每季医疗质量检查内容
医疗质量监督检查工作制度(2篇)
医疗质量监督检查工作制度一、各科室医疗质量管理小组，每月定期对本专业医疗质量进行检查，有检查记录并随时____疑难病例讨论。
二、由各专业专家及病历质控医生组成的院级医疗质量检查小组，每月一次抽查运行病案、归档病案，根据出现问题对所在科室提出整改建议，若科室对整改意见提出异议，则由医务处协调解决。
三、科级医疗质量检查小组每季召开一次工作会议，院级医疗质量检查小组每季度召开一次会议，提出全院普遍存在问题和整改意见，由医务处协调制订整改措施，全院参照实施。
四、医院每季度交叉质量检查负责对全院各科室各专业进行季度质量检查。
五、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。
六、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审。
医疗质量检查考核管理制度一、目的通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。
二、适用范围院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。
检查小组组成：组长：____副组长：____、____成员。
____、____、____、____、____、____。
检查方法：检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。
三、职责检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。
四、工作程序1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。
2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。
3.检查考核结果评定与总结(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。
医院医疗质量检查方案
医院医疗质量检查方案为进一步增强对临床、医技科室医疗质量水平的监督考核、动态监管和科学评判，成立健全并深化落实系统、标准的医疗质量指标操纵体系和评判方法，成立医疗质量治理的长效工作机制，依照有关文件要求，结合医院实际，制定本方案。
一、医院治理办公室、医务科、质控办负责对全院临床、医技科室的医疗质量进行检查，为增强组织领导，成立以医院治理办公室负责人为组长、医务科、质控办为副组长、选取的临床专家和工作人员组成的医疗质量检查小组（见附件）。
二、检查形式：（一）依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标，进行日巡视医疗质量检查，每一个月对全院临床医技科室的医疗质量检查很多于1个轮次。
（二）不按期对新制度或修订制度的落实情形进行专项检查。
（三）利用“追踪检查法”每季度对每一个临床、医技科室医疗流程及环节进行追踪检查。
（四）依照年度或时期医疗工作重点任务进行专项检查。
（五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。
（六）针对患者对医师的投诉或举报内容，每一个月进行梳理、总结，做为检查内容列入医疗质量检查考核中。
三、检查考核结果应用（一）医院治理办公室每一个月将检查考核结果提交院务会汇报并呈送医院领导。
（二）医院治理办公室每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量与平安委员会，进行研究分析，提出整改方法。
（三）通过院周会、纸质材料科主任签收、医院内网公示等形式向临床、医技科室进行反馈，临床、医技科室把反馈结果及整改方法作为科室医疗质量治理的重要内容。
（四）医疗质量检查考核结果每一年汇总报人事科，纳入科主任任期考核内容。
（五）检查考核结果每一个月15日前汇总报医院治理办公室，纳入科室、医疗组、医务人员绩效治理体系。
（六）医疗质量检查考核结果年度排名后三位科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任及医疗组成员先进个人评选资格。
（七）医疗质量检查考核结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋分内容中；实行积分制，依照每一年检查频次，每人全年累计医疗质量分数200分。
季度医疗质量管理总结
季度医疗质量管理总结一、本季度医疗质量管理工作概况本季度，我院在医疗质量管理方面持续努力，以提高医疗服务水平、保障患者安全为目标，依据相关的医疗质量标准和规范开展工作。
（一）组织管理方面1.管理组织架构的调整与完善重新评估并调整了医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会成员，确保各委员会成员的专业能力和责任心能够胜任相应的管理工作。
例如，在感染管理委员会中增加了具有丰富传染病防控经验的医生，以应对可能出现的传染病疫情风险。
明确了各管理组织的工作制度，院领导分工更加明确细化，院长作为医院医疗质量第一责任人，负责整体的医疗质量管理工作规划和决策。
同时，医院与临床科室签订了科主任目标责任状及医保工作责任状书，明确科室主任为科室医疗质量第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作，如定期组织科室内部的医疗质量自查等。
2.质量管理制度的健全与执行根据上级主管部门的要求以及医院实际情况，修订了医疗质量考核细则、医疗质量责任追究制度、医疗质量考评奖惩制度等一系列管理制度。
这些制度涵盖了医疗工作的各个环节，如医疗文献书写（住院病历、门诊病历、处方等）、疾病诊疗效果质量评价、医疗资源调配、应急救助等方面，确保医疗质量与安全管理有章可循。
例如，在医疗文献书写方面，规定病历书写必须字迹清晰、内容完整、诊断准确，按照规定的格式和时间完成书写任务。
（二）人员培训与教育方面1.质量管理教育结合季度内的集中业务学习活动，开展质量管理教育。
本季度共组织了3次集中业务学习，每次学习时长约2小时，通过案例分析、法规解读等方式，增强医护人员的质量意识，并将质量管理纳入个人考核项目。
例如，在一次案例分析学习中，通过分析因医护沟通不畅导致的医疗纠纷案例，强调了团队协作和沟通在医疗质量管理中的重要性。
2.技能培训每季度组织全体医务人员进行无菌技术操作、急救知识、急救技能培训。
培训方式包括理论授课、模拟操作和实际演练。
例如，针对急救技能培训，首先进行理论讲解，然后在模拟人上进行心肺复苏、气管插管等操作练习，最后进行实际场景演练。
医疗质量安全检查
医疗质量安全检查（东路）存在的问题1、开荒分院：（1）“三好一满意〃活动未落实，未建立核心制度；（2）急诊药品不全，没有登记，没有急救箱（车），没有氧气；（3）门诊病人没有记录单，药房处方不规范，无医师签名；（4）护理室照明存在问题，紫外线消毒不合理。
（5）医疗废弃物处理不规范，护士不明白医疗废弃物分类。
2、保义（1）病房病床没有挂床头卡；（2）药房处方填写不全；（3）病历内涵有待加强；（4）抗生素联用超范围，常规检查不全；（5）产科灰尘较多，没有保持备用状态，氧气瓶、器械消毒、急救箱（车）及产科急救药品的备用；3、大顺（1）病历书写不规范，出现圆珠笔书写，直接随意涂改，护理文书整理不兀善；（2）病房病床没有挂床头卡；（3）外科医改后已停。
（4）急救药品不全，无专人管理。
4、瓦埠（1）医疗文书首诊记录不规范，常规检查不全；（2）抗生素用量超剂量。
5、小甸（1）未配备急救车和急救药品；（2）紫外线消毒不合理且无登记；（3）手术室布局不合理；（4）病历书写不及时；（5）科室脏乱差。
（6）〃三好一满意〃活动未落实. 6、双庙集（1）急救常规设备有，但缺少器械; （2）常规检查不全；（3）抗生素使用要规范，避免联用; （4）产房合理，人流包存放不合理。
7、刘岗（1）护士严重缺人，超负荷工作；（2）急救药品少，过期药品未清理; （3）住院病历书写不及时；（4）消毒记录不及时。
8、广岩分院（1）护理部照明存在问题；（2）对高危人群观察不够;（3）产科已停用。
9、炎刘（1）有两个病区未见到急救药品登记；（2）一个病区急救车内放有抗生素药瓶，建议清理；（3）入院诊断未在规定时间内完成；（4）病区病床床头卡未使用；（5）病历书写不完整，要注意及时性，辅助检查要完善；（6）抗生素使用指征要把握。
（7）医疗废弃物未分类，内科紫外线消毒登记只登记到5月份。
10、茶庵（1）抗生素要规范使用；（2）化验单内容未填全；（3）住院病人管理不规范.11、三觉（1）门诊部注射室缺少急救车；（2）住院部护理部急救车内的二种药品过期；（3）在架病历存在的问题很多，医生和护士量血压差比较大，入院病人3 天没有病历等；（4）病区病床床头卡未使用，床号不完整；（5）抗生素使用级别较高，且联用较多。
医院各科室医疗安全质量考核细则
医院各科室医疗安全质量考核细则1.依法执业是医务人员的基本职责之一，医疗质量考核表中对此项内容进行了考核。
如果抽查的病历中发现有无证人员单独执业或超范围执业，将被扣除2分。
2.医务人员应认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。
迟到一人将被扣除1分，迟到达半小时将被扣除2分。
如果经查擅离职守，将被扣除5分并另行处理。
旷工与擅离职守，将另行处置。
3.行为规范是医务人员必须遵守的基本规范。
如果医务人员不戴胸卡，每次将被扣除1分。
如果态度不好，将被扣除1分。
如果吵架，将被扣除2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。
如果查实违规行为，将被扣除5分，情节严重者将报院办公会讨论处罚。
4.执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人，是医务人员的职责之一。
医患沟通也是非常重要的。
如果医务人员未及时医患沟通及记录，每次将被扣除2分。
如果记录简单有安全隐患，将被扣除1分。
如果缺相关知情同意书，将被扣除2分。
5.医疗技术准入、重大、致残手术报批、合理用药、查对制度等方面也是医疗质量考核表中要考核的内容。
医务人员应该合理用药，未报批将被扣除2分。
凡擅自开展新技术、新项目，查实将被扣除5分，并另报院办公会讨论处罚。
医务人员应该合理检查、合理治疗，否则将被扣除相应的分数。
医务人员还应该查对制度，否则将被扣除相应的分数。
6.科内质量管理也是医疗质量考核表中要考核的内容之一。
医务人员应该认真完成门诊处方、门诊病历，并随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况。
医务人员还应该了解医疗核心制度的情况，否则将被扣除相应的分数。
7.“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格将被扣除5分。
对于病人一般性投诉能在本科内妥善解决的，每次将被扣除1分。
如果投诉到有关职能办公室或院领导，经医疗安全投诉、纠纷查实，将被扣除相应的分数。
门诊医疗质量考核表1、门诊应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊，除特殊假日外。
医疗质控表及检查标准
门诊医疗质量考核月报表（科）
捡查人：捡查时间:年月日
考核人：捡查时间：年月日
住院医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人:捡查时间：年月日
护理质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人:捡查时间：年月日
辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科)
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
药剂科医疗质量考核月报表
捡查人:捡查时间：年月日
考核人：捡查时间:年月日
手术室医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
收费室质量考核
捡查人：捡查时间:年月日考核人:捡查时间：年月日。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(手术室)
检查项目
考 核 内 容
扣分Hale Waihona Puke 容扣分一般要求（5分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
消毒隔离（10分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照《消毒技术规范》执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。
合计得分
注：满分30分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液,以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
医疗质量检查标准
医疗质量检查标准医疗质量检查标准是指用于评估医疗机构和医务人员医疗服务质量的一系列规范和要求。
医疗质量检查标准的制定和执行对于保障患者的安全和权益、提高医疗服务质量、促进医疗机构的健康发展具有重要意义。
本文将就医疗质量检查标准的重要性、制定原则、内容要点和执行方法进行详细介绍。
首先，医疗质量检查标准的重要性不言而喻。
医疗事故的发生往往给患者和家属带来极大的伤害和经济损失，严重影响医疗机构的声誉和社会信任度。
而医疗质量检查标准的制定和执行可以有效地规范医务人员的行为，减少医疗事故的发生，提高医疗服务的安全性和可靠性。
其次，制定医疗质量检查标准需要遵循一定的原则。
首先，要以患者的安全和利益为核心，确保医疗质量检查标准的科学性和合理性。
其次，要结合国家相关法律法规和医疗行业的实际情况，制定具体可行的检查标准。
最后，要注重医疗质量检查标准的可操作性和实施效果，确保其能够真正起到监督和指导作用。
医疗质量检查标准的内容要点包括但不限于以下几个方面。
首先，医疗机构的基本设施和设备是否符合国家相关标准，是否能够满足医疗服务的需要。
其次，医务人员的资质和执业证书是否齐全，是否具备相应的专业技能和职业道德。
再次，医疗服务的流程和环节是否合理、规范，是否能够保障患者的安全和权益。
最后，医疗质量的评估和监督机制是否健全，是否能够及时发现和纠正医疗事故和医疗纠纷。
最后，医疗质量检查标准的执行方法至关重要。
医疗机构和医务人员应严格按照相关标准和要求进行自查和自评，发现问题及时整改，确保医疗服务质量的持续改进。
同时，相关部门和监管机构应加强对医疗质量检查标准的监督和检查，及时发现和处理医疗事故和医疗纠纷，保障患者的合法权益。
综上所述，医疗质量检查标准的制定和执行对于提高医疗服务质量、保障患者的安全和权益具有重要意义。
希望各医疗机构和医务人员能够严格执行医疗质量检查标准，不断提升医疗服务的水平和质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
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每季医疗质量检查内容
1、临床路径与单病种质量管理与持续改进，对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
（季）
2、规范使用与管理肠道外营养疗法。
（季）
3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范（季）
4、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用（季）
5、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（季）
6、临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。
支持下级医院解决病理诊断问题。
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
有完整资料证实上述制度得到有效执行。
定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。
临床科室对病理科的满意度高。
（季）
7、有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
（季）
8、建立紧急抢救配合性输血管理制度。
有紧急抢救非同型输注和管理流程。
明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。
有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（季）9、有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》
等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
（季）
10、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
开展医院感染防控知识的培训与教育，落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
（季）
11、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
（季）
12、执行手卫生规范，实施依从性监管。
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。
（季）
13、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
有多部门共同
参与的多重耐药菌管理合作机制。
有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。
有预防多重耐药感染措施培训，相关资料可查询。
（季）
14、、有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行，开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。
结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。
（季）
15、有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。
主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。
（季）
16、围术期抗菌药物的预防性使用规范。
科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。
主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。
（季）
17、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。
主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
（季）
18、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。
定期对消毒剂的
浓度、有效性等进行监测。
主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。
（季）
19、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。
主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。
（季）
20、介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。
主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。
有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。
有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。
主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。
有介入诊疗医师资质的授权管理。
授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。
主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。
（季）
21、依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。
无超核准的“放射治疗”诊疗科目。
（季）。