消化道出血的诊治流程
上消化道出血诊治流程文档
上消化道出血诊治流程文档上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠等消化道上部的出血情况。
这是一种常见的急诊情况，如果不及时正确处理，可能会造成严重的后果甚至危及生命。
因此，准确地诊断和治疗上消化道出血非常重要。
以下是上消化道出血的诊治流程。
一、诊断流程1.临床表现：上消化道出血的主要临床表现为呕血、黑便以及贫血等。
患者可能会有咯血、鼻衄等出血症状。
2.体格检查：医生需要进行全面的体格检查，包括血压、心率、体温等，以了解患者的整体情况。
同时，还需要查看患者口腔、咽喉、腹部等部位是否有明显出血的表现。
3.实验室检查：进行相关实验室检查，包括血常规、凝血功能、肝功能、电解质等，以了解患者的血液情况和病因。
4.诊断性内镜检查：通过胃镜、食管镜等内镜检查方法，直接观察消化道黏膜是否有溃疡、破裂等出血表现。
内镜检查是明确出血原因的最佳方法。
5.影像学检查：如CT、MRI等检查，可以帮助医生了解出血的范围和程度，排除其他相关病因。
二、治疗流程1.稳定患者：对于出血量少、无明显血压下降、生命体征相对稳定的患者，可以采取保守治疗措施，包括休息、禁食、静脉输液等，观察患者的病情变化。
2.内镜止血：如果出血原因明确且为可内镜治疗的病变，可进行内镜止血。
常用的内镜止血方法有电凝止血、注射止血剂等。
3.血管介入治疗：对于无法通过内镜治疗的大出血病例或难以根治的病例，可以进行介入治疗，通过血管径路向出血部位注射止血剂或进行血管栓塞。
4.外科手术治疗：如果内镜和血管介入治疗无效，或出血量大、生命体征不稳定，患者需要紧急外科手术。
外科手术主要包括止血、缝合或切除病变部位等。
5.并发症处理：在治疗过程中，需要及时处理并发症，如静脉补液、输血、纠正凝血功能障碍等。
三、术后护理和康复1.术后密切监测：对于在治疗过程中有大量出血的患者，术后需要密切监测患者的生命体征，并进行相关实验室检查，包括血常规、凝血功能等。
2.休息与护理：术后患者需要充分休息，避免过度劳累。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障 碍的患者。凝血功能障碍（ＩＮＲ ＞１．５）是急性非静脉曲张性上 消化道出血死亡的独立危险因素
。
上消化道血病因
是上消化道出血最常见的病因。 是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造成的，是上 消化道出血致死率最高的病因
” 。严重的
急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用
。
对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血， 最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。当高度怀疑静脉曲张性 出血时，在此基础上联用血管升压素＋抗生素 ，明确病因后，再根据
具体情况调整治疗方案。
基础治疗-----药物治疗
基础治疗-----药物治疗
止凝血治疗
对
可灌注
或
溶液（去甲肾上
腺素８ ｍｇ，加入冰生理盐水１００ ～２００ｍＬ）。
在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防性应用
显著减少
细菌感染，减少全因死亡率、细菌感染死亡率、再出血事件和住院事件
生长抑素及其类似物
生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降
主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致
药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等； 血液病； 肝功能障碍
临床表现
大量呕血与黑便、 失血性周围循坏衰竭症状、 氮质血症、 发热、 血象变化
急诊临床处置
对以 的呕血、黑便或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道 出血的诊断。
低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素
分泌等，是
急诊上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2021全文版)
急诊上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2021全文版）急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年发病率为(100~180)/10万，病死率为2%~15%，规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。
近5年急性上消化道出血临床诊治出现许多进展，因此，中国医师协会急诊医师分会组织急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家，在2015版共识的基础上，对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行2020版(第三次)更新。
2015版专家共识主要立足于急性上消化道出血的病情评估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。
在2015版基础上此次更新重点对诊治流程进行重新优化。
同时，专家组成员对共识内容在风险分层、动态评估、治疗策略、内镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行广泛讨论和修改，从而最终达成共识陈述。
此次更新参考国内外最新的循证指南及文献资料，并结合我国急诊临床实际，使用改良Delphi法达成共识陈述。
每一条陈述内容需要获得至少80%全体专家的赞成。
此次更新注重循证医学，经全体专家会议讨论后，证据等级被分为三级(见表1)。
一、急诊诊治流程此次共识仍秉承急诊“降阶梯思维”理念，按照“3次评估，2次治疗”对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建，力求临床的可操作性和实用性，供急诊医师参考，见图1。
二、紧急评估、诊断与分层救治1 紧急评估陈述1：首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。
在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合格拉斯哥-布拉奇福德评分(GBS) 判断病情危险程度(证据水平：高，一致率：100%)。
意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。
气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。
呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。
循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。
条件允许时行有创血流动力学监测。
2 诊断典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。
胃液、呕吐物或大便潜血阳性，提示可能为出血患者。
上消化道出血诊治流程
上消化道出血诊治流程出血病人注意要点：1有无休克表现（尿少，四肢凉，脉细，血压下降），头晕，心慌，呕血，口渴，尿少，出汗情况，注意血压，尿量，脉搏呼吸，肠鸣音，腹部情况，大便颜色，量，2注意排除口咽，牙龈出血吞咽，3主要病因：a消化性溃疡，b肝硬化c 食管贲门粘膜撕裂综合征（剧烈呕吐是主要诱因d 胃癌e应激性溃疡4主要表现：黑便（进食铁剂，铋剂，动物血及肝脏会引起黑便，注意鉴别）呕血贫血（HB低于70g/l，需输红悬）5问诊病史注意黑便，呕血，量色及时间，有无血块，是否有牙龈出血，是否坚持劳作，肝病者注意有无皮肤瘙痒，既往史：肝病史，出血史疫水接触史，手术史，药敏史，糖尿病，高血压，烟酒史，家族史（有无乙肝及癌症病史）6查体：注意生命体征，面色，四肢有无水肿，温度，肠鸣音，腹部有无压痛反跳痛（如有腹痛，腹部压痛注意，胰腺，淀粉酶检查，CT排查）长期医嘱：1护理等级，病重或病危，暂禁食，留家属，生命体征监测，计尿量，有腹水，水肿者利尿，注意，血压情况，如有血压下降，先不考虑水肿，待血压稳定后边补边脱先小剂量利尿，逐步增加乙肝肝硬化并上消化道出血医嘱模板：1按感染科常规护理，一级护理，病危，暂禁食，监测血压，脉搏，Q2H，计24小时尿量NS 100ML+ 奥美拉唑40mg(或洛赛克进口) ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善宁0.3mg 微量泵入Q12H泵完，云南红药2片tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd bid ,止血敏，止血芳酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素临时医嘱：三大常规，大便潜血，肝肾功能，电解质心肌酶谱血凝四项，乙肝六项，病毒量测定，血气分析（病危者），定血型，（出血量大）输血前五项(酌情)，配交叉（输红悬时需要，输新鲜血浆不需）AFP 肝胆胰脾B超，或CT等检查,脑垂体，休克者补液（平衡盐，林格氏液），代血浆，休克治疗原则，休克者红悬和新鲜血浆都用，还原性谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸，（肝病者出血警惕肝性脑病）反复与患者家属交待病情，告知病危或病重卧床休息，不进食，期间注意血球分析复查HB ，病情监测过程中注意生命体征，尿量，血量，肠鸣音活跃否，输血前：定血型配交叉输血五项，输血同意书，输血申请单，签字，输血医嘱：输“”型新鲜血浆200ML，生理盐水100ML冲管，输“”型红悬2u,生理盐水冲管，输血过程中注意滴速，红悬不要挤压，易破坏红细胞，出血病人48小时未出血，考虑流质，肺结核咯血诊治流程咯血病人注意要点：1询问病史注意血量，色有无血块，咯血前有无喉部瘙痒，面色，指末端，（备注：小咯血指24小时出血量小于100ml, 中量咯血指24小时出血量100-500ml,大咯血指24小时出血量在500ml以上）2 交待病情：患者绝对卧床休息，温凉饮食，出血时尽量咯出，不要吞咽，防止窒息，（咯血量多，呼吸困难者吸氧），交待患者咯血时不要过于紧张，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3注意鉴别是咯血还是呕血，咯血者血中带痰泡沫，呕血者血中带胃内容物，4问诊病史时注意伴随症状，既往史有无结核，治疗与否，服药时间，手术史，有无糖尿病，心脏病史，高血压病史，药敏史，乙肝病史，家族中有无结核病史，肝病史，婚育史，查体注意生命体征，尿量，心肺听诊，要求每位医师全身体格检查，详细询问病史。
消化道出血诊治流程
进一步如何处理？
积极抗休克及止血治疗 病情相对稳定者，应及时进行特殊检查以明确病因诊断 病情危重或有恶化倾向者，及时通知上级医师和友科会诊（外科、介入科等）
治疗原则
监测患者生命体征，注意血循环的稳定 BP、HR、 CVP、尿量（17ml/小时） 积极抗休克治疗：输液（晶体、胶体、代血浆）、必要时输血或输RBC 若循环稳定，可考虑急诊或择期结肠镜检查（病因诊断、镜下治疗） 积极的止血措施
食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度（尿量）
置胃管：动态观测及治疗
输血指征：
1.
出现体位性晕厥、低血压、HR增快
2.
SBP＜90mmHg（＞25%）
3.
Hb＜7g/L or RBC比容＜25%
（三）止血措施
1.
药物治疗：
短时间内把胃腔内PH＞6，创造条件让机体止血
各种方法：
⑴抗酸剂、抑酸剂：PPI
特殊检查
结肠镜：最为重要；要注意时机及方法； 治疗；阴性者进一步分析
X-Ray钡剂对比检查：钡灌；全消化道钡 餐
核素扫描:99m T Crbc；活动出血> 0.1ml/min 选择性动脉造影：诊断、治疗 小肠镜及无线内镜：有待提高 其他：MRI（肠道水造影）
特殊检查
剖腹探查 术中内镜检查 （透照）
食管静脉曲张套扎治疗前
食管静脉曲张套扎治疗二周后
杜氏病金属钛夹治疗
杜氏病金属钛夹治疗前
杜氏病金属钛夹治疗二周后
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
病因学
全身性疾病 1. 血液系统疾病：凝血因子缺乏、Plt减少、
白血病、再障、淋巴瘤 2. 结缔组织病：SLE、皮肌炎 3. 感染：流行性出血热、钩体病、重肝 4. 其他：局部浸润
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血大多数患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科｡
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，
也有 头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊｡如 不及时诊治，有可能危及生命｡因此，对上消化道出血 患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗｡
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科
专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我 国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的 急诊诊治进行研讨，达成了下述共识流程图，对急性上 消化道出血患者进行评估、治疗和管理｡
出血量>1000 mL时可产生休克｡ 氮质血症 ①血液蛋白在肠道内分解吸收——肠源性氮质血症；②出 血致使循环衰竭，肾血流量下降——肾前性氮质血症；③持久和严重的 休克造成急性肾衰竭——肾性氮质血症｡ 发热 体温多在38.5 ℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、 循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关｡ 血象变化 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小 时后可持续降低｡
如图：
急性上消化道出血的分类 根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：
一般性急性上消化道出血 ，出血量少，生命体征平稳，预后良好｡其治疗原 则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗 ｡
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识中国医师协会急诊医师分会1概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门黏膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（GAve）（5%），其他原因有DieulAfoy病变、上消化道恶性肿瘤等。
成年人急性上消化道出血每年发病率为100／10万-180／10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。
本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。
2急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
不明原因消化道出血诊治推荐流程
不明原因消化道出血诊治推荐流程消化道出血是指血液从食管、胃、小肠或结肠等消化道部位出血的病症。
由于消化道出血原因复杂，病情危重，应及时进行诊断和治疗。
以下是不明原因消化道出血的诊治推荐流程：1.临床评估：对病人进行详细的病史询问，包括出血的频率、程度和症状等。
同时还需了解有无相关的医疗史，如消化道溃疡、上消化道出血手术等。
实施全身体格检查，注意查体包括血压、心率、皮肤黏膜等情况，检查是否有腹胀、腹痛或肝脾肿大等症状。
2.实验室检查：血常规、粪便隐血试验、肝功能、凝血功能等。
这些检查可以为后续进一步诊断提供重要参考。
3.内窥镜检查：内窥镜是诊断消化道出血的金标准，对于不明原因出血也是必不可少的检查手段。
通过胃镜、结肠镜等内窥镜进行检查，可以直接观察到消化道黏膜，了解病变部位、程度和性质等信息。
4.影像学检查：如经经内镜超声内镜、CT、MRI等。
这些检查可以辅助内窥镜的诊断，提供更全面的信息，确定病变的范围和性质。
5.必要时还要考虑其他特殊检查：如放射性同位素扫描、动态血管造影等。
6.病因诊断：根据临床病史、体格检查和上述检查结果，进一步确定出血的原因。
常见的病因包括消化性溃疡、胃食管反流病、胃肠道肿瘤、血管畸形、克隆病、异物刺伤等。
7.治疗方案：根据不同的病因和出血程度，制定相应的治疗方案。
对于不明原因消化道出血，可以首先采取保守治疗方法，如止血药物、镇静剂等。
如果保守治疗效果不佳，或病情较严重，需要考虑介入治疗或手术治疗。
常见的介入治疗方法包括内镜下止血、血管内栓塞术等。
8.随访和复查：治疗后，需要定期进行复查，评估病情的变化。
对于有慢性或复发性出血的患者，可能需要长期随访，定期进行内窥镜检查和影像学检查等。
总之，对于不明原因消化道出血的诊治，需要综合运用临床评估、实验室检查、内窥镜检查、影像学检查等手段，全面评估病情，确定病因，制定相应的治疗方案，及时干预治疗。
同时还需注意术后的随访和复查，以评估治疗效果和预防术后复发。
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正常止血机制
血小板机制：粘附、聚集及释放活性因子
A形成血小板血栓，机械性修复受损血管 B 形成血栓素A2（TXA2）缩血管、plt聚集 C释放PF3直接参与凝血反应 D直接激活F
正常止血机制
凝血机制：内、外原途径
第一阶段：凝血活酶生成 第二阶段：凝血酶生成 第三阶段：纤维蛋白生成 纤溶系统同时激活
（一）病人的基本处理
卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；
必要时吸氧；活动性出血期间禁食 严密监测生命体征（尿量），CVP，各项 指标监测
（二）抗休克处理
尽快建立静脉通道：晶体，胶体 食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以 能维持生命体征稳定为度（尿量） 置胃管：动态观测及治疗 输血指征： 1. 出现体位性晕厥、低血压、HR增快 2. SBP＜90mmHg（＞25%） 3. Hb＜7g/L or RBC比容＜25%
下消化道出血的诊断与治疗
病因学 临床线索 特殊检查 首诊医师的职责 治疗原则
病因学
消化道病变
1. 各种肠道炎症：UC、CD、结核、伤寒、 寄生虫感染、阿米巴等 2.肿瘤：肠癌、息肉 3.血管病变：畸形、血管瘤 4.憩室：Meckel憩室 5. 肛管病变：痔、肛裂
病因学
全身性疾病
特殊检查
结肠镜：最为重要；要注意时机及方法；
治疗；阴性者进一步分析 X-Ray钡剂对比检查：钡灌；全消化道钡 餐 核素扫描:99m T Crbc；活动出血> 0.1ml/min 选择性动脉造影：诊断、治疗 小肠镜及无线内镜：有待提高 其他：MRI（肠道水造影）
特殊检查
剖腹探查
内镜下止血措施
局部直接喷洒止血药
凝血酶、立止血、孟氏（Monsell）液 局部注射止血 0.01%肾上腺素、95%酒精、2.5%高渗盐 水、硬化剂 局部电凝、止血夹、息肉摘除、激光、 微波
十二指肠球部溃疡1/10000肾上腺素高渗盐水注射治疗
食管静脉曲张无水酒精注射治疗
食管静脉曲张套扎治疗
BP、HR、 CVP、尿量（17ml/小时） 积极抗休克治疗：输液（晶体、胶体、 代血浆）、必要时输血或输RBC 若循环稳定，可考虑急诊或择期结肠镜 检查（病因诊断、镜下治疗） 积极的止血措施
止血措施
止血药物
凝血酶、立止血、凝血因子（冷沉淀、 纤维蛋白原等）、中药（云南白药）、 其他（安络血，EACA、PAMBA等） 减少消化道血流 Sandostatin 、垂体加压素 介入治疗、外科手术 剖腹探查+术中内镜检查
（三）止血措施
药物治疗： 短时间内把胃腔内PH＞6，创造条件让机体 止血 各种方法： ⑴抗酸剂、抑酸剂：PPI ⑵生长抑素：善宁 ⑶促凝血治疗： ①血管：安络血，垂体加压素，
1.
（三）止血措施
②凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原， 凝血酶原复合物，口服凝血酶 ③抗纤溶作用： 6-氨基己酸（EACA） 抗血纤溶芳酸（PAMBA） ④中药：云南白药
上、下消化道出血的鉴别
鉴别要点 既往史 上消化道出血 下消化道出血 PU 、肝病、呕血等 下腹痛,腹块,排便异常,便血 病史 等病史 出血先兆 上腹胀,疼痛,恶心等 中,下腹不适或下坠,便意感 出血方式 呕血 ,咖啡样物伴柏 便血,无呕血 油样便 粪便特点 柏油样便,无血块 鲜红,暗红,可有血块
出血量的估计？
二、临床线索
⑴呕血与黑粪：具体详情（可能的诱因） ⑵失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志 头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿 ⑶血象变化： 贫血 ⑷氮质血症：与肠道内积血有关 ⑸发热
三、特殊检查
胃镜：最为重要；要注意时机及方法；
可行镜下治疗；阴性者需进一步分析 X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡 餐 ；已少用 核素扫描:99m T Crbc；活动出血> 0.1ml/min 选择性动脉造影：诊断、治疗 小肠镜及无线内镜：有待提高 其他：吞线法
（三）止血措施
2. 内镜下治疗: ⑴直接喷洒：5%孟氏液（Monsell），凝血 酶，立止血，肾上腺素液 ⑵局部注射：1%乙氧硬化 醇，高渗盐水， 肾上腺素，组织粘合剂，生物胶 ⑶局部电凝、激光（氩），微波：
（三）止血措施
⑷局部上止血夹： ⑸套扎术 3. 三腔二囊管： 步骤： ⑴备管： ①浸泡消毒 ②检测漏气及管道情况
就诊时有无活动出血？
以下情况提示活动出血： ⑴反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进 ⑵治疗后症状无好转反而恶化，CVP低 ⑶Hb、RBC、RBC比容持续下降 ⑷在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或 再次增高
出血的病因？
⑴病史及体征 ⑵实验室检查 ⑶特殊检查
四、治疗原则
二大类： 食道胃底静脉曲张破裂出血 非食道胃底静脉曲张破裂出血
消化道出血的诊治流程
上消化道出血的诊断与治疗
病因学 临床线索 特殊检查 首诊医师的职责 治疗原则
一、病因学
上消化道病变 ⑴各种炎症、溃疡：GU、DU ⑵肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平 滑肌肉瘤 ⑶血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病 ⑷Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂 ⑸寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学 物质
食管静脉曲张套扎治疗前
食管静脉曲张套扎治疗二周后
杜氏病金属钛夹治疗
杜氏病金属钛夹治疗前
杜氏病金属钛夹治疗二周后
术中内镜检查 （透照）
首诊医师的职责
是否消化道出血？ 出血量的估计？ 出血是否已停止？ 出血的病因？ 进一步如何处理？
是否消化道出血？
直接提示
呕血、咖啡样物、黑便、便血 + 贫血表现 排除消化道以外的出血原因 1.来自呼吸道：咯血与呕血的鉴别 2.来自口、鼻、咽部出血：病史、局部检查 3.进食食物或药物所至的假像：病史
出血的病因？
临床线索的提示 特殊检查 极少数病因难明：血管病变、局部微小
病变（浸润性）
进一步如何处理？
积极抗休克及止血治疗 病情相对稳定者，应及时进行特殊检查
以明确病因诊断 病情危重或有恶化倾向者，及时通知上 级医师和友科会诊（外科、介入科等）
治疗原则
监测患者生命体征，注意血循环的稳定
血块形成 (红色血栓) 加固止血
正常止血机制
血管机制
1.收缩，15-30秒 2.基底胶原暴露，启动内原性凝血； 3. 同时内皮细胞：A表达并释放Vwf,吸引血 小板在该部位粘附和聚集B表达和释出组 织因子（TF），启动外原性凝血C释放组 织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）激活 纤维蛋白溶解系统Biblioteka 消化道出血原因美国胃肠内镜学会
十二指肠溃疡 24.3% 胃黏膜糜烂 胃溃疡 21.3% 血管曲张破裂 马-魏氏综合症 7.2% 食管炎 糜烂性十二指肠炎症5.8% 肿瘤 幽门管溃疡 1.8% 食管溃疡 Rendu-Oslre-Weber telangiectasia 其他 6.3% 23.4% 10.3% 6.3% 2.9% 1.7% 0.5%
血管损伤 胶原暴露
VWF GPⅠb-Ⅸ
血管收缩
血小板粘附
GPⅡb /Ⅲa
Ⅻ因子激活
组织因子 （TF）释放
血小板聚集
ADP, 凝血酶
内凝系统 FⅩ a FⅡ a
外凝系统
血小板释放 进一步收缩
TXA2 ,5HT ADP, PF4 β-TG
VWF , TSP
血小板聚集
血小板收缩蛋白
纤维蛋白
血小板栓子 (白色血栓) 血流减慢 初步止血
1. 血液系统疾病：凝血因子缺乏、Plt减少、 白血病、再障、淋巴瘤 2. 结缔组织病：SLE、皮肌炎 3. 感染：流行性出血热、钩体病、重肝 4. 其他：局部浸润
临床线索
主要线索
便血及其颜色（鲜红、暗红、酱红、 柏油样。部位、量、时间）、粪血情况 其他线索 年龄、发热、腹痛、消瘦、体征（紫 癜、Peutz-Jegher征、肠形或包块、肠鸣、 肛检）、一般实验室检查（血常规及R et、 大便常规及OB、凝血功能等）
（三）止血措施
⑵置管 ①病人准备 ②插管 ③确定部位 A.抽出胃内容物 B.注气法 C.排除法
（三）止血措施
④注气 A.胃囊：250~300ml B.食道囊：70~100ml 以病人能耐受为准 ⑤固定三腔二囊管 A.滑轮法 B.鼻翼固定法
（三）止血措施
⑶气囊放气 ①病人准备 ②放气尽可能慢 4.其它对症治疗 食道胃底静脉曲张破裂出血病人应同时进 行预防肝昏迷治疗（氨中毒学说）
1.
一、病因学
2. 全身性疾病 ⑴血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少， 再障，白血病 ⑵血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性 毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Weber telangiectasia） ⑶应急性溃疡：机体严重应急状态，药物 ⑷尿毒症
一、病因学
⑸结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE ⑹急性感染：流行性出血热，钩体病 3. 上消化道临近器官或组织的疾病 ⑴胆道出血 ⑵胰腺疾病 ⑶动脉瘤破裂 ⑷纵膈肿瘤或脓肿破裂
有无周围循环衰竭表现
眩晕、视朦、晕厥、冷汗、心悸 Bp 、HR（卧立位>15mmHg、>10次/分） sBp<80mmHg 、HR>120次/分（休克） RBC、HB、RBC比容 OB、黑粪、呕血、症状
出血是否已停止？
主要根据病人的临床表现来判断 下列情况应考虑有活动性出血：
1.反复呕血、黑粪不止伴肠鸣亢进 2.输液后症状无好转反而恶化 3.HB、RBC、RBC比容继续下降 4.尿量足够的情况下，BUN持续或再次升 高 5.注意再次出血：老年、多次出血者
三、特殊检查
剖腹探查
术中内镜检查 （透照）
四、首诊医师职责
必须落实以下四大问题： 是否消化道出血及可能部位？ 出血量的估计？ 就诊时有无活动出血？ 出血的病因？