高血压随访个体化健康教育记录表格模板
高血压随访记录表
• 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各 医疗机构进行的辅助检查结果。 • 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断” 为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生 开了处方，但患者未使用此药。 • 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药 物不良反应，具体描述哪种药
物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种 分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为 血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意， 无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为 出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填 写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间， 并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将 服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人 民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压随访记录表
高血压随访表.doc
高血压患者健康管 理务规范.doc
填表说明
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1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的 健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定 下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 “××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4 两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情 况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”， 斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
高血压随访表(模板)
□ 1
辅助检查※
服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
1
1 □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
详细住址： 附件 联系电话：
身高 既往病史
高血压病患者随访服务记录表
姓名：张新龙 随访日期 随访方式 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 症 状 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压（mmHg） 体重（kg） 体 征 体重指数 心率 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 摄盐情况（咸淡） 心理调整 遵医行为 7次/周 7次/周 0/0 支 / 克 30分钟/次 60分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/分钟 次/分钟 次/分钟 次/分钟 150/80 mmHg 89 kg / mmHg kg / mmHg kg / mmHg kg 性别：男 族别：汉族 2016年3月 年龄：76岁 日
1
身份证号码：650106198402131314 2016年6月 日 2016年9月 日
编号□□□—□□□□□ 2016年12月 日 □
1 门诊 2 家庭 3 电话
1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：
高血压随访个体化健康教育记录
根据患者病情变 化及时调整随访 频率
针对患者需求提 供相应健康教育 资料
鼓励患者积极参 与随访过程，提 高随访效果
根据患者需求者的健康状况、 生活习惯、心理 需求等，为制定 个性化健康教育 计划提供依据。
制定个性化计划： 根据患者需求， 制定符合患者实 际情况的健康教 育计划，包括饮 食、运动、用药 等方面的指导。
随访内容：包括健康指导、用药指导、生活建议等，全面关注患者的健康状况
随访效果：通过随访，患者能够更好地了解自己的健康状况，及时调整生活方式和用药方 案
患者满意度：大部分患者对随访表示满意，认为医生关心自己的健康，提供了有效的指导 和帮助
06
随访建议与计划
根据患者情况调整随访计划
针对不同患者制 定个性化随访计 划
01
添加章节标题
02
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式
姓名 性别 年龄 联系方式
身高、体重、BMI
身高：记录患者的 身高信息
体重：记录患者的 体重信息
BMI：记录患者的 BMI指数信息
家族史、既往病史
家族成员中有无高血压、心血管疾病等病史
单击此处输入你的智能图形项正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点
患者有无其他急性疾病，如肺炎、肾炎等
单击此处输入你的智能图形项正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点
患者有无接受过其他治疗，如药物治疗、手术治疗等
单击此处输入你的智能图形项正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点
03
随访评估
血压监测结果
血压监测频率：根 据患者病情和医生 建议确定
调整教育内容： 根据患者的反馈 和实际情况，及 时调整健康教育 内容，确保教育 内容符合患者的 需求和实际情况。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压随访表
年
组 □□□-□□□□□
月 日 年 月 日
1.门诊2.家庭3.电话□ 1.门诊2.家庭3.电话□ 1.门诊2.家庭3.电话□ 1.门诊2.家庭3.电话□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 其他： □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ / □ /□ /□
三桥镇卫生院高血压患者随访服务记录表
姓名： 年龄： 联系电话：
随访日期 随访方式 1.无症状 2.头痛头晕 3.恶心呕吐 4.眼花耳鸣 症 5.呼吸困难 状 6.心悸胸闷 7.鼻衄出血不 止8.四肢麻木 9.下肢水肿 血压（mmHg） 体重 体 征 体质指数 心率 其他 日吸烟量（支） / / / 次/ 次/ / 1.良好2.一般3.差□ 1.良好2.一般3.差□ 1.规律2.间断3.不服 药□ 1.无2.有 □ 1.控制满意2.控制不 满意3.不良反应4.并 发症□ 分钟/次 分钟/次 次/ 次/ / / 分钟/次 分钟/次 / 1.良好2.一般3.差□ 1.良好2.一般3.差□ 次/ 次/ / 1.良好2.一般3.差□ 1.良好2.一般3.差□ / / 分钟/次 分钟/次 / / / / / / / / 年 月
1.规律2.间断3.不服 1.规律2.间断3.不服药 药□ □ 1.无2.有 □ 1.无2.有 □ 1.控制满意2.控制不 1.控制满意2.控制不满 满意3.不良反应4.并 意3.不良反应4.并发症 发症□ □
药物名称1 用法 用 药 情 况 药物名称2 用法 药物名称3 用法 其他药物 用法 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 被检查者签名 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg
高血压随访服务记录表及填表说明
附件高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
注意：农村做农活也算运动。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压个体化健康教育活动记录表
注：1.根据具体情况在相应横杠上填写内容、相应方框内打“√”。
2.健康指导评价中，2周随访血压控制满意填第⑴项，不满意填写第⑵项。指导医生（签字）：
⒄其他：。
2、针对患者存在的健康危险因素进行个体化健康指导：
⑴、合理用药指导：
⑵、健康生活方式指导：①合理膳食指导□②控盐指导（每天小于6g）□
③戒烟指导□④限酒指导□⑤运动减体重指导□⑥心理平衡指导□
⑦服药依从性指导□⑧药物不良反应指导□⑨高血压防治知识指导□⑩健康知识和自我保健技能指导□⑪中医药健康指导□⑫其他
健康指导评价：
(1)、通过个体化健康指导，____月日进行了2周内随访，患者血压/mmHg,控制满意，建议患者继续按医嘱规律用药。
⑵、通过个体化健康指导，月__日进行了2周内随访，患者血压___ /控制仍不满意，建议患者转上级医院治疗。
___月日主动随访转诊情况：
2者未遵医嘱转诊□血压/mmHg。
②患者经上级医院治疗，血压/mmHg,控制满意。
个体化健ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ指导记录表
指导对象：
指导时间：
指导地点：
活动主题：血压控制不满意健康指导
活动内容：
1、月日随访，患者血压_ __/mmHg,控制不满意，患者存在以下健康危险因素：
⑴遵医行为差□⑵间断用药□⑶不服药□⑷长期摄盐超量□⑸超重□⑹肥胖□⑺腹型肥胖□⑻缺乏运动□⑼长期过量饮酒□⑽吸烟□⑾高脂饮食□⑿经常熬夜□⒀情绪变化大□⒁工作压力大□⒂年龄≥55岁□⒃高血压家族史□
高血压随访个体化健康教育记录表
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（）年（）支/天、熬夜□、久坐不动□、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高盐饮食□、高脂饮食□、其他：
其他情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期复诊□、定期监测血压□、按医属服药□、
其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□
高血压上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患
疾病
家庭
地址
询（A）
头晕□、头痛□、颈项板紧□、疲劳□、心悸□、情绪紧张□、熬夜□、失眠□、久坐不动□、高脂饮食□、高盐饮食□、吸烟□、饮酒□、服药情况：规律□、不规律□、其他情况：
评估（A）
血压控制情况评估：达标□、不达标□、血压测量值（）mmHg
其他：
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血压监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供行为习惯指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
安排随访（A）
随访医生签字
服务对象签字
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4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□
5.遗传：①父亲高血压□；②母亲高血压□；③其他□
6。体重:①超重(BMI≥25）□；②肥胖（BMI≥27)□
7.吸烟:①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□
8。饮酒：①从不□；②偶尔□；③经常□;④每天□③④平均日饮酒量两
A安排：定期监测血压及规律服用降压药,少吃盐，适量运动。
日期：
A评估：高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□
是否有其它并发症
A建议：（包括知识与技能)：□□□□□□□□
1.定期监测血压及规律服用降压药；
2。限盐：摄盐量控制在6g/天以下；
3。控制体重；
4。合理膳食；
5。戒烟、限酒.
A帮助:建议男性每日饮白酒量不超过25g，女性不超过15g,适量运动：根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等活动,合理膳食,按时参加卫生院组织访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名)：
姓名：性别:年龄:（高血压）
档案编号：
A询问：1.年龄：①＜55岁□;②55～65岁□；③66～75岁□；④76~85岁□；⑤86～95岁□；⑥95岁以上□
2.不良生活习惯：①高盐饮食□；②嗜烟酒□；③膳食中过多脂肪的摄入□；④经常熬夜□；⑤其他□