农药经营许可证申请表
农药经营许可证申请表范本
农药经营许可证申请表（范本）经营者：××农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄××联系电话： 138××××××××（电话号码）申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（营业执照名称一致）（加盖公章）住所钦州市灵山县陆屋镇××街××号营业场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号邮政编码5350××传真0777-6×××××××成立时间2008年××统一社会信用代码18位固定资产（万元）××注册资金（万元）××法定代表人（负责人）李××电话联系人黄××固定电话0777- 手机法定代表（负责人）签字李××经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）√三、分支机构序号营业场所仓储场所1 ××××××××××××2 ××××××××××××四、提交材料清单是否提交（在相应材料名称备注栏目中“√”）1、企业营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复√印件3、经营人员的学历或者培训证明复印√件4、营业场所和仓储场所地址、面积、√平面图等说明材料及照片5、营业场所和仓储场所房产证或租赁√证明6、计算机管理系统、可追溯电子信息√码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称：陈××住所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号固定电话0777-联系人：吴××手机营业场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）：经办人：年月日县级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日市级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：××××××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：李××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）联系人张××固定电话0777-手机法定代表（负责人）签字陈××二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因××农资经部××农资公司经营单位名称变更三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注农药经营许可证复印件√变更后营业执照复印件√分支机构变更的除外四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）1 灵山县陆屋镇××灵山县陆屋镇××增加2五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“√” ）备注1、营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复印件√3、经营人员的学历或者培训证明复印件√4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明√6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：黄××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）固定电话0777- 联系人黄××手机法定代表（负责人）签字李××农药经营许可证号450700×××农药经营许可证有效期2023年7月1日二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况无变化营业场所或仓储场所面积变无变化化情况管理制度变化情况有农药销售情况年销售额23万元被相关部门监管及整改情况无其它三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件√经营情况综合报告√。
农药经营许可证申请表范本
农药经营许可证申请表范本农药经营许可证申请表（范本）经营者：××农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄××联系电话：138××××××××（电话号码）申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（营业执照名称一致）（加盖公章）住所钦州市灵山县陆屋镇××街××号营业场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号邮政编码5350××传真0777-6×××××××成立时间2008年××统一社会信用代码18位固定资产（万元）××注册资金（万元）××法定代表人（负责人）李××电话联系人黄××固定电话0777- 手机法定代表（负责人）签字李××经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）√三、分支机构序号营业场所仓储场所1 ××××××××××××2 ××××××××××××四、提交材料清单是否提交（在相应材料名称备注栏目中“√”）1、企业营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复√印件3、经营人员的学历或者培训证明复印√件4、营业场所和仓储场所地址、面积、√平面图等说明材料及照片5、营业场所和仓储场所房产证或租赁√证明6、计算机管理系统、可追溯电子信息√码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称：陈××住所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号固定电话0777-联系人：吴××手机营业场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）：经办人：年月日县级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日市级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：××××××农资经营部（公章）经营许可证号：450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：李××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）联系人张××固定电话0777-手机法定代表（负责人）签字陈××二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因××农资经部××农资公司经营单位名称变更三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注农药经营许可证复印件√变更后营业执照复印件√分支机构变更的除外四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）1 灵山县陆屋镇××灵山县陆屋镇××增加2五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“√” ）备注1、营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复印件√3、经营人员的学历或者培训证明复印件√4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明√6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：××农资经营部（公章）经营许可证号：450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：黄××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）固定电话0777- 联系人黄××手机法定代表（负责人）签字李××农药经营许可证号450700×××农药经营许可证有效期2023年7月1日二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况无变化营业场所或仓储场所面积变无变化化情况管理制度变化情况有农药销售情况年销售额23万元被相关部门监管及整改情况无其它三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件√经营情况综合报告√。
农药经营许可延续申请表
申 请 人：（公章）
农药经营许可证号：
农药经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、企业基本情况
企业名称
（公章）
联系人
固定电话
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、提交材料清单
材料名称（均需加盖公章）
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1、农药经营许可（延续）申请表
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人身份证明复印件
4、农药经营许可证原件
5、农药经营情况综合报告（包括进货渠道、销售情况、营业场所面积、仓储场所面积、经营人员和技术人员情况以及营业场所和仓储场所设施设备、农药经营规章制度和建立台账、被相关部门监管及整改情况等）
有市、县农业农村部门意见
6、属地县（区）农业农村部门现场核查笔录
7、其他
申请单位：
负责人（签章年月日
农药经营许可证申请表
农药经营许可证申请表尊敬的相关部门领导：您好！为了合法、规范地从事农药经营活动，更好地服务农业生产，保障农产品质量安全和生态环境安全，我特此申请农药经营许可证。
以下是我填写的农药经营许可证申请表的详细内容：一、申请人基本信息申请人姓名：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____经营地址：＿____电子邮箱：＿____二、经营场所情况1、经营场所面积：＿____平方米2、场所所有权：自有/租赁（请勾选）如为租赁，租赁合同期限：自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日3、经营场所地址：＿____4、经营场所是否符合相关规定：是/否（请勾选）如否，请说明不符合的具体情况：＿____三、仓储场所情况1、仓储场所面积：＿____平方米2、场所所有权：自有/租赁（请勾选）如为租赁，租赁合同期限：自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日3、仓储场所地址：＿____4、仓储场所是否符合相关规定：是/否（请勾选）如否，请说明不符合的具体情况：＿____四、人员情况1、法定代表人（负责人）姓名：＿____身份证号码：＿____学历：＿____所学专业：＿____相关工作经历：＿____2、经营人员姓名：＿____身份证号码：＿____学历：＿____所学专业：＿____相关工作经历：＿____农药经营相关培训情况：＿____五、管理制度情况1、进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导等管理制度是否健全：是/否（请勾选）如否，请说明具体缺失的制度：＿____2、管理制度是否上墙公示：是/否（请勾选）六、设施设备情况1、营业场所和仓储场所是否配备通风、消防、预防中毒等设施设备：是/否（请勾选）如否，请说明具体缺失的设施设备：＿____2、是否配备可追溯电子信息码扫描识别设备和用于记载农药购进、储存、销售等电子台账的计算机管理系统：是/否（请勾选）七、农药经营范围1、经营范围：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂等（请勾选具体类别）2、限制使用农药经营情况：经营/不经营（请勾选）八、申请承诺我郑重承诺，所提供的申请材料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
农药经营许可证申请表
农药经营许可证申请表尊敬的相关部门：您好！为了合法、规范地经营农药业务，保障农业生产的安全和质量，我特此填写此农药经营许可证申请表，希望能够获得贵部门的批准。
一、申请人基本信息申请人姓名：＿____联系电话：＿____身份证号码：＿____详细地址：＿____二、申请经营范围1、杀虫剂：包括有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类等。
2、杀菌剂：如多菌灵、百菌清、嘧菌酯等。
3、除草剂：例如草甘膦、百草枯（在允许经营的范围内）等。
三、经营场所情况1、经营场所地址：＿____2、经营场所面积：＿____平方米3、经营场所产权：自有/租赁（请注明）经营场所的布局合理，设有农药展示区、储存区、销售区等，各个区域划分明确，符合安全和卫生要求。
四、仓储设施情况1、仓库地址：＿____2、仓库面积：＿____平方米3、仓库类型：普通仓库/恒温仓库（请注明）仓库具备良好的通风、防潮、防火、防盗等设施，能够保证农药的储存安全。
五、技术人员情况1、技术人员姓名：＿____2、技术人员学历：＿____3、技术人员专业：＿____技术人员具备丰富的农药知识和相关经验，能够为顾客提供专业的技术咨询和服务。
六、管理制度1、质量管理制度建立了严格的农药进货检验制度，确保所采购的农药质量合格。
对库存农药定期进行质量检查，及时处理过期或变质的农药。
2、安全管理制度制定了完善的安全操作规程，确保员工在经营过程中的人身安全。
配备了必要的安全防护设备和消防器材。
3、环境保护制度采取有效措施防止农药对环境造成污染，如合理处理废弃农药包装等。
七、销售与服务1、销售方式：零售/批发（请注明）2、售后服务为顾客提供使用指导和技术咨询服务。
对顾客反馈的问题及时处理和解决。
八、安全防护措施1、为员工配备了符合国家标准的劳动防护用品，如手套、口罩、护目镜等。
2、在经营场所和仓库设置了明显的安全警示标志。
九、承诺声明我郑重承诺，在农药经营过程中，将严格遵守国家有关法律法规和政策规定，诚实守信，合法经营，确保农药质量安全，为农业生产和农民利益服务。
农药经营许可证申请模板
.17.
农药经营质量承诺书
为净化农药市场，促进其规范、有序健康地发展，让广大农民用上安全优质、高效的农药，我单位着重承诺：
一、遵纪守法。认真执行《农药管理条例》，建立建全各项规章制度，做到购有来源、销有去处、依法经营、自觉接受各级行政主管部门的管理和检查，以及社会的监督。
九、不得销售假、冒、伪、劣和失效的农药。
十、经营者不得向未取得农药生产许可证的农药生产企业或者未取得农药经营许可证的其他农药经营者采购农药。
十一、时刻注意防火、防中毒。
.19.
农药经营安全防护制度
一、随时检查经营场所及库房内电源、电路、电闸等电设施的安全。
二、随时检查消防设施及器材、注意保养、更换、添置，确信完好有效；堆放的农药要远离明火、火源，做好防火、防盗和环境污染防治措施。
7-10
7
计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备清单
11-12
8
安全防护，仓储设施清单及照片
13-14
9
房产证明或租赁证明
15-16
10
有关管理制度目录
17
11
有关管理制度文本
18-26
农药经营许可证申请表
申请人：XXXXXXXXXXX（公章）
联系人：XXXX
联系电话：xxxxxx
申请日期：2018年6月30日
2、营业执照复印件
√
3、申请资料真实性、合法性声明
√
4、法定代表人(负责人)身份证复印件
√
5、经营人员的学历证书或者培训结业证书复印件
农药经营许可证申请表(电子版)
电子邮箱
法定代表人 （负责人）签
名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“"”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应 栏目中打“"”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印 件
农经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）■
联系人：
联系电话：
申请日期：
、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万
注册资金（万元）
法定代表人 （负责人）
电话
联系人
固定电话
4、经营人员的学历或者培训证明复印件 （加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平 面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码 扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及 照片
7、房产证或租赁证明
&有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
农药经营许可证申请表
住所 联系人 营业场所
固定电话 手机
仓储场所
县级农业行政主管部门推荐意见（是否满足布局规划、是否符合限 制使用农药定点经营条件等）：
经办人（签字）：
负责人（签字）： （单位公章）
年
月日
7 / 29
州（市）级农业行政主管部门审查意见：
经办人（签字）：
负责人（签字）： （单位公章） 年月日
附件 4
8 / 29
8. 有关管理制度目录及文本
3 / 29
9. 申请材料电子文档 10. 其他
设立跨县 （市）区分支机构 ，申请农药经营许可证的还应提供以下材 料： 11. 各分支机构相关材料 申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以 下材料 ： 11. 云南省限制使用农药经营许可推荐意 见表 12. 实地核查表 13. 经营人员两年以上从事农学、植保、 农药相关工作的经历证明 14. 明显标识限制使用农药的销售专柜、 限制使用农药的安全防护设施、 设备等清 单及照片 15. 有关限制使用农药管理制度目录及文 本 16. 农药经营许可证明文件复印件
联系人
法定代表人 （负责人）签名
（公章）
传真
统一社会信用代码 注册资金（万元）
电话 固定电话
手机 电子邮箱
二 、 申请农药经营范围
Байду номын сангаас经营范围分类
申请经营范围 （在对应的栏目中打“√”）
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农药 农药（限制使用农药除外）
三 、 分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四 、 提交材料 清 单
材料名称 1. 企业营业执照复印件（加盖公章） 2. 申请资料真实性、合法性声明
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6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.有关管理制度目录及文本
8.申请资料真实性、合法性声明
申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：
9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表
10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明复印件
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
11.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
12.有关限制使用农药管理制度目录及文本
其他
农药经营许可证申请表
经 营 者： （公章）
联 系 人：
联系电话：
申请日期：
山东省农业厅制
一、申请人基本情况经营者名称源自（公章）住所营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会
信用代码
固定资产
（万元）
注册资金
（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
手机
法定代表
（负责人）签名
二、申请农药经营范围