘱，所以小美打印 出的条码以为是同一个人的……所以 一定是抽的监4的血，报的是监9的结 果。
聪明
一、事件经过
翌日晨，小夜因老赵未点完 医生查看肌钙BNP，结 钾所以未采血而交于小新。 果与病情严重不符。 监9床老李突然出现胸闷、气 询问被告知没人给监9 短、医生遂下肌钙、BNP化验，采 血 ，家 属也 诉无 人 小办打印条码2张，交于小黄。给 患 者采 血， 小美 也
一起采血不良事件汇报
急诊科
目录
contents
1
病例介绍
2
事件经过再现
3
原因分析
4
改进措施及落实
5 形成标准操作规范
6
总结
主要出场人物
监4床 赵老太 护士 小盼
护士 小黄
医生 小辉
监9床 李老太
护士 小新
护士 小美
护士长 小黑
谁给监9床李老太 抽的血？
没下医嘱吧？我 打是监4床打条 码，没有监9床
监9床2个肌钙BNP结果差 别巨大,无法报告；监4的 2个钾钠氯条码一样，检 验科通知科室无法上传结 果。报告护士长小黑，大 家开始分析讨论怪异事件。
下午，小黑跑 去放免跟主任 交涉，删除错 误结果，退掉 监9床老李1次 费用
二、病例介绍
监9床 李某某 女
74岁
住院号： 0000003071
四、改进措施及落实
1.科室规范标本采集核对流程，培训落实 2.培训新系统标本采集条码打印操作流程 3.加强标本采集登记本的检查 4.检查给药 、注射、 标本采集身份识别制 度的执行情况 5.明晨采血条码固定位置，防治丢失
东软系统标本采集条码打印流程
医生下达检验医嘱 选定检验项目 审核 打印
进入护士站医嘱管理 临时医嘱 保存 点击未打印
五、总结
1.在注射、给药、采血、输血等重点环 节严格执行查对制度 2.科室加强培训及演练 3.护理人员加强责任心 4.定期检查维修机器保证设备正常运行 5.班班交接清楚，避免错误发生
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸 不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院
既往史： 既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后”
入院诊断：1.急性左心衰 2.冠心病 3.高血压Ⅲ级
--------------------------------------------------------------------------------------------
人
机办公班Βιβλιοθήκη 核对医嘱与条码工作时思想不 集中 补码提示不明显
责任班采血时没有逐项核对
采血知识培训不足 交接班内容未涉及
料
法
环
医院及科室无完善可行的采血流程
新电脑WIN7与新系统兼容性差 A打印机未出码，B打印机出补码
采事血件错误
环境太吵 探视患者家属多 病房其他患者家属干扰 新系统不熟悉
三、原因分析
监4床 赵某某 女
74岁
住院号： 0000002844
现病史：入院前1.5小时突发意识不清，伴有四肢不自主抽动，小便失 禁，颜面、口唇双上肢末梢紫绀，急诊就诊我院
既往史： 既往“高血压”、“房颤”
入院诊断：1.意识不清待诊 2.冠心病 3.房颤 4.高血压Ⅲ级
三、原因分析
鱼骨图
主管医生下医嘱未通知办公护士 责任班粘贴条码时未核对 身份识别制度未落实到位 夜班未交班设备故障问题
明晨标本集中采集流程
办公护士将打印好的条码与医嘱 核对无误后在登记本打单者一栏
内签名并集中放在收集盒内
夜班护士再次逐个条码与医嘱核 对，无误后并在核对者一栏签名
按照条码要求，逐个将条码沿容 器长轴粘贴于容器表面
明晨携用物至床旁，进行身份识 别，核对姓名与住院号，并请家
属协助核对
采集完成后进行扫码，放在指定 位置，并在采集本上签名
说未打其条码
医生小辉再次为监 9床老李开具肌钙 BNP，护士为其采 血送检
护士小美到检验科查看标本 发现监4床老赵有2个电解质 标本，其中1个为补码，放免 有监9床老李2个肌钙BNP标本
21:30 8:00
9:00
9:38
9:40 10:55 11:15 14:30
监4床老赵前一日晚 恰小新正给监4床老赵抽血， 上有一医嘱，明晨急 小黄送来抽血条码也是监4， 查电解质，护士小盼 于是给监4抽了2个黄管，一个 打印采血条码时打印 紫管的血，通知陪送中心取血， 机未出，遂在监护室 询问办公班小美被告知已扫码 打印出该条码
确定要因
5Why法分析
护士为什么发生血标本采集错误
为什么两张血标本条码在一联 上
为什么未分检采血项目
Why Why Why
为什么处理血标本采集医嘱未 核对
Why
两张采血条码在一联上
未核对分检血标本项目
新医嘱未及时通知办公护 士处理，办公班与责任护 士未核对新血标本采集医 嘱 未认真执行核对制度，有 制度无相关流程
我没抽
我也没抽
我只给监4床赵 老太抽了3管血
赶快报告护士长
见鬼了，赶紧调查!
晚上没有给监9床抽血， 监4床早晨急查电解质， 没抽交给小新了
检验科说监4床2个标 本是同一个码无法上 传报告
？？？？
问问夜班小盼吧
小美去检验科查看 标本
选定患者 查询
进入LIS条码 反选，选定患者
东软系统标本采集核对流程
接到标本采集医嘱
办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对
在标本采集登记本上逐个条码核对登记
交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致， 沿容器长轴粘贴于容器表面
携用物至床旁采集，进行身份识别，核对姓名与 住院号，并请家属协助核对
采集完成后进行扫码，并在采集本上签名
晚上抽血条码没有打出来， 从监护室电脑打出来的
应该是小美打印监9条码时，把昨晚 小盼未打印出的已存储在打印机内的 监4的条码一起带出，监9的肌钙、 bnp电脑显示2条医嘱，所以小美打印 出的条码以为是同一个人的……所以 一定是抽的监4的血，报的是监9的结 果。
聪明
一、事件经过
翌日晨，小夜因老赵未点完 医生查看肌钙BNP，结 钾所以未采血而交于小新。 果与病情严重不符。 监9床老李突然出现胸闷、气 询问被告知没人给监9 短、医生遂下肌钙、BNP化验，采 血 ，家 属也 诉无 人 小办打印条码2张，交于小黄。给 患 者采 血， 小美 也
一起采血不良事件汇报
急诊科
目录
contents
1
病例介绍
2
事件经过再现
3
原因分析
4
改进措施及落实
5 形成标准操作规范
6
总结
主要出场人物
监4床 赵老太 护士 小盼
护士 小黄
医生 小辉
监9床 李老太
护士 小新
护士 小美
护士长 小黑
谁给监9床李老太 抽的血？
没下医嘱吧？我 打是监4床打条 码，没有监9床
监9床2个肌钙BNP结果差 别巨大,无法报告；监4的 2个钾钠氯条码一样，检 验科通知科室无法上传结 果。报告护士长小黑，大 家开始分析讨论怪异事件。
下午，小黑跑 去放免跟主任 交涉，删除错 误结果，退掉 监9床老李1次 费用
二、病例介绍
监9床 李某某 女
74岁
住院号： 0000003071
四、改进措施及落实
1.科室规范标本采集核对流程，培训落实 2.培训新系统标本采集条码打印操作流程 3.加强标本采集登记本的检查 4.检查给药 、注射、 标本采集身份识别制 度的执行情况 5.明晨采血条码固定位置，防治丢失
东软系统标本采集条码打印流程
医生下达检验医嘱 选定检验项目 审核 打印
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五、总结
1.在注射、给药、采血、输血等重点环 节严格执行查对制度 2.科室加强培训及演练 3.护理人员加强责任心 4.定期检查维修机器保证设备正常运行 5.班班交接清楚，避免错误发生
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现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸 不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院
既往史： 既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后”
入院诊断：1.急性左心衰 2.冠心病 3.高血压Ⅲ级
--------------------------------------------------------------------------------------------
人
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责任班采血时没有逐项核对
采血知识培训不足 交接班内容未涉及
料
法
环
医院及科室无完善可行的采血流程
新电脑WIN7与新系统兼容性差 A打印机未出码，B打印机出补码
采事血件错误
环境太吵 探视患者家属多 病房其他患者家属干扰 新系统不熟悉
三、原因分析
监4床 赵某某 女
74岁
住院号： 0000002844
现病史：入院前1.5小时突发意识不清，伴有四肢不自主抽动，小便失 禁，颜面、口唇双上肢末梢紫绀，急诊就诊我院
既往史： 既往“高血压”、“房颤”
入院诊断：1.意识不清待诊 2.冠心病 3.房颤 4.高血压Ⅲ级
三、原因分析
鱼骨图
主管医生下医嘱未通知办公护士 责任班粘贴条码时未核对 身份识别制度未落实到位 夜班未交班设备故障问题
明晨标本集中采集流程
办公护士将打印好的条码与医嘱 核对无误后在登记本打单者一栏
内签名并集中放在收集盒内
夜班护士再次逐个条码与医嘱核 对，无误后并在核对者一栏签名
按照条码要求，逐个将条码沿容 器长轴粘贴于容器表面
明晨携用物至床旁，进行身份识 别，核对姓名与住院号，并请家
属协助核对
采集完成后进行扫码，放在指定 位置，并在采集本上签名
说未打其条码
医生小辉再次为监 9床老李开具肌钙 BNP，护士为其采 血送检
护士小美到检验科查看标本 发现监4床老赵有2个电解质 标本，其中1个为补码，放免 有监9床老李2个肌钙BNP标本
21:30 8:00
9:00
9:38
9:40 10:55 11:15 14:30
监4床老赵前一日晚 恰小新正给监4床老赵抽血， 上有一医嘱，明晨急 小黄送来抽血条码也是监4， 查电解质，护士小盼 于是给监4抽了2个黄管，一个 打印采血条码时打印 紫管的血，通知陪送中心取血， 机未出，遂在监护室 询问办公班小美被告知已扫码 打印出该条码
确定要因
5Why法分析
护士为什么发生血标本采集错误
为什么两张血标本条码在一联 上
为什么未分检采血项目
Why Why Why
为什么处理血标本采集医嘱未 核对
Why
两张采血条码在一联上
未核对分检血标本项目
新医嘱未及时通知办公护 士处理，办公班与责任护 士未核对新血标本采集医 嘱 未认真执行核对制度，有 制度无相关流程