放射卫生技术服务委托书
放射科授权委托书
放射科授权委托书
尊敬的放射科医生：
您好！我因特殊情况，无法亲自前往放射科进行必要的检查和治疗，特此授权我的亲友（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号码：XXXXXX）代我进行相关事宜。
一、授权事项
1. 代我进行放射科检查：包括但不限于X射线、CT、MRI等检查项目。
2. 代我领取检查结果，并听取医生的专业建议和治疗方案。
3. 代我签署放射科相关治疗协议和知情同意书。
4. 代我处理与放射科相关的其他事宜。
二、授权范围
1. 受托人具有完全民事行为能力，能够独立承担法律责任。
2. 受托人在办理上述事项时，有权签署相关文件，并有转委托权。
3. 受托人在授权期限内，有权代表我行使放射科相关事宜的权利。
三、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，授权期限至放射科检查和治疗事宜办理完毕之日止。
四、注意事项
1. 受托人在办理放射科事宜时，应当遵循医生的建议，确保我的身体健康。
2. 受托人在办理放射科事宜时，应当确保相关文件的真实性、合法性。
3. 受托人在办理放射科事宜时，如有任何疑问，可随时与我来电、来信沟通。
4. 我对受托人在授权期限内所办理的放射科事宜，予以承认并自愿承担相应法律责任。
五、联系方式
电话：XXXXXXXXXXX
地址：XXXXXXXXXXX 特此授权！
授权人：（签字）日期：年月日。
放射卫生防护检测委托书范本格式
放射卫生防护检测委托书范本格式一、前言二、委托书主体内容1、委托方信息委托方名称：＿____法定代表人：＿____地址：＿____联系电话：＿____2、受托方信息受托方名称：＿____法定代表人：＿____地址：＿____联系电话：＿____3、检测项目及目的详细说明需要检测的项目，例如：X 射线设备的辐射剂量检测、放射性工作场所的防护效果检测等。
阐述检测的目的，如：是否符合国家相关标准、保障工作人员和公众的健康等。
4、检测依据列出检测所依据的国家法律法规、标准规范，如：《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》等。
5、检测时间和地点明确检测的具体时间范围，以便受托方安排工作。
准确描述检测的地点，包括工作场所的详细地址、设备所在位置等。
6、双方的权利和义务委托方的权利和义务有权了解检测工作的进展情况和结果。
按照约定提供必要的协助和资料，如工作场所的布局图、设备的相关参数等。
按时支付检测费用。
受托方的权利和义务有权根据检测需要进行现场调查和采样。
按照相关标准和规范，客观、公正、准确地开展检测工作。
对检测结果负责，并在约定的时间内出具检测报告。
7、检测费用及支付方式明确检测费用的总额。
说明支付方式，如：一次性支付、分阶段支付等。
注明支付的时间节点。
8、检测报告的交付约定检测报告的交付形式，如纸质报告或电子报告。
确定报告交付的时间。
9、保密条款双方应对在检测过程中获取的涉及委托方的商业秘密、技术秘密等予以保密。
10、违约责任若一方违反本委托书的约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、继续履行义务等。
11、争议解决约定在履行本委托书过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
12、其他事项如有其他需要特别说明的事项，可在此处列出。
三、委托书结尾1、委托方盖章及签字委托方应在委托书上加盖单位公章，并由法定代表人或授权代表签字。
放射卫生技术服务委托书
放射卫生技术服务委托书
委托单位（甲方）：
被委托单位（乙方）：中山市疾病预防控制中心
双方经友好协商，达成如下协议：
一、委托技术服务内容：
二、本次技术服务所采用的标准
□《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871）
□《医用X射线CT机房的辐射屏蔽规范》（GBZ/T 180）
□《医用常规X射线诊断设备影像质量控制检测规范》（WS 76）
□《X射线计算机断层摄影装置质量保证检测规范》（GB 17589）
□《X射线计算机断层摄影放射防护标准》（GBZ 165）
□《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ 130）
□《车载式医用X射线诊断系统的放射防护要求》（GBZ 264）
□其他标准：
三、检测报告或评价报告发放方式：
□自取□按委托单位地址邮寄到付。
四、服务收费
依据财政部、国家发展改革委《关于清理规范一批行政事业性收费有关政策的通知》（财税[2017]20号）文件规定，本次委托所涉及技术服务费免于收取。
五、乙方保证检测的公正性，对检测数据负责，并对甲方提供的技术资料保密。
六、在检测或评价过程中如有不可抗力因素，导致出现偏离，乙方应及时反馈甲方，明确协商解决办法；
七、本协议书一式两联，双方各执一联，具有同等法律效力。
八、本委托有效期自签订之日起至年月日内有效，到期自动终止、作废。
如因本协议发生争议成诉的，由中山市第一人民法院管辖。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
委托代理人（签名）：受理人（签名）：
联系电话：联系电话：
地址：地址：
日期：年月日日期：年月日。
医院放射科委托书范本
医院放射科委托书范本尊敬的医院放射科：兹因患者因工作关系、重病、路途遥远、出国等原因确实无法亲自办理放射科检查资料申请，特委托如下：一、委托事项1. 委托受托人代为向贵科室申请放射科检查资料，包括X光片、CT片、MRI片等。
2. 委托受托人代为办理放射科检查资料的复制、邮寄等相关手续。
3. 委托受托人代为领取放射科检查结果及报告。
二、委托范围1. 受托人仅限于办理上述委托事项，其他事项不得代办。
2. 受托人在办理委托事项时，应当遵守医院的规章制度和操作规程。
三、委托人信息1. 委托人姓名：____________________2. 委托人身份证号：____________________3. 委托人联系方式：____________________四、受托人信息1. 受托人姓名：____________________2. 受托人身份证号：____________________3. 受托人联系方式：____________________五、委托期限委托期限自____年__月__日至____年__月__日。
六、授权声明1. 委托人在此授权受托人代为办理放射科检查资料相关事项。
2. 委托人在此同意受托人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
3. 受托人在办理委托事项过程中，如有任何法律纠纷，由委托人承担全部责任。
4. 委托人同意支付受托人在办理委托事项过程中产生的相关费用。
七、其他事项1. 委托人应当提供受托人所需的身份证明、委托书等文件，以便顺利办理委托事项。
2. 受托人应当妥善保管委托人提供的文件，如有遗失、损坏，应当及时告知委托人并承担相应责任。
3. 委托人、受托人应当相互配合，确保委托事项的顺利办理。
八、争议解决如委托事项在办理过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
九、附则1. 本委托书一式两份，双方各执一份。
放射检测委托协议书范本
放射检测委托协议书范本甲方（委托方）： [甲方全称]地址： [甲方地址]联系人： [甲方联系人姓名]联系电话： [甲方联系电话]乙方（受托方）： [乙方全称]地址： [乙方地址]联系人： [乙方联系人姓名]联系电话： [乙方联系电话]一、委托事项1. 甲方委托乙方进行放射检测服务，具体检测项目为：[详细描述检测项目]。
2. 检测目的：[描述检测目的，例如：确保设备安全、满足法规要求等]。
二、检测内容1. 检测范围：[详细描述检测范围，例如：设备型号、检测部位等]。
2. 检测标准：[明确检测应遵循的标准或规范，例如：国家或行业标准]。
三、检测时间1. 检测开始日期：[检测开始的具体日期]。
2. 检测结束日期：[预计检测结束的具体日期]。
四、检测费用1. 检测费用总额为：[金额]元。
2. 付款方式：[描述付款方式，如一次性支付、分期支付等]。
3. 付款时间：[具体付款时间，如合同签订后、检测完成后等]。
五、双方权利和义务1. 甲方负责提供检测所需的相关资料和必要的工作条件。
2. 乙方应保证检测的准确性和及时性，并在规定时间内完成检测任务。
3. 甲方有权对乙方的检测过程进行监督，并在发现问题时提出异议。
4. 乙方有权根据检测需要，要求甲方提供必要的配合。
六、检测报告1. 检测完成后，乙方应在[时间限制，如检测完成后10个工作日内]向甲方提供正式的检测报告。
2. 检测报告应包含检测结果、结论及建议等内容。
七、保密条款1. 双方应对检测过程中获得的对方商业秘密和技术秘密负有保密责任，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。
八、违约责任1. 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
九、争议解决1. 双方因履行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交[仲裁机构名称或法院名称]解决。
十、协议的变更和终止1. 本协议的任何变更或终止，应经双方协商一致，并以书面形式确认。
十一、其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
医学放射科委托合作协议书
医学放射科委托合作协议书甲方：__________医院乙方：__________医疗科技有限公司根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗放射卫生管理条例》等有关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方进行医学放射科相关技术服务事宜，达成如下协议：一、合作内容1.1 甲方将医学放射科的相关检测、诊断、治疗等工作委托给乙方进行。
1.2 乙方提供专业的医学放射科技术服务，包括设备操作、影像诊断、放射治疗等。
二、合作期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，合作期限为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。
合作期满后，如双方同意续约，应签订书面续约协议。
三、技术服务标准乙方应按照甲方的要求和国家相关法律法规的规定，提供专业、准确、及时的医学放射科技术服务。
四、技术服务费用4.1 甲方应支付乙方的技术服务费用为人民币____元整（大写：__________________________元整），其中包括设备使用费、人员工资、耗材费等。
4.2 甲方支付技术服务费用的方式为：每月__日前支付当月的技术服务费用。
五、保密条款5.1 双方应对在合作过程中获取的对方的技术秘密、商业秘密等保密信息予以保密。
5.2 双方的保密义务自本协议签订之日起生效，至合作期限届满后____年止。
六、违约责任6.1 任何一方违反本协议的约定，导致合作无法继续进行的，守约方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。
6.2 乙方如因技术服务原因造成甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。
七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
八、其他约定8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
8.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（盖章）：__________医院乙方（盖章）：__________医疗科技有限公司甲方授权代表（签字）：__________乙方授权代表（签字）：__________签订日期：____年__月__日。
放射工作人员授权委托书
放射工作人员授权委托书尊敬的放射工作人员：您好！鉴于您在放射工作单位从事放射职业活动中可能需要进行一些特定的操作和决策，为确保工作的顺利进行和保障您的权益，现特此委托您在此份授权委托书中所列明的范围内代表我行使相关权利和履行相关义务。
一、授权范围1. 接受和处理与放射工作相关的各类事务，包括但不限于放射设备的维护、放射物质的处理、放射工作的安全监管等。
2. 根据工作需要，代表我签订与放射工作相关的合同、协议、文件等。
3. 在紧急情况下，为了保障放射工作单位和您的安全，有权采取必要的措施，包括但不限于停止放射工作、撤离工作人员、报警等。
4. 在放射工作中，如有任何违法行为或安全隐患，有权向相关部门报告并采取相应的措施。
5. 代表我参加与放射工作相关的培训、会议、研讨会等活动。
6. 代表我处理与放射工作相关的其他事务。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为____年，至____年____日止。
除非提前终止，否则授权期限自动续延。
三、授权条件1. 您应当具备放射工作人员的相关资质和专业知识，能够胜任放射工作。
2. 您应当遵守国家的法律法规，遵守放射工作的相关规定，确保工作的安全进行。
3. 您应当诚实守信，忠实履行授权范围内的权利和义务，不得滥用授权。
四、终止和变更授权1. 我可以随时终止授权，但应当提前通知您。
2. 我可以随时变更授权范围和期限，但应当提前通知您。
五、责任与赔偿1. 在授权范围内，您行使权利和履行义务所产生的法律后果由我承担。
2. 如果您在授权范围内行使权利和履行义务时存在过错，导致损失或损害，我有权要求您承担相应的赔偿责任。
六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书的解释权归我所有。
授权人：（签字）被授权人：（签字）日期：年月日。
放射委托书
放射委托书
联系人：王俊生、张怡、罗晋甘电话(传真)：61385646 邮箱：#url# 地址：深圳市罗湖区桂园北路70号（放射卫生科）
二、委托方：地址：负责人：电话：联系人：职务：手机：传真：
三、委托放射卫生技术服务依据：《中华人民共和国职业病防治法》及其配套规章、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》。
四、委托内容
（一）项目：
□ 放射工作场所卫生防护检测□ 医用x射线机（含ct）影像质量控制检测□ 外照射个人剂量检测□ 建设项目职业病危害放射防护预评价□ 建设项目职业病危害放射防护控制效果评价□ 其它委托
1、防护检测、个人剂量：按物价部门批准的收费标准执行（①个人剂量：30元/人次，环境累积剂量：75元/个次；②场所防护检测：150元／测点（以6个测点起计）；③医用诊断x射线机影像质量检测：2000元／台次；④采样费：
194元/天；⑤现场监测费：20元/人天等）。
2、建设项目评价：协商收费。
温馨提示：个人剂量计内探测元件属高灵敏器件，请按要求正确佩戴与使用，若个人剂量计损坏或丢失，需照价赔偿，每个100元。
六、委托方声明
在委托深圳市职业病防治院承担放射卫生技术服务的活动中，委托方所提供的相关资料应具有真实性和客观性，并承担与此有关的法律责任。
委托方经办人（签字）：委托方（公章）
年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
放射卫生技术服务委托书
一、受委托方：深圳市职业病防治院
联系人：王俊生、张怡、罗晋甘电话(传真)：61385646 邮箱：szfswsk@
地址：深圳市罗湖区桂园北路70号（放射卫生科）
二、委托方：
地址：
负责人：电话：
联系人：职务：
手机：传真：
三、委托放射卫生技术服务依据：《中华人民共和国职业病防治法》及其配套规章、《放射性
同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》。
四、委托内容
（一）项目：
□放射工作场所卫生防护检测□医用X射线机（含CT）影像质量控制检测
□外照射个人剂量检测□建设项目职业病危害放射防护预评价
□建设项目职业病危害放射防护控制效果评价□其它委托
（二）具体内容和要求：
五、服务费用：（总费用：元）
1、防护检测、个人剂量：按物价部门批准的收费标准执行（①个人剂量：30元/人次，环境累积剂量：75元/个次；②场所防护检测：150元／测点（以6个测点起计）；③医用诊断X射线机影像质量检测：2000元／台次；④采样费：194元/天；⑤现场监测费：20元/人天等）。
2、建设项目评价：协商收费。
温馨提示：个人剂量计内探测元件属高灵敏器件，请按要求正确佩戴与使用，若个人剂量计损坏或丢失，需照价赔偿，每个100元。
六、委托方声明
在委托深圳市职业病防治院承担放射卫生技术服务的活动中，委托方所提供的相关资料应具有真实性和客观性，并承担与此有关的法律责任。
委托方经办人（签字）：委托方（公章）
年月日
附表1：射线装置（源）清单
工作场所射线装置（源）清单
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