急性肾衰ppt课件
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急性肾衰竭ppt课件【42页】
GFR↓
少尿
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１、ＡＲＦ临床表现
✓ 消化系统 恶心，呕吐 ✓ 呼吸系统 呼吸困难，憋气 ✓ 循环系统 高血压，心力衰竭 ✓ 神经系统 意识障碍，抽搐 ✓ 血液系统 出血倾向 ✓ 感染 ✓ 多器官功能衰竭 死亡率高达７０％
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２、ＡＲＦ代谢紊乱
（1）氮质血症 ＡＲＦ，尿少 蛋白质代谢产物排出↓ 原始病因(创伤、烧伤) 组织分解↑ 血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷
6
２、肾性急性肾衰竭常见病因及 占肾性ＡＲＦ的％
4% 5% 9%
7%
急性肾小管坏死 (肾缺血 肾毒素) 急性肾小球肾炎
急性间质性肾炎 （感染 药物） 急性肾血管疾病
75%
其它（慢性肾脏疾 病急剧加重等）
7
３、肾后性急性肾衰竭
急性尿路梗阻 常见原因：
输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤 可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复
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（二）维持体液平衡 ✓ 补液量＝显性失液量＋非显性失液量
－内生水量 ✓ 估算：进液量＝尿量＋５００ml
Байду номын сангаас32
（三）饮食和营养
✓ 碳水化合物、脂肪为主 ✓ 蛋白质限制为0.８g／（kg·d） ✓ 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量
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（四）高钾血症
血钾＞6.5mmol／L l0％葡萄糖酸钙 10ml 稀释后 IV 5％碳酸氢钠 100ml iv drip 50％葡萄糖50ml+胰岛素10u iv drip 口服离子交换树脂 透析
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（五）代谢性酸中毒 ✓ 当ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予 5
％碳酸氢钠１００～２５０ml静滴 ✓ 严重酸中毒，应立即透析
急性肾功能衰竭PPT课件
少尿
尿液 肾小管基底膜剥脱 肾小管细胞受损
坏死细胞及碎片阻塞
肾小管阻塞及原尿反流示意图
(四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤
肾小管上皮细胞损伤
内皮细胞损伤 细胞损伤的机制
三、临床表现
少尿型
非少尿型
(一)少尿型急性肾功能衰竭
少尿期
多尿期 恢复期
1.少尿期
(1)尿的变化
第十二章 急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭的概念
各种原因引起肾脏泌尿功能在短期
内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平 衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。
一、病因与分类
病因 分类
肾前因素 肾前性急性肾功能衰竭 肾性因素 肾性急性肾功能衰竭
肾后因素 肾后性急性肾功能衰竭
(一) 肾前性急性肾功能衰竭
有效循环血量↓
心输出量减少
心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、 心源性休克
血管床容量增加
严重感染、神经源性休克、败血症 休克、过敏性休克
前列腺素合成抑制剂 阿司匹林 血管收缩药物 α- 肾上腺素制剂
肝肾综合征
急性肾小管坏死的病因
持续肾缺血 肾中毒
外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属 内源性肾中毒: 溶血、横纹肌溶解
(一)肾缺血
1. 肾灌注压降低
2. 肾血管收缩 3. 肾脏血液流变学的变化
1. 肾灌注压降低
BP 80~180 mmHg BP<80 mmHg
肾血管舒张或收缩
肾血管收缩
肾血流自身调节
肾血流失去自身调节
RBF & GFR降低
RBF & GFR不变
2. 肾血管收缩
急性肾功能衰竭PPT课件
生率日趋增加，治疗十分困难。资料比较老
年与青壮年肾小管坏死其呼吸衰竭发生率 （61.3%;15.4%）、心衰发生率 （51.6%;19.2%）及多脏器衰竭发生率 (41.9%;11.5%）老年组明显增高。
10余年前还不认识的小血管炎相关性急骤进展性肾 小球肾炎（Ⅲ型）目前已成为老年人肾小球源性急 性肾衰时首先考虑略的误区是：慢性肾脏 病（或慢性肾衰竭）基础上的急性肾衰，即血肌肝于数日、 数周内较原基础上升50%。这种情况约占急性肾衰的1020%。由于这种病人原来已有肾脏病的历史如肾病综合征、 肾炎综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等，出现的肾衰常易
被误诊为慢性肾衰而贻误治疗，或单纯地进行血液净化替代
急性肾衰可见于临床各科病人（内、外、妇 产、儿科，偶见于五官科及皮肤科）。据近 年统计，急性肾衰占住院病人的5%，重症监 护室病人的30%，以致近年有人提出“重症 监护肾脏病学”（critical care nephrology） 的新分支学科。（血肌酐大于500μmol/L者）， 我国缺乏全国大范围性调查，如按上数据粗 略估计，我国每年急性肾衰的发病数应为2050万。
性（肾小管坏死）、过敏性（急性间质性肾炎）以
及肾内血液灌注下降（肾前性）已成为急性肾衰的 主要原因之一，必须引起临床工作者的高度重视。
据欧洲、北美的统计，药物引起的急性肾衰 占20%左右，我科资料约占1/3以上。而且， 药物引起的急性肾衰常常是综合因素所致，
如败血症数种抗生素的联合用药，应用血管
紧张素转换酶抑制剂的糖尿病肾病患者又用
血管造影药物，心衰或肝硬化病人应用利尿
剂及非类固醇消炎药等等。另一方面急性肾
衰老年病人的比例明显增加。据国外一组资 料，748例急性肾衰中36%的病人年龄大于 70岁。
年与青壮年肾小管坏死其呼吸衰竭发生率 （61.3%;15.4%）、心衰发生率 （51.6%;19.2%）及多脏器衰竭发生率 (41.9%;11.5%）老年组明显增高。
10余年前还不认识的小血管炎相关性急骤进展性肾 小球肾炎（Ⅲ型）目前已成为老年人肾小球源性急 性肾衰时首先考虑略的误区是：慢性肾脏 病（或慢性肾衰竭）基础上的急性肾衰，即血肌肝于数日、 数周内较原基础上升50%。这种情况约占急性肾衰的1020%。由于这种病人原来已有肾脏病的历史如肾病综合征、 肾炎综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等，出现的肾衰常易
被误诊为慢性肾衰而贻误治疗，或单纯地进行血液净化替代
急性肾衰可见于临床各科病人（内、外、妇 产、儿科，偶见于五官科及皮肤科）。据近 年统计，急性肾衰占住院病人的5%，重症监 护室病人的30%，以致近年有人提出“重症 监护肾脏病学”（critical care nephrology） 的新分支学科。（血肌酐大于500μmol/L者）， 我国缺乏全国大范围性调查，如按上数据粗 略估计，我国每年急性肾衰的发病数应为2050万。
性（肾小管坏死）、过敏性（急性间质性肾炎）以
及肾内血液灌注下降（肾前性）已成为急性肾衰的 主要原因之一，必须引起临床工作者的高度重视。
据欧洲、北美的统计，药物引起的急性肾衰 占20%左右，我科资料约占1/3以上。而且， 药物引起的急性肾衰常常是综合因素所致，
如败血症数种抗生素的联合用药，应用血管
紧张素转换酶抑制剂的糖尿病肾病患者又用
血管造影药物，心衰或肝硬化病人应用利尿
剂及非类固醇消炎药等等。另一方面急性肾
衰老年病人的比例明显增加。据国外一组资 料，748例急性肾衰中36%的病人年龄大于 70岁。
《急性肾功能衰竭》PPT课件
医学PPT
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(二)狭义ARF也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis, ATN）。 分二类：
● 肾缺血
● 肾中毒
肾缺血:最常见于大手术后、创伤、重度低血容量、 败血症、烧伤等情况。
肾中毒：
外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物，有机溶 剂、重金属等。
内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、血红蛋白、 尿酸和钙等。
医学PPT
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特殊人群的ARF发病率
作者和年份 病人种类（例数） ARF定义
发病率％ 死亡率%
Olsen，1993 Tran，1993 Tran，1994 Rayer，1990
主动脉瘤手术（656） 必须透析治疗
急性胰腺炎（267 ）
血肌酐 >280mol/L
严重外伤（206）
血肌酐 >280mol/L
医学PPT
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㈢ 肾小管动力学改变： 由于肾血流量减少而使肾内血流重新
分布(正常状态下含有肾小球的皮质区占肾 血流量的87%以上), 使肾皮质区外侧血液 缺乏，导致肾小球滤过率减少。
医学PPT
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㈣ 肾小球通透性改变： 由于肾血流减少和毒性物质损伤，使肾小球 滤过膜表面积减少或滤过系数降低。
（五）缺血再灌注，氧自由基损伤学说： 肾缺血导致细胞内ATP分解，细胞内ATP减
少，能量供应不足。同时由于ATP降解积聚， 产生大量活性氧自由基，造成肾小管上皮细 胞急性损伤。
医学PPT
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总的来说，急性肾衰的发病机理目前仍未 明确，很可能各种不同类型的急性肾衰的 发病机理亦有所不同，上述几种学说可能 协同起作用，共同致病.
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1. 肾前性急性肾功能衰竭主要原因
急性肾衰 ppt课件
编辑版ppt
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发病机理
肾小管堵塞学说 反漏学说 肾血流动力学改变 DIC
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非少尿型ATN的原因
各肾单位受损程度不一 肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾 小球滤过功能降低程度为重 肾髓质深部形成高渗状态的能力降低
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临床表现
少尿期 多尿期 恢复期
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少尿期
肾前性急性肾衰
二性霉素B, ACEI, NSAID
肾后性急性肾衰(尿路梗阻) 磺胺类, 吡醇羟一酯, 抗肿瘤化疗药
血栓性微血管病变和(或)系膜溶解 丝裂霉素C
慢性间质性肾炎
NSAID, 青霉素类, 头孢菌素类, 马兜铃酸等
慢性肾衰
二性霉素B, 顺氯氨铂, 环孢素等药
编辑版ppt
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急性肾小管坏死
➢ 内源性毒素所致ATN 1.色素毒 （血红蛋白，肌红蛋白） 2.肿瘤放疗或化疗后产生的内源性毒物
编辑版ppt
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常见引起肾损害的药物
1．抗生素
氨基糖甙类；新霉素，庆大霉素，妥布霉素
头孢菌素类： 头孢噻啶，头孢噻吩，头孢唑啉等
青霉素类： 氨苄西林，青霉素G等
四环素类： 过期四环素，去甲金霉素
磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁唑等
其他：利福平，万古霉素，二性霉素B等
2．非类固醇抗炎药（NSAID）和止痛药
NSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等
止痛药：非那西丁 氨基比林8
常见引起肾损害的药物
3. 免疫抑制剂 ：环磷酰胺，环孢素A，FK-506等 4. 抗肿瘤药 ：丝裂霉素C，顺铂，甲氨喋呤，链佐星 5. ACEI ：卡托普利，依那普利等 6. 其他 ： 利尿剂：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）,呋噻米（速尿） 脱水剂：甘露醇 造影剂：任何含碘造影剂 免疫球蛋白 抗癫痫药：三甲双酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪 其他：别嘌呤醇，西米替丁 含马兜铃酸类中药：防己，关木通等
急性肾衰ppt课件
失常和意识障碍等。
氮质血症与并发症
急性肾衰时，由于肾功能受损，蛋白质代谢产物如尿素、肌酐等氮质废物在体内潴 留，引发氮质血症。
氮质血症可导致一系列并发症，如高血压、高血钾症、代谢性酸中毒和心血管疾病 等。
这些并发症进一步加重肾脏负担，影响疾病恢复，甚至危及生命。
03 急性肾衰的治疗
药物治疗
01
控制慢性病
积极治疗高血压、糖尿病等慢性疾病，定期 监测肾功能。
及时治疗感染和尿路梗阻
感染和尿路梗阻是急性肾衰的常见诱因，应 及时治疗。
护理要点
监测病情变化
密切观察患者的生命体征、尿 量、尿液性状等变化，及时发
现并处理异常情况。
控制水和盐的摄入
根据患者的水肿程度和尿量情 况，合理控制水和盐的摄入量 。
案例二：透析治疗在急性肾衰竭中的应用
总结词
透析治疗的适应症和效果
详细描述
当急性肾衰竭病情严重，如出现严重高钾血症、严重代谢性酸中毒、急性水中毒或尿毒症症状时，需要考虑透析 治疗。透析治疗包括血液透析和腹膜透析，可以帮助清除体内的废物和多余水分，维持水、电解质平衡和内环境 的稳定。
案例三：急性肾衰竭的预防与护理实践
注意饮食和用药安全
增强自我保护意识
指导患者合理饮食，避免食用肾毒性食物 和药物，以及在用药前仔细阅读说明书。
提醒患者注意个人卫生，预防感染和尿路 感染，以及避免接触有毒有害物质。
05 急性肾衰的案例分析
案例一：急性肾衰竭的早期识别与治疗
总结词
早期识别与治疗的关键性
详细描述
急性肾衰竭的早期识别对于后续治疗至关重要，包括观察尿量、尿液颜色和性质 的变化，以及检测肾功能指标如肌酐和尿素氮。早期治疗措施包括控制高血压、 降低尿蛋白、纠正贫血和水电解质紊乱等，以减缓肾损伤的进展。
氮质血症与并发症
急性肾衰时，由于肾功能受损，蛋白质代谢产物如尿素、肌酐等氮质废物在体内潴 留，引发氮质血症。
氮质血症可导致一系列并发症，如高血压、高血钾症、代谢性酸中毒和心血管疾病 等。
这些并发症进一步加重肾脏负担，影响疾病恢复，甚至危及生命。
03 急性肾衰的治疗
药物治疗
01
控制慢性病
积极治疗高血压、糖尿病等慢性疾病，定期 监测肾功能。
及时治疗感染和尿路梗阻
感染和尿路梗阻是急性肾衰的常见诱因，应 及时治疗。
护理要点
监测病情变化
密切观察患者的生命体征、尿 量、尿液性状等变化，及时发
现并处理异常情况。
控制水和盐的摄入
根据患者的水肿程度和尿量情 况，合理控制水和盐的摄入量 。
案例二：透析治疗在急性肾衰竭中的应用
总结词
透析治疗的适应症和效果
详细描述
当急性肾衰竭病情严重，如出现严重高钾血症、严重代谢性酸中毒、急性水中毒或尿毒症症状时，需要考虑透析 治疗。透析治疗包括血液透析和腹膜透析，可以帮助清除体内的废物和多余水分，维持水、电解质平衡和内环境 的稳定。
案例三：急性肾衰竭的预防与护理实践
注意饮食和用药安全
增强自我保护意识
指导患者合理饮食，避免食用肾毒性食物 和药物，以及在用药前仔细阅读说明书。
提醒患者注意个人卫生，预防感染和尿路 感染，以及避免接触有毒有害物质。
05 急性肾衰的案例分析
案例一：急性肾衰竭的早期识别与治疗
总结词
早期识别与治疗的关键性
详细描述
急性肾衰竭的早期识别对于后续治疗至关重要，包括观察尿量、尿液颜色和性质 的变化，以及检测肾功能指标如肌酐和尿素氮。早期治疗措施包括控制高血压、 降低尿蛋白、纠正贫血和水电解质紊乱等，以减缓肾损伤的进展。
[急性肾功能衰竭]PPT课件
![[急性肾功能衰竭]PPT课件](https://img.taocdn.com/s3/m/104ddc57fbd6195f312b3169a45177232e60e456.png)
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(二)多尿期
24小时尿量增加至400 ml以上，即进入多 尿期。尿量不断增加，可达3000 ml以上。一 般历时14天。
（1）由于肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能尚
机
未健全
（2）少尿或无尿造成体内积聚大量尿素，起渗透
理
利尿作用
（3）电解质和水潴留过多
-
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并 低血钾 低血钙 低血镁 脱水 发 症 感染
肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流 胞浆内钙离子
激 活 氧化氮合成酶 钙依赖性细胞溶解蛋白酶
磷酸解脂酶A2(PLA2)
细胞坏死 直接
氧自由基 损害
肾小管
肾小管低氧性损伤
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3.肾小管机械性堵塞
脱落粘膜 细胞碎片 Tamm-Horstall蛋白
肾小管堵塞
挤压伤 溶血
血红蛋白、肌红蛋白 肾小管堵塞
-
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4.缺血－再灌注损伤 肾缺血 再灌注将加重器官的损害
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3.肾性：约3/4
肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应等 肾中毒：抗菌药物、生物毒素、有机溶剂 肾缺血、中毒并存：大面积深度烧伤、挤压综合
征、感染性休克 约60%的急性肾衰竭与创伤和手术相关。
-
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发病机制
循环血量减少
肾血流量减少
入球动脉阻力增高
再灌注损伤
肾缺血
肾小球滤过率 降低
肾中毒
肾小管损伤 肾小管堵塞
ARF
-
9
1.肾缺血
肾血流量 肾灌注压力 肾小球滤过率(GFR)
当平均动脉压下降至<90 mmHg(12 kPa) GFR下降，当下降至60 mmHg(8 kPa)，GFR下 降一半。
急性肾功能衰竭ppt课件
• ～～～在上述鉴别诊断过程中，正确评价 患者的临床表现和实验室检查的意义、正 确选择影像学检查方法均十分重要。
• 此外，确定急诊肾活检的适应症，对ARF病 人做好肾穿前的准备和术后的监测就更为 关键。正确的诊断有赖于对各方面动态信 息的综合分析。
ATN与肾前性少尿鉴别：
实验室检查
ATN
肾前性少尿
3、肾血管内皮细胞肿胀
• 肾缺血，ATP不足，“钠泵”失灵
• 肾缺血再灌注产生大量氧自由基损伤 血管内皮细胞
4、肾血管内凝血
• 与肾衰时血液流变学的变化有关： • a纤维蛋白原增多引起血黏度增高 • b红细胞聚集和变形能力降低 • c血小板聚集 • d白细胞黏附、嵌顿 • 肾血管内微血栓形成（肾内DIC）
临床表现（分为三个时期 ）
（一）少尿期：一般为7～14天 • 1、尿量减少：尿量逐渐减少或骤减
少尿：每日尿量持续<400ml 无尿：每日尿量持续<100ml ～～当少尿>4周时，重新考虑ATN的诊断， 有可能存在肾皮质炎，肾小球肾炎或血管 炎
• 2、进行性氮质血症
血BUN与Cr↑,其升高速度与体内蛋白分解状 态有关
（一）血容量不足：主要体液丢失，如胃肠道、 皮肤、肾脏，容量转 移（胸水、腹水）。
（二）循 环 衰竭：器质性心脏病变、或过敏 性休克、降压药、麻醉、败血症等；如由 于心排减少，致血管扩张，肾血灌注↓。
二、肾后性急性肾衰（排出受阻）
（一）梗阻：结石，膀胱和盆腔脏器肿 瘤压迫、占位性病变，前列腺疾患。
3）、ARDS
4）、DIC
5）、ARF合并MODS：指ARF同时或在疾病发现过 程中，发生其他脏器功能衰竭。常见于败血症， 感染性休克，严重创伤和战伤以及大手术后等。 最早出现威胁生命的情况为肺功能衰竭：严重低 O2血症，需依赖机械通气维持>5天。
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急性肾小管坏死（ATN）
肾缺血，缺氧引起ATN 肾毒素的中毒作用 ➢ 外源性肾毒素所致ATN 1.药物（抗菌药物 ，造影剂，肿瘤化疗药及免疫抑制剂， 利尿剂 ，农药，中草药） 2.重金属中毒 3.有机溶剂中毒 4.生物毒素中毒 5.微生物感染
常见引起肾损害的药物
1．抗生素 氨基糖甙类；新霉素，庆大霉素，妥布霉素 头孢菌素类： 头孢噻啶，头孢噻吩，头孢唑啉等 青霉素类： 氨苄西林，青霉素G等 四环素类： 过期四环素，去甲金霉素 磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁唑等 其他：利福平，万古霉素，二性霉素B等 2．非类固醇抗炎药（NSAID）和止痛药 NSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等 止痛药：非那西丁 氨基比林，对乙酰氨基酚，阿斯匹林
鉴别诊断
与慢性肾衰的鉴别 与肾前性少尿鉴别 与肾后性氮质血症鉴别 与重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球 肾炎鉴别 与急性间质性肾炎鉴别 与肾脏小血管炎所致急性肾衰鉴别
与慢性肾衰的鉴别
1.既往有肾脏病史 2.贫血严重（Hb常少于60g/L） 3. B型超声检查示双肾缩小，结构紊乱
与肾前性少尿鉴别
1. 有血容量不足或心血管衰竭病史 2. 补充血容量或纠正心衰竭后尿量增加 3. 氮质血症多不严重 4. 尿渗透压大于550mOsm/L 5 尿钠浓度在20mmol/L以下
发病机理
肾小管堵塞学说 反漏学说 肾血流动力学改变 DIC
非少尿型ATN的原因
各肾单位受损程度不一 肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾 小球滤过功能降低程度为重 肾髓质深部形成高渗状态的能力降低
临床表现
少尿期 多尿期 恢复期
少尿期
水钠潴留 电解质紊乱 尿毒症症状 代谢性酸中毒 内分泌及代谢异常
急性肾衰的病因
肾前性急性肾衰 肾性急性肾衰 肾后性急性肾衰
肾前性急性肾衰
低血容量 有效血浆容量减少 心排出量减少 肾血管阻塞 肾血流动力学的自身调节紊乱
肾性急性肾衰
肾小管疾病 肾小球疾病 急性肾间质性疾病 小血管炎及肾脏的大血管疾病所致
肾后性急性肾衰
结石，肿瘤，血块或坏死的肾组织 或前列腺肥大所致的尿路梗阻 肿瘤的蔓延转移或腹膜后纤维化所 致的粘连，压迫引起的输尿管梗阻
多尿期
进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志 进入多尿期后肾功能并不立即恢复 多尿期易发生低钾血症 易发生感染 可持续1-3周
恢复期
血尿素氮和肌酐接近正常 尿量逐渐恢复正常 肾小球滤过功能多在3-12月个内恢复 肾小管功能不全可持续一年以上
诊断和鉴别诊断
ATN的诊断依据
无肾脏病史，发病前有引起ATN的病因 补液扩容或控制心力衰竭后尿量仍不增多 血尿素氮和血肌酐迅速升高。指甲肌酐正常 B型超声检查示双肾增大或正常大小 无严重贫血（Hb多不低于80g/L） 排除肾前或肾后性氮质血症和其他肾脏疾病 所致急性肾衰
治疗
少尿期的治疗 1.卧床休息 2.饮食与维持水平衡治疗 3.高钾血症的处理 4.代谢性酸中毒的治疗 5.抗感染 6.营养支持 7.血液透析或腹膜透析治疗
少尿期的治疗
高钾血症的处理
10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释静推（5分钟） 5%碳酸氢钠100-200ml 25%-50%葡萄糖加胰岛素（4：1） 血液净化
少尿期的治疗
营养支持
能量30-45kcal/kg/d 葡萄糖最好用高渗制剂，100g/d 蛋白质0.6g/kg/d 可给予氨基酸或脂肪乳
透析指征
急性肺水肿 血钾在6.5mmol/L以上 高分解代谢状态 无尿2天或少尿4天以上 二氧化碳结合力在13mmol/L以下 血尿素氮28.6mmol/L或血肌酐442μmol/L以上 少尿2天以上，并伴有：体液过多，CVP高于正 常；持续呕吐；烦躁或嗜睡；血钾6.0mmol/L 以上；心电图疑有高钾图形等任何一种情况者
血液透析和腹膜透析的适应症
血液透析
腹膜透析
病情危重者，高分解型
非高分解型
心功能尚稳定
心功能欠佳，低血压
腹腔有广泛粘连
血管通路有困难
肺功能不全，呼吸困难
有活动性出血
诊断未明的腹部损伤或近期术后 老年患者
腹部皮肤感染，无法植管
多尿期治疗
补充液体量应逐渐减少（比出量少5001000ml） 尽可能经胃肠道补充 注意血钾 防治感染
与重症急性肾小球肾炎或 急进 性肾小球肾炎鉴别
水肿，高血压，大量蛋白尿 明显镜下或肉眼血尿和各种管型 必要时行肾活检
与急性间质性肾炎鉴别
药物过敏或感染史 发热，皮疹，关节痛 血嗜酸性粒细胞增多
与血管炎所致急性肾衰鉴别
急性肾炎综合征表现 继发性血管炎系全身系统疾病 多脏器受累之证据 原发性小血管炎ANCA试验常呈阳性
恢复期治疗
定期随访肾功能， 避免使用对肾有损害的药物
影响预后的因素
原发性疾病 肾功能减退的严重程度 病情进展的速度 存在的并发症 有无肾脏疾病史
死亡的原因
第一位感染 其次心血管并发症 第三是呼衰或肺动脉栓塞
药物性肾损害的常见 临床类型及其引发药物
临床综合征
主要药物
急性肾小管坏死
氨基糖甙类, 头孢菌素类, NSAID和
止痛剂, 过期四环素, 多肽类, 二性霉素B,
利 福平, 海洛因, 甘氨苯喹, 顺铂, 甘露醇
急性间质性肾炎
青霉素及头孢菌素类, 磺胺类, 多肽类,
万古霉素,利福平,NSAID等
肾前性急性肾衰
急性肾功能衰竭的诊治进展
概况
急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure） 是一个综合征，是由各种原因使两肾排泄 功能在短期内迅速减退，肾小球滤过功能 （以肌酐清除率表示）下降达正常值的 50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引 起水，电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒 症症状。若急性肾衰发生在原有慢性肾脏 疾病引起的肾功能不全的基础上，肌酐清 除率较原水平又下降15%。ARF占住院病 人的5%，ICU病人的30%。
二性霉素B, ACEI, NSAID
肾后性急性肾衰(尿路梗阻) 磺胺类, 吡醇羟一酯, 抗肿瘤化疗药
血栓性微血管病变和(或)系膜溶解 丝裂霉素C
慢性间质性肾炎
NSAID, 青霉素类, 头孢菌素类, 马兜铃酸等
慢性肾衰
二性霉素B, 顺氯氨铂, 环孢素等药
急性肾小管坏死
➢ 内源性毒素所致ATN 1.色素毒 （血红蛋白，肌红蛋白） 2.肿瘤放疗或化疗后产生的内源性毒物
与肾前性少尿鉴别
尿诊断指标检验
钠排泄分数（%）=（尿钠X血肌酐）/（ 血钠X尿肌酐）X100% 肾衰指数=（尿钠（mmol/L）X血肌酐）/ 尿肌酐 注意：各指标均需在应用甘露醇及速尿 之前留尿检测。
与肾后性氮质血症鉴别
有导致尿路梗阻的原发病 梗阻发生后尿量突然减少，梗阻一旦解 除，尿量突然增多 B型超声检查或IVP见双肾增大，有肾盂 ，肾盏，输尿管扩张，积液现象 同位素肾图示梗阻图形
与肾前性少尿鉴别
补液试验：根据中心静脉压决定补液量 尿诊断指标检验
与肾前性少尿鉴别
肾前性氮
质血症
尿比重
>1.020
尿渗透压（mOsm/L） > 500
尿钠（mmol/L）<20钠泄分数（%）<1
肾衰指数（mmol/L） <1
尿/血肌酐
>40
ATN
<1.016 <350 >40 >2 >1 <20
，保泰松，安乃近等
常见引起肾损害的药物
3. 免疫抑制剂 ：环磷酰胺，环孢素A，FK-506等 4. 抗肿瘤药 ：丝裂霉素C，顺铂，甲氨喋呤，链佐星 5. ACEI ：卡托普利，依那普利等 6. 其他 ： 利尿剂：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）,呋噻米（速尿） 脱水剂：甘露醇 造影剂：任何含碘造影剂 免疫球蛋白 抗癫痫药：三甲双酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪 其他：别嘌呤醇，西米替丁 含马兜铃酸类中药：防己，关木通等