氨基酸代谢病

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同型胱氨酸尿症Homocystinuria
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病因学： 主要是由于胱硫醚贝他合成酵素（cystathionine-βsynthase）的功能缺乏，造成高半胱胺酸（homocysteine） 合成胱氨酸（cystine；Cys）的过程中发生机障，在体内堆 积甲硫氨酸（methionine； Met ）、高胱氨酸 （homocystine；Hcy）、高半胱氨酸及复合双硫化合物 （Mix disulfide）等异常代谢产物。 患者会由尿液中排出大量的高胱氨酸，如未及早治疗，会有 弱智、骨骼畸型、眼球水晶体脱位、心脏血管疾病及血栓等 临床症状。 首先由 Field等和 Gerritsen等(1962年)分别报道


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治疗

有部分的高胱氨酸的患者，在服用高剂量的维生素B6(VitB6)之后， 血中的甲硫氨酸及尿中高胱氨酸会降低。
又有研究报告口服甜菜硷(betain)可将高胱氨酸转变成甲硫氨酸。如 果患者对于维生素B6没有反应，则治疗要靠饮食控制，严格限制甲 硫氨酸的摄取，因此需要在医师或营养师的指示下，食用少量一般 婴儿奶粉或一岁以后采低蛋白质饮食，并配合特殊配方奶粉(低甲硫 氨酸奶粉)补充身体所必须的氨基酸以维持正常的成长及生理功能。 如果患者对于维生素B6有反应，治疗方式以口服维生素B6，并合并 维生素B12、叶酸(folic acid)及甜菜硷之补充。 如果治疗反应未达预期时，亦需以低甲硫氨酸饮食配合进行饮食控 制治疗，并补充胱氨酸。

胱硫醚合成酶基因突变与同型胱氨酸尿症临床表型关系 的探讨
研究对象:收集 2000～2002 年来自 5 个家系的同型胱氨 酸尿症患儿6例 ,其中男 5 例 ,女 1 例 ,年龄 8～15 岁

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诊断依据

(1)临床表现 ,包括智力障碍和骨骼畸形等;
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Naughten 等曾指出有 4 种原因可以造成患儿在新生儿 期间甲硫氨酸诊断不出来:
(1)早出院;

(2)低蛋白饮食 ,特别是母乳喂养;
(3)筛查所定的甲硫氨酸正常值标准过高; (4)维生素B6反应型。
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实验室检查

血组氨酸浓度升高，但血中组氨酸浓度与摄入的蛋白质 的量有关。
组氨酸参考值:2.5-50 (μmol/L)


尿组氨酸排出量增加也是组氨酸血症的一个表现，但不 能据此作为组氨酸血症的诊断依据。三氯化铁试验呈绿 色，但无特异性。 测定皮肤、肝脏的组氨酸酶活性可进一步确诊。
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疾病概念和发病率

组氨酸是婴儿期的一种必需氨基酸，组氨酸血症 ( histidinemia)是组织中的组氨酸酶缺陷导致尿中排泄 的组氨酸及组氨酸的转氨产物增加、血组氨酸升高的一种 先天性代谢异常疾病。
1961年由Ghadimi最先报道。临床表现从完全无症状到不 同程度的智力低下。该病为常染色体隐性遗传’男女均可 发病。 发病率约1／15000，日本人的发病率较高为1/8000，而瑞 典的发病率很低为1/37000。
临床表现

面部:面颊潮红,皮肤薄,静脉明显,毛发稀少,并可见大的毛 孔,还可有眼球异常。
智力:通常患者均有智力低下、反应迟钝。

身材:细长,主要为肢体增长,双臂平伸,指尖距超过身高,耻 -跟距大于顶-耻距。
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症状:出生时可无异常。 婴儿期可仅为敏感性较高,而后则发现学步晚,走路不稳, 或呈鸭步。面颊潮红,毛发稀少,指(趾)细长,关节挛缩。还 可发现晶体脱位,并可能在出生时即有; 还可有小眼畸形、 视神经萎缩、 先天性青光眼和白内障。 某些关节可表现为松弛,还可有血栓形成,并可因此而猝死。 在婴儿期即可有高胱氨酸尿,通过尿液检查可证实。 畸形:两侧下肢长度不匀称,膝外翻,上肢弯曲,以及细长指 (趾) ;还可能有脊柱侧弯畸形。 合并异常:先天性青光眼和白内障;血栓形成和血管钙化髓 质海绵肾。还可有高弓腭和牙齿不整等。
(2)血甲硫氨酸浓度升高(正常 < 67 μmol/L) ; (3)培养皮肤成纤维细胞中 CBS酶的活性降低。
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即使基因型相同 ,临床表型也有差异

本研究中的两个兄妹 ,他们的基因型相同 ,但临床发病时 间相差 2 年多。 其哥哥在新生儿筛查中被发现有血甲硫氨酸的升高 ,测定 皮肤成纤维细胞中CBS酶的活性 ,发现酶的活性测不到 , 随即开始接受治疗。 而妹妹在新生儿筛查中甲硫氨酸含量不高 并且妹妹生后 6 个月内的血甲硫氨酸浓度监测均未发现 异常 ,两岁半时才发现血甲硫氨酸含量升高 ,运动发育尚 好 ,但存在智力障碍 ,特别是语言发育迟缓 ,培养的皮肤成 纤维细胞中 CBS酶的活性测不到。
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Table 1. Biochemical Testing to Establish the Diagnosis of Homocystinuria
Expected Findings Analyte Specim en Neonate with Homocystinu ria 10-100 µ mol/L (0.1-1.3 mg/dL) Untreated Older Individual with Homocystinuria >100 µ mol/L (>3 mg/dL)
>50 µ mol/L (>0.7 mg/dL)
10-40 µ mol/L (0.2-0.6 mg/dL)
Homocystine
Urine
2
Detectable
Detectable
Undetectable
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中国实用儿科杂志2004年6月 第19卷 第6期



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预后：

Hale Waihona Puke 患者接受饮食控制治疗后，需定期监侦生长发育，智力 发展，血中甲硫氨酸及尿中高胱氨酸浓度，以确认饮食 控制是否合宜。并定期检查眼科和心脏血管，以侦测并 矫正并发症的发生。若能早期发现早期治疗，则可避免 弱智的并发症。
因为所有的蛋白质中都含有甲硫氨酸，患者能吃的东西 实在不多，如何兼顾病情控制与小孩的成长，常是家长 和医护人员最头痛的问题。年纪小的孩子常会偷吃东西， 长大了以后又常不服从家长及医护人员的建议，加上外 出时饮食的的不便，甚至因此受到朋友的歧视。照顾先 天代谢异常疾病的患者，实在是非常不容易的。


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病因和发病机制

正常情况下，组织中的组氨酸除被用于蛋白质的合成外，可在组氨酸 酶的催化下，非氧化脱氨成尿刊酸，然后进一步代谢生成谷氨酸。 组氨酸血症患者由于肝脏和皮肤等组织中的组氨酸酶缺陷，一方面造 成生理情况下组氨酸脱氨生成尿刊酸的代谢途径受阻，引起组氨酸积 聚，血液组氨酸浓度显著升高，同时脑脊液组氨酸浓度也升高，并且 从尿中排出的组氨酸的量增多； 另一方面引起其他低效率代谢路径的活跃，在各种替代途径中，以组 氨酸的转氨、甲基化和乙酰化居多，但未发现组氨酸脱羧产物的增加。 大量的组氨酸旁路代谢产物咪唑丙酮酸、咪唑乳酸和咪唑乳乙酸等从 尿中排出。
Control
Homocystine
Plasma
1
<1 µ mol/L (<0.03 mg/dL)
Total homocystei ne (tHcy)
Plasma
1
50-100 µ mol/L
>100 µ mol/L
<15 µ mol/L
Methionine
Plasma
200-1500 µ mol/L (3-23 mg/dL)

遗传方式： 第一型：体染色体隐性遗传，胱硫醚合成酵素 (Cystathionine-β-synthase)功能不足，引起体内 homocystine等堆积，干扰胶原交叉链结，造成血管内 皮、骨骼及其他系统伤害。 第二型：methylcobalamin(或甲基B12合成酶)形成的缺 陷酵素（大球性贫血）。 第三型：N(5,10)-methylentetrahydrofolate甲基四氢叶 酸还原酵素缺陷 (methionine低）
氨基酸代谢疾病共18种

1.氨甲酰磷酸合成酶缺乏症(先天性高氨血症I型) 2.鸟氨酸氨甲酰磷酸转移酶缺乏症(先天性高氨血症II型) 3.精氨基琥珀酸尿症 4.组氨酸血症 5.精氨酸血症 6.瓜氨酸血症I型 7.瓜氨酸血症Ⅱ型 8.同型胱氨酸尿症 9.高甲硫氨酸血症 10.高鸟氨酸血症－高血氨症－高同型瓜氨酸尿症综合症


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临床表现

组氨酸血症患者的临床表现差异很大，大部分无症状。 患儿出生时正常，婴儿期易感染。
部分患儿可存在智力低下，表现为精神运动和总体落后、 语言障碍、认知困难，以及生长迟缓、身材矮小，其他 的临床表现包括情感障碍、孤独症、反复呼吸道感染和 异位性皮炎等。
此种甲硫氨酸升高并非因为高胱胺酸尿症 (homocystinuria)、第一型酪氨酸血症(tyrosinemia)及 肝脏疾病引起的，却仍然持续出现高甲硫氨酸现象的病 症，所以被定义为高甲硫氨酸血症，又称为MAT缺乏症。 甲硫氨酸参考值(μmol/L):7-55