抗菌药物专项检查表
抗菌药物临床应用专项检查评价表
2011年抗菌药物临床应用专项检查评价表附件1:2011年抗菌药物临床应用专项检查评价表医院抽样时间: 年月日至年月日病人出院人数: 重点检查项目检查内容提供数据文档资料情况考核与评价方法分值实得分建立2分，有任命文件 1.是否建立药事管理与治疗学委员会医院提供 5分有会议及工作记录3分建立 2分 2.有无医院感染管理部门医院提供 5分有相关文件 3分有 6分 3.有无感染性疾病科医院提供 6分无不得分(专科医院除外，但不得分)4.是否制定《抗菌药物临床应用指导原则》实施办法制定 2分医院提供 2分实施 2分; (一)医疗机构抗5.是否对抗菌药物临床应用实施了分级管理医院提供 5分有相关文件及检查实施记录 3分菌药物临床应用送检率30% 10分管理情况(50分) 随机在抽取的100份6.有无微生物检测和药敏试验送检率,30% 每下降扣1分 10分病历中统计无不得分建立 2分7.有无建立并实施本院细菌耐药情况通报制度，通报周期有相关文件及资料3分医院提供 5分通报周期:月、季、年8.是否建立医院抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监全部加入6分医院提供 6分测网及参加全国合理用药网有1个网未入即无分医院提供 9.有无感染专业的临床药师配备，符合资质，有工作记录和病历分析资料6分 6分现场考核1.药品(西药)使用金额排序(限口服和注射剂型，按通有本年度本院前20位品种(按金额) 医院提供 5 用名统计)有年度本院抗菌药物排名前10位的品种(分别按金额、5 2.抗菌药物使用量(按累计DDD数统计)排序前10名医院提供累积DDD数排序)3.药品收入总金额占医疗收入总金额比例 45% 45% 10分实际值; % 医院提供 10分15% 50分;,25% 0分;16%-25%每个百分点5分 4.抗菌药物使用金额占药品总收入的比例医院提供 50分实际值: %有无本院处方集和基本药物供应目录(注4)各10分医院提供及现场抽 20分(了解品种数: 品规数: ) 查年度医院各类抗菌药物使用情况医院提供及现场抽(二)医疗机构抗50种 100分;,100种 0分;每增1种扣2分 100分 5.各类抗菌药物(注1)使用品种及品规数统计(限口服查品种数: 品规数: 菌药物使用情况和注射剂型，按通用名统计) 年度特殊使用类抗菌药物使用情况，按卫生部关于抗菌药(200分)物临床应用管理有关问题的通知[卫办医政发〔2009〕38医院提供及现场抽10 号] )所登载类别摸底查品种数: 品规数:1.住院患者抗菌药物使用强度 40 得120分; 41-60得115分; 医院提供与现场核61-70得100分; 71-80得60分; 使用强度,抗菌药物消耗量(累积DDD 数)/同期收治患120分查 81-90得30分; ,90得10分; 者人天数)×100 (三)住院患者抗抽100份病历，以病例为单位统计使用率菌药物使用情况医院提供规定时间30% 80分; 31%-40% 70分; (200分)2.住院患者抗菌药物使用率 41%-50% 60; 51%-60% 40分; 内全部病历号由专80分使用率,出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数 61%-70% 25分; 71%-75% 10分; 家现场抽取调阅,75% 0分; 实际值: %处方点评结果门诊药房急诊药房平均每张处方用药品种数医院提供 100张处方用药总品种数/100处方平均每张处方药费 (元) (四)处方点评结医院提供 100张处方总药费/100处方果(50分) 就诊使用抗菌药物处方的(注2)百分率(%) 20% 40分; 21%-25% 20分; 医院提供 40分就诊使用抗菌药物处方张数/100处方 25%-30% 10分 ; ,30% 0分就诊使用注射药物处方(注3)的百分率(,) 医院提供使用注射药物处方张数/100处方就诊使用静脉输液(50ml)处方的使用率% 医院提供就诊静脉输液处方数/100处方抗菌药物专项点评开展并有相关记录未开展 5分医院提供病历点评开展，30份/月，并有相关记录 5分随机抽取50份清洁手术病历1.清洁手术预防用抗菌药物使用率 30% 实际值: % 由抽查的50份病历使用率,(清洁手术预防用药病例数/同期清洁手术抽样30% 20分; 31%,60% 15分; 20分统计相关指标病例数)×100% 61%,70% 10分; 71%,80% 5分;,85% 0分随机抽取30份冠心病介入治疗病历 2.介入治疗预防用抗菌药物使用率 30% 实际值: % 使用率,(血管内介入治疗预防用药病例数/同期血管内由抽查的30份病历30% 20分; 31%,60% 15分; 20分介入治疗预防抽样病例数)×100%统计相关指标 61%,70% 10分; 71%,80% 5分; (无该技术的医院此项内容不计入总分) ,85% 0分 (五)清洁手术预3.清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率防使用抗菌药物实际值: %由抽查的50份病历合理率,(清洁手术前小时内给药病例数/同期40分情况(200分) 每一份合格病例得分统计相关指标清洁手术抽样病例数)×100%(按卫生部38号文件执行) 4.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率由抽查的50份病历实际值: % 40分合理率,选择合理病例数/抽样病例数统计相关指标每一份合格病例得分24h % 48 h % 由抽查的50份病历5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程 72h % ,72h % 40分统计相关指标每一份合格病例得分有无 % 由抽查的50份病历6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药 40分每一份合格病例得分统计相关指标注:1. 抗菌药物分类:1)青霉素类; 2)头孢菌素类;3)其它β-内酰胺类;4)碳青霉烯类;5)氨基糖苷类;6)酰胺醇类;7)四环素类; 8)大环内酯类; 9)糖肽类; 10)林可酰胺类;11)喹诺酮类; 12)硝基呋喃类; 13)硝基咪唑类;14)磺胺类;15)其它;16)抗真菌药。
抗菌药物督查表
评
价
经整改，各临床科室医师能进一步学习《抗菌药物临床应用指导原则》，科室落实《抗菌药物临床应用专项整治活动》
评价时间：
职能部门
督查人员
日期
督查科室
各临床科室及门诊
督查时间
2012年08月15日
存
在
问
题
1、过度联合使用抗菌素。
2、长期“经验用药”。
3、不根据个体差异制订化疗方案。
本月我院抗菌药物使用率
1、药品费用比例=30.71%
2、抗菌药物费用比例=21.83%
改
进
措
施
1、严格遵守抗菌药物使用原则，并加强科室监管，落实处方点评制度
2、对使用不规范医师做处罚
效
果
评
价
经整改，各临床科室医师能进一步学习《抗菌药物临床应用指导原则》，并认真执行整改意见。
评价时间：
职能部门
督查人员
日期
陵水黎族自治县人民医院
职能部门督查情况表
督查项目
规范使用抗菌药物
督查科室
各临床科室及门诊
督查时间
2012年04月12日
存
在
问
题
1、以为提高使用剂量是解决耐药问题的方法。
2、无指证用药
3、下月复查
效
果
评
价
经整改，各临床科室医师能进一步学习《抗菌药物临床应用指导原则》，科室能积极努力落实处方评价制度
评价时间：
职能部门
督查人员
日期
陵水黎族自治县人民医院
职能部门督查情况表
督查项目
规范使用抗菌药物
督查科室
各临床科室及门诊
督查时间
2012年10月11日
石阡县人民医院抗菌药临床应用检查表
科室：检查病历号：
用药合理性评价项目存在相应问题的病历号主要诊断、抗菌药物名及病历号
1.无指征用药(预防∕治疗)
2.用药疗程不合理（过长∕过短）
3.越线用药（有无相关级别医生签名）
4.联合应用不合理（无指征、抗菌谱重叠、联用品种多、
有拮抗、增加毒性、无协同作用）
5.药物选择不合理（有禁忌症、档次过高、有过敏）
6.对疗效不佳的患者未及时调整给药方案
7.给药剂量不合理（过大或者过小）
注：每次根据每科住院病人数，检查使用抗菌药物病历3-10份（住院时间少于3天的不检），存在问题每份每项扣0.2分。
在相应条目栏写明住院病历号。
在主要诊断、抗菌药物名及病历号栏注明住院病历号，之后写明与使用抗菌药物相关的诊断病名和抗菌药名。
检查人：
1
检查时间：年月日
科室：检查病历号：
用药合理性评价项目存在相应问题的病历号主要诊断、抗菌药物名及病历号
8.频繁换药没有指征或依据
9.围手术期给药时机不合理
10.围手术期术前给药时间不合理
11.局部用药不合理
12.手术时间＞4h或出血量＞1500ml术中未追加抗菌药物
13.未及时送检和复查各种细菌培养标本或无本院报告异
常结果，没有依据仍持续使用抗菌药物
14.给药方法不合理（给药途径、给药次数、给药间隔时
间、溶媒选择）
15.缺相关病程记录（无用药原因分析、无疗效分析、无
停药原因分析、未记录药物不良反应及处理情况）
2
检查时间：年月日。
抗菌药物购用专项监督检查表
检查时间： 职能部门： 检查人：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
检查内容 有无抗菌药物采购、临购相关制度和程序 抗菌药物采购目录（包括品种、剂型、规格） 有无向市卫计局备案 目录外抗菌药物临时采购管理是否符合规定 同一通用名临购≤5例次/年 抗菌药物品种数是否符合规定要求（三级综合 医院≤50种） 同一通用名称抗菌药物注射剂型≤2种 同一通用名称抗菌药物口服剂型≤2种 头霉素类抗菌药物品规数≤2个 第三代及第四代头孢菌素（含复方制剂）类抗 菌药物品规 口服剂型≤5个，注射剂型≤8个 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型品规≤3个 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规≤4个 氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规≤5个 深部抗真菌类药物品种≤5个 有无违规采购
抗菌药物专项检查表
术中追加是否符合手术时间>3h或手中出血>1500ml：
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口术后预防用药是否控制在48、72、96小时内。
问题存在的原因分析：
科室自查分析情况：
整改意见：
科室签字
检查人签字
沂南查
月份
年月
抽查
病历
未用药：
用药：
不合格病例
不合格病例存在的问题：（具体描述）
分级管理
越级使用抗菌药物：
特殊使用抗菌药物未审批：
治疗用药
无适应症使用抗菌药物：
药物选择不合理：
用法用量不合理：
用药疗程不合理：
联和用药不合理：
围手术期预防：
药物选择不合理：
单词剂量、使用频率、溶媒等不合理
抗菌药物专项检查表
7.本科室多重耐药菌，排名前五名细菌、细菌送检率、阳性率（重点：呼吸科、ICU、微生物实验室等；微生物送检标本拒收理由及收记录。
8.超说明书用药问题（ICU、内四科、儿科），相关制度及确实需应用的流程。
9.特殊情况使用患者自带药品的相关规定，护士站、治疗室有无自备注射剂
10.药品不良反应及不良事件的定义和区别。
11.特殊药品管理情况（包括毒麻药品，急救药品，特殊药品储存，使用流程）。
检查人签名：
被检查人签名：
抗菌药物专项检查表
检查内容
检查结果
备注
1.抗菌素分级管理制度（包括医师授权、分级、现有品种）。
2..特殊使用级抗生素种类、制度、权限、会诊记录、急诊使用流程、抗菌药物微生物送检率（ICU、呼吸科、各临床科室、生物实验室等）。
3.抽查限制使用级抗生素。
4.质控小组有关抗生素培训相关资料。
5.抗菌药物使用率要求、各科抗菌药物控制目标（院方、本科室规定）、Ⅰ类切口预防用药第二剂给药给药时机及条件、流程。
医疗机构抗菌药物专项整治检查评分表
附件1：医疗机构抗菌药物专项整治检查评分表（150分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据1.落实法律、法规、规章和规范性文件，加强医疗机构药事管理。
（5分）医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，要求有抗菌药物合理应用管理的配套文件、具体落实措施及相应纪录。
未成立药事管理组织、未开展抗菌药物合理应用管理工作或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。
2.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。
（35分）2.1 （6分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。
2.2 （15分）随机抽查2010年8月1日～2011年4月31日期间门诊含抗菌药物处方100张,按照《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，发现不规范处方或用药不适宜处方，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。
2.3 （8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣4分。
2.4 （6分）认真执行《医院处方点评管理规范（试行）》，落实处方点评制度。
成立相应机构，定期开展点评工作。
对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施。
查阅文档，记录，机构不健全、未定期开展点评工作及发现问题且未进行有效干预扣6分。
每季度开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，并将调查结果用于指导抗菌药物的合理使用。
未开展工作，扣6分。
不能有效指导临床，扣3分。
3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发…2009‟38号）文件情况。
提高抗菌药物临床合理应用水平。
（55分）3.1（30分）随机抽查2010年8月1日-2011年4月31日间30例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任选3种，选中的手术不可少于5例）预防使用抗菌药物情况（附件1）。
医院抗菌药物购用专项检查表
抗菌药物购用专项检查表
检查
项目
指标要求
检查方法
检查结果
备注（本院情况）
购用管理
（一）本院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）及时向卫生行政部门备案
现场检查备案表（结合卫生行政部门提供的数据）
本院抗菌药物品种数48种，品规数79个
（二）严格按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名，从省药品集中采购中标目录中(非公立医院除外)购进抗菌药物。
征求临床科室意见
分析、改进、总结：
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型1各品规
（七）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射型各不得超过4个品规。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
氟喹诺酮类口服剂型2个品规，注射剂型3个品规。
（八）深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种（一品两规）。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
深部抗真菌类抗菌药物3各品规。
抗菌药物供应是否保证临床科室使用
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
（三）按照向卫生行政部门备案的采购目录购用抗菌药物；购进抗菌药物品种严格按照本院上报的备案目录执行，特殊感染需使用采购目录以外的抗菌药物的，按规定启动临时采购程序。无违规购用。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
（四）同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
（五）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规、注射剂型不得超过8个品规。
查阅本院《药品供应目录》、现场考查
三、四代头孢菌素口服剂型1个品规，注射剂型7各品规。
（六） 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规。
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检查内容
检查结果
备注
1.抗菌素分级管理制度（包括医师授权、分级、现有品种）。
2..特殊使用级抗生素种类、制度、权限、会诊记录、急诊使用流程、抗菌药物微生物送检率（ICU、呼吸科、各临床科室、生物实验室等）。
3.抽查限制使用级抗生素。
4.质控小组有关抗生素培训相关资料。
5.抗菌药物使用率要求、各科抗菌药物控给药时机及条件、流程。
6. 查运行病历情况，包括术前评估及术后评价。
7.本科室多重耐药菌，排名前五名细菌、细菌送检率、阳性率（重点：呼吸科、ICU、微生物实验室等；微生物送检标本拒收理由及拒收记录。
8.超说明书用药问题（ICU、内四科、儿科），相关制度及确实需应用的流程。
9.特殊情况使用患者自带药品的相关规定，护士站、治疗室有无自备注射剂
10.药品不良反应及不良事件的定义和区别。
11.特殊药品管理情况（包括毒麻药品，急救药品，特殊药品储存，使用流程）。
检查人签名：
被检查人签名：