事故案例及分析

3. 定期开展指挥手和司机的双向沟通活动，培养相互尊重、体谅的工 作氛围，提高配合默契的能力。
4. 绑扎带、紧固器在使用前要仔细检查，绑扎带边缘（靠近紧固器处） 有化纤丝外露、损坏的，不得使用。 5. 对非常规作业（拆绑扎），现场管理人员必须先到场，检查安全措 施的落实情况。
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一、事故原因分析
1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“作业时，
应提防人员进入机械尾部周围8m内”的规定，未注意了望，盲目倒车，
压人致死。 2. 间接原因：大型装载机的尾部存在司机倒车视线盲区。在该装载机上
码头做六清作业时，其倒车区域覆盖了船员和其他非作业人员上下船路
径；当天下雨，冯某撑雨伞影响视线。 3. 主要原因：作业现场的管理人员在工作环节和环境发生变化时，未指
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一、事故原因分析 1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“作业前，必须 撑好支腿，拉好警戒绳，方可作业”的规定，未撑支腿吊卷钢，造成吊车侧翻 。 2. 间接原因：作业环境差，司机盲目朝驾驶室外跳；操作人员和现场管理人员 对新的作业环境和程序尚未适应，装船货物出现了繁复的货物翻垛和回手作业， 管理人员疲于应对，出现了司机和装卸工依照就近位臵自我组合、临时凑合的 现象。 3. 主要原因：现场管理脱节，司机与装卸人员随意组合，缺乏相应的调动程序； 指挥人员、操作人员的规范操作和现场管理人员的监督检查都不到位，违章行 为未得到及时制止。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 加强对司机贯标的动态检查，严肃查处违章违纪行为。 2. 理顺装卸管理程序，提高业务管理水平，减少货物桩脚的无谓翻垛作业。 3. 规范司机调动的流程，现场作业组合调整后做到有人检查，落实指挥岗位人 员和安全措施 4. 加强对司机进行危险源辨识和应急预案的教育，有针对性地分析吊车紧急情 况下的危险应对措施，做到临危不慌，正确处臵。
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案例二
• 2007年4月25日19：10时许，某 码头旧油库道路旁，343#集装箱 正面吊司机邵某（男，48岁，78 年进港，01年驾驶正面吊）给车 添加传动油后，在倒车离开时， 正面吊左后轮压到沿路行走的承 包工杨某（男，35岁，06年进劳 务公司，湖南省人），造成杨某 死亡。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“动车前必须察看并确认车 身、吊架及叉运货物四周无人”的规定，在急于吊路边的集装箱时，未察看周围环境 ，盲目动车，压人致死。 2. 间接原因：该区域位于码头主要交通道路旁边，沿路堆货，人车混行，大型机械行走 作业安全空间十分狭小；正面吊尾部存在较大范围的司机倒车视线盲区；事故现场路 灯损坏，光线较暗；肇事正面吊语音报警器未与倒档连锁，须待车辆向后行走开始后 发出语音警示。 3. 主要原因：该码头作业空间狭长，在引入大型机械和大型货物作业后，码头管理者未 针对自身情况，采取专项措施对人、车混行区域的大型机械作业进行安全监控，是造 成事故的主要原因。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 临时占道作业时，现场管理人员要预先落实有针对性的安全隔离措施，指定安全监护 人员进行监护。 2. 加强对设备的日常管理，在车辆翻至倒车档位时，语音报警即应同时发挥作用。 3. 夜间作业场所的照明照度要符合有关规定，及时修复损坏的灯具，确保足够的照度。 4. 加强对司机的安全教育，严格遵守规章制度，做到规范化操作。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：轮胎吊司机违反公司“关于修订空箱绑扎规定的通知”第三方面 “空箱拆、装绑扎人员操作流程”第X款“轮胎吊司机在得到绑扎工明确关于 紧固器已经松开的通知后¨¨¨”的规定，在未得到绑扎工紧固器已经松开的 明确指令情况下，擅自起吊，导致事故发生。 2. 间接原因：绑扎带边缘（靠近紧固器处）化纤丝外露，造成拆紧固器困难； 箱子之间空挡小，人站位、用力等不便拆除；空挡内光线较暗，影响拆除速度； 随着用工形式的多元化，不同用工背景的职工在同一作业组合中，单位自有职 工与农民承包工在文化背景和思想观念上的差别，往往成为双方生产作业配合 中的隔阂，自有职工司机不能听从承包工指挥手指挥的现象成为影响安全生产 的一个顽症。 3. 主要原因：现场组合作业，指挥岗位确定制度不完善，现场安全管理存在盲 区；在集装箱拆装防风帮扎等非常规作业情况下，现场管理人员布臵、检查、 落实安全措施的环节较为薄弱。
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第二节
起重造成的伤害
• 案例四 • 2007年12月28日21：40时许 ， 某公司集装箱轮胎吊司机李甲 （男，山东劳务工）在41箱区 （危险品箱区）31位由南向北 行车去34箱区作业时，将擅自 进入集装箱轮胎吊南侧专用通 道黄线内的危险品管理员李某 （女，1958年10月出生，1977 年4月参加工作，1993年8月进 SCT至今）压死。
事故案例及分析
案例一 2007年1月3日13时10分许，某公司司机张某（男，30岁，本工种工龄5 年），操作装载机，在六号泊位“长宁”轮5舱码头前沿煤炭归堆（做六清）由 西向东倒车时，将途径船舷边准备上船的该轮政委冯某（男，1949年4月14日 出生）撞倒，冯某被装载机左侧轮胎碾压致死。
第一节 车辆造成的伤害
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二、预防事故重复发生的整改措施 1. 参照某公司等单位出台的《集装箱装卸作业回手操作安全管理规定》 管理思路，针对机械司机与农民工绑扎人员作业组合在配合中的薄弱 环节，制定有效措施，确立指挥人员的绝对权威，机械动作前确保绑 扎工做到“ 人机、人箱分离”。 2. 加强对轮胎吊司机贯标的检查，机械司机管理部门要强化现场监督 管理，对司机不服从指挥的现象要及时严肃处臵。
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• 案例六 • 2007年8月7日22：30时许， 某公司集装箱轮胎吊司机 金某（男，32岁，本工种 工龄2年），在8C箱区15 倍位提空箱作业时，在未 得到该位臵拆除防风绑扎 人员张某（男，19岁，06 年12月进港，山东临驹承 包工）起吊指令的情况下， 擅自起吊，导致尚未拆除 的绑扎紧固器弹出，击中 张某的右下颌。张某经抢 救无效死亡。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：船吊司机违反《船舶起货机司机安全操作规程》第X条第八款“ 非指挥员指挥不吊”的规定，进行起吊作业。 学习指挥员违反《船舶起货机司机安全操作规程》第X条“船舶起货机实习司 机必须有持证船舶起货机司机在旁指导，方能操作”的规定，未及时将受力钢 丝松下，又未制止沈某上前重新挂钩，导致事故发生。 2. 间接原因：公司一线作业人员培训不足，造成沈某自我保护意识差，在吊钩 钢丝未松下的情况下，不知避险上前挂钩。 3. 主要原因：合格指挥手岗位人员，缺口明显；现场安全管理不到位，在组合 作业指挥岗位的确定和现场安全检查方面出现严重漏洞和空白，违章操作现象 无法有效制止，最终酿成死亡事故。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 学习指挥手不能单独指挥，开关手必须严格按制度操纵；进一步完善指挥岗 位的安全职责，明确管理人员按要求指派指挥岗位人员的职责。 2. 公司要尽快加强对关手等指挥岗位人员的培训，确保生产一线安全生产的需 要。 3. 加强对作业人员站位和操作工艺的教育，增强自我保护、相互保护的意识， 防止违章冒险作业。要强调遇脱钩等“回手”作业时，人员不准盲目上前，必 须等钩头松下后再上去重挂的要求。 4. 单船指导员要加强动态的安全生产检查，及时制止违章违纪行为。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：李某违反《港口码头危险货物集装箱堆场安全规范》第 X条“人员、车辆不应进入集装箱下面、起重机或集装箱叉式装卸车 安全警示区”的规定，进入轮胎吊南端专用通道黄线内。 轮胎吊司机李甲违反《集装箱码头国际集装箱装卸作业安全操作规程》 第X条“移动大车前，应检查作业区域环境及专用通道两侧距离0.5米 范畴内是否有集装箱和障碍物。”的规定，轮胎吊小车未推到南侧检 查，盲目移动大车，压人致死。 2. 间接原因： 夜间作业光线相对较暗；轮胎吊轮胎的防护罩可靠性存 有缺陷。 3. 主要原因：危险品管理员单体作业，缺乏必要的监控措施。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 加强对通道的动态监控，严禁人员进入轮胎吊两侧专用通道。在特 殊情况下轮胎吊司机与现场人员协同作业，作业完毕司机必须与协作 人员进行安全确认，方可行驶大车。 2. 加强对轮胎吊司机的安全培训教育，严格遵守安全操作规程，移动 大车前，必须先检查专用通道两侧的情况。 3. 对轮胎的防护罩进行改进（防护罩落地或装探测器），提高防护罩 防伤害功效。 9 4. 增加特种箱区内的安全警示标牌。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“操作时，应集中 思想，谨慎平稳，密切注意机械周围情况，不准有妨碍安全操作的行为”和《上 海港流动装卸机械港内交通管理规定》第X条第X款“在患有妨碍安全行驶的疾 病或过度疲劳时，不准驾驶流动装卸机械”的规定，新司机连续3天加班，过度 疲劳驾驶（打瞌睡），正面撞人致伤。 2. 间接原因：新司机安全技能差；后勤保障不到位，为了等食堂固定时间的开饭， 无法抓紧入睡。 3. 主要原因：现场安全管理缺失，安排司机恶性加班后又不关心司机的休息状况。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 派工应严格遵守法规要求和人体作息基本规律，杜绝连续工作8小时，休息8 小时循环作息安排的恶性加连班行为。 2. 在合理、合法安排生产急需的加、连班的同时，后勤保障工作要做细。要采取 调整开饭时间等措施，以保证加班工人在较短的休息时段内有足够睡眠时间。 3. 新司机单独驾驶作业前，要制订规定，落实实习带教时间，确保技能的真正掌 握。
派大型机械操作安全监护人员对车辆尾部区域进行监护，致使非作业人
员盲目进入装载机司机的倒车视线盲区，造成了事故。
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二、预防事故重复发生的整改措施
1. 装载机上码头必须经当班的主要管理负责人同意，落实专门的现场管理 人员进行现场安全措施落实情况的监控。 2. 严格遵守《关于混合交叉作业和大型搬运机械作业尾部警戒安全管理的 暂行规定》，指定专门的监护人员进段设立警戒区域，劝止外来人员的进入。 3. 加强对装载机安全装臵和安全警示标志的检查，确保完好无损和有效使 用。 4. 开展科技攻关，积极试验采用倒车监视器、倒车雷达等现有技术手段克 服大型装卸机械司机倒车盲区的弱点，提高事先防范效果。