医保特殊病门诊就医管理规定
门诊特殊疾病管理制度
门诊特殊疾病管理制度一、范围及对象所有参加兰州市基本医疗保险的参保人员因特殊慢性病需要花费更多时间期门诊治疗的，可按相关规定办理长期门诊。
二、特殊疾病（一）恶性肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）；（二）肾衰竭患者的透析治疗；（三）器官移植患者的抗排异治疗；（四）原发性高血压（属于高危人群和高危人群）；（五）糖尿病合并并发症；（6）肺心病；（7）慢性活动性肝炎；（8）类风湿性关节炎；（9）重症系统性红斑狼疮；（10）再生障碍性贫血；（十一）支气管哮喘（年有住院记录者）；（1二）急性心肌梗死介入治疗后（需要长期药物治疗者）；（13）重度帕金森病；（十四）慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）；（十五）心脏瓣膜置换抗凝治疗；（十六）癫痫；（十七）精神分裂症；对于患有特殊疾病的被保险人，可以增加慢性病的申报疾病，但最多不能超过两种疾病。
三、待遇支付时限特殊疾病按下列期限治疗，期满重新申报。
（1）经批准后有三年支付期限的疾病；1.肾功能衰竭患者的透析治疗；2.器官移植患者的抗排斥治疗；3.原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；4.糖尿病伴并发症；5.肺源性心脏病；6.急性心肌梗死介入治疗后（需长期药物治疗者）；7.心脏瓣膜置换术抗凝治疗。
（二）审批后待遇支付时限二年的病种；1.重型系统性红斑狼疮；2.再生障碍性贫血；3.慢性活动性肝炎、肝硬化；4.慢性心力衰竭（不包括肺心病引起的慢性心力衰竭）；5.帕金森病；6.癫痫；7.精神分裂症；8.心境障碍（情感性精神障碍）。
四、声明和确认（一）凡符合规定病种的参保人员，须办理长期门诊治疗的，在我院医保科领取填报《兰州市基本医疗保险特殊门诊申请表》（一式两份）并附本人近三个月内有关病情证明材料（病历、诊断证明、诊断依据等）。
于每月15日前申报，患多种疾病的，应按所患主要病种填报，并说明其它疾病情况。
（二）兰州市医保局根据申报疾病及相关资料，组织参保人员进行长期门诊体检。
职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法职工基本医疗保险是国家规定的一种社会保险，是为了保障职工身体健康而设立的。
在职工基本医疗保险中，有一类特殊病种需要门诊治疗，比如慢性肝炎、糖尿病、高血压等。
为了更好地管理这类病人，制定了职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法。
一、特殊病种的定义特殊病种是指根据职工基本医疗保险目录和政策规定，由城乡居民医疗保险基金负担的疾病、疾病分类、手术操作等。
二、门诊医疗管理1. 取得资格：职工基本医疗保险参保人员需经过社保局和医保中心的审核，并在特定的社区、街道或医疗机构办理相关手续，才具有特殊病种的门诊治疗资格。
2. 门诊医疗费用：基于特殊病种门诊医疗费用实行医疗保险统筹支付和个人自付。
职工基本医疗保险按照目录规定的费用标准支付。
3. 疾病预防管理：对于患有特殊病种的职工，需要定期检查和治疗。
政府和医保部门可以开展一些宣传和教育活动，提高职工对病情的认识和意识，促进预防和早期诊断治疗。
4. 医疗机构管理：特殊病种门诊治疗应该在医保定点机构内进行，医保机构应按照政府的规定和管理要求，设置专门的管理机构或部门来管理和审核特殊病种门诊医疗费用。
三、社保机构的监督工作社保机构应对门诊医疗经费的管理实行专项监督，加大对医疗机构的检查和核查力度，严防医疗机构的违规行为，确保职工的权益得到保障。
总之，职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法的实施，加强了对于特殊病种门诊治疗的管理和监督，使得职工得到更好的医疗保障和服务，也为实现全民健康保障打下了坚实的基础。
四、特殊病种门诊医疗质量管理在特殊病种门诊医疗管理办法中，医疗质量是非常重要的考虑因素。
医疗机构需要按照医疗质量标准和指南执行规范的医疗服务流程，确保职工得到安全、有效、及时、人性化的医疗保障。
1.医疗机构质量管理医疗机构通过推进临床路径管理、执行规范化制度、制定评估指标等方式，促进特殊病种门诊医疗服务质量的不断提升。
同时医疗机构应该建立医患合作关系，建立互信互动关系，促进职工和医生之间的沟通，提高医疗服务的质量。
大庆城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法
大庆城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法大庆市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是指适用于城乡居民的一项基本医疗保障制度。
为了进一步加强城乡居民医保的管理，同时保障参保人的基本医疗需求，制定了《大庆市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》。
一、适用范围本办法适用于大庆市范围内的城乡居民医保参保人员，包括患有慢性病和需要进行门诊特殊治疗的参保人员。
二、慢性病管理1.慢性病的定义慢性病是指病程长、发展缓慢，对身体机能有不可逆性损害，需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病等。
2.慢性病管理的目标通过慢性病管理，达到以下目标：（1）控制疾病的发展，减少并发症的发生；（2）提高参保人对疾病的认识，增强自我管理能力；（3）减轻医保负担，提高基金使用效益。
3.慢性病管理的措施（1）定期随访：参保人需按照规定的时间前往指定医疗机构进行随访，医疗机构将记录病情和治疗情况，并提供必要的指导；（2）健康教育：医疗机构将开展慢性病健康教育宣传，帮助参保人学习疾病的知识和自我管理技巧；（3）病历管理：医疗机构将建立参保人的电子病历，并加强对病历的管理；（4）药品配备：医疗机构将根据患者需求和医生建议，为参保人提供必要的药品和器械；（5）费用报销：参保人按照规定，持医疗机构开具的费用清单和病历，到指定的报销窗口办理费用报销手续。
三、门诊特殊治疗管理1.门诊特殊治疗的范围门诊特殊治疗是指需要在医疗机构门诊进行的特殊治疗，如化疗、放射治疗等。
2.门诊特殊治疗的管理要求（1）医保参保人需要提供医生开具的门诊特殊治疗申请单，并按照规定将申请单提交给医保经办机构审核；（2）医保经办机构审核申请单，确认治疗的合理性和必要性，核定报销比例；（3）医保参保人携带核定后的申请单到指定的医疗机构进行治疗；（4）医疗机构将治疗费用和病历信息报送给医保经办机构，医保经办机构核实后办理费用报销手续。
四、管理措施为了保障城乡居民医保的管理效果，对于不按规定履行义务的参保人或医疗机构，将采取以下管理措施：（1）参保人未按要求接受慢性病管理的，医保经办机构将减少在线报销比例；（2）医疗机构违反规定收取费用、虚报医疗服务内容等行为，医保经办机构将取消其参保资格，并追究相关责任。
衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法为加强城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，规范医疗行为，合理使用医保基金，减轻参保患者个人负担，特制定以下办法.一、特殊病种范围A类病种：恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。
B类病种：高血压、脑血管意外并偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红癍狼疮、帕金森氏综合症、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全.C类病种：血小板减少性紫殿、慢性活动型肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性疾病。
二、申报条件（一)参加城镇职工基本医疗保险；（二)患有上述慢性疾病，病情长、需长期治疗且达到确认标准（附件1）.三、审批程序：（一)市本级初次申请特殊病种门诊医疗审批程序:1、适应范围：（1）患有属于特殊病种范围内的疾病且达到确认标准，初次申请特殊病种门诊医疗的人员。
(2）原特殊病种门诊待遇到期后需更改病种的人员。
2、申报时间：每个季度最后一个月的1日至20日。
3、审批程序：（1）申请：由本人（精神分裂症患者由专科医院负责）提出申请，并提供以下材料：住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录及相关治疗检查报告单，需加盖医院病案管理部门公章）。
或门诊病历原件（包括多次就诊记录、详细的病情记录、诊疗计划、检查报告单）。
身份证复印件。
（2）受理：由市人力资源和社会保障局（以下简称人社局)医疗生育保险科（以下简称医保科）受理。
属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理.符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理.不符合特殊病种范围的不予受理。
(3）审核:a、医保科初审.特殊病种门诊医疗审核以申请人病历为主要审核资料，个人提供的相关检查报告，经医保科审查认定后，可作为补充资料上报.b、专家审核。
门诊特殊慢性病就诊须知1
门诊特殊慢性病就诊须知
一、挂号：
1、享受门特殊慢性病待遇的参保人员就诊时携带好本人社保卡和
《特殊病种专用卡》到开展门诊慢性病的定点医疗机构门诊挂特殊门诊号，再前往与申报病种相关的科室就医。
2、参保人员的非特殊慢性病种门诊不得使用本病历本，否则，将
取消享受特殊病种的待遇。
二、就诊：
1、定点医疗机构门诊医师根据《特殊病种专用病历卡》首页上标
明的特殊病种类别接诊，就诊记录应清晰、准确、完整。
2、每次就诊开具的用药量不超过15天量（高血压、糖尿病等病情
稳定的可延长至30天）、金额原则上不超过500元。
三、费用结算：
1、参保人员到门诊医保收费专窗主动向收费员出示本人社保卡、
《特殊病种专用病历卡》、相关检查治疗申请单和电子处方，以示为享受慢性病种待遇人员。
2、费用报销：统筹区内就诊的，医保范围内的费用按医保政策规
定在就诊医院门诊收费窗口直报，医保范围外的费用全部由个人支付。
在统筹区外的医保定点医疗机构就诊的，于每年12月份持本人《特殊病种专用病历卡》及首页的复印件，有效发票、处方到各乡镇医保所办理报销手续。
四、管理规定
1、本病历处方本为享受特殊病种待遇的参保人员在特殊病种门诊
中所专用，不得在非特殊病种门诊中使用。
2、本病历处方卡应妥善保管，不得撕页、涂改或转借他人使用。
3、本病历处方卡作为下一周期申报特殊病种提供的必备材料之
一。
4、若在就诊过程存在疑惑，请联系县医保局电话：*********。
医疗保险门诊特殊病种管理规定本溪市基本
医疗保险门诊特殊病种管理规定本溪市基本The pony was revised in January 2021垫劳社发（2009）42号垫江县劳动和社会保障局关于印发《垫江县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊费用管理办法》的通知各乡镇社保所，各定点医疗机构：我县城镇职工医疗保险特殊病种门诊费用管理办法自2003年12月1日实施以来，经过五年多的运行，大大减轻了严重慢性病人员需长期服药的个人负担。
为了进一步规范特殊病种门诊医疗，我局制定了《垫江县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊费用管理办法》，现印发你们, 并提出如下意见，请一并执行。
一、从2009年开始，城镇职工基本医疗门诊特殊病种申报时间为每个奇数年度（即2009年、2011年、2013年并以此类推）的10月1日至30日，过期不再受理，以后评审时间没有变化不再另行通知。
经县劳动保障局特殊病鉴定小组（以下称特病鉴定小组）评审合格的人员于当年12月向社会公示，公示无异议的于次年1月份开始享受相关待遇。
对评审不合格人员的材料予以退回。
二、申报患者必须按要求提供有关的申报材料并作为进行相应特殊病体检的参考依据，特病鉴定小组将组织专家进行评审，评审结果作为最终评审依据。
三、医疗保险经办机构将分期分批对已享受门诊特殊疾病待遇部分人员进行体检、复审，并将体检结果作为是否继续享受门诊特殊疾病的依据。
四、患两种或两种以上规定的门诊特殊疾病的参保人员，申报时只能选报一种门诊特殊疾病，填写不清或填写两种以上的，特病鉴定小组不予受理。
五、对于未按时间足额缴纳医疗保险费的单位，相应暂停该单位参保人员享受门诊特殊疾病待遇。
六、有关要求：（一）各参保单位、定点医疗机构和药店要高度重视，切实做好宣传工作，及时将有关规定传达到职工，特别是退休职工和患有门诊特殊疾病的参保人员（破产、改制单位由主管部门负责），严格把好申报关。
凡未将本通知传达到参保职工或严格把握申报关口的单位，将相应暂停该单位门诊特殊疾病患者的待遇，由此造成的后果由相应单位自行承担。
门诊特慢病管理规定
兴安盟城乡居民基本医疗保险门诊特慢性病管理规定第一条为加强城乡居民基本医疗保险门诊特慢性病(以下简称慢病）制度管理，进一步保障参保患者的切身利益，切实减轻参保患者的经济负担，规范医疗行为，严防基金运行风险，根据《兴安盟行政公署办公厅关于印发兴安盟城乡居民医疗保险制度实施办法（试行）的通知》（兴署办发[2017]9号），制定本规定。
第二条患有慢病的参保居民需在定点医疗机构门诊治疗的，其门诊治疗费用及药物费用可纳入医保统筹基金支付范围。
医保统筹基金支付范围执行《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目目录》、《内蒙古自治区基本医疗保险医疗服务设施项目范围》三大目录。
定点医疗机构要限制目录外用药，目录外用药费用及非慢病支出项目，统筹基金不予支付。
第三条慢病病种恶性肿瘤的放化疗、尿毒症血液透析、器官移植抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肝病（使用干扰素治疗）、冠心病、脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、肺心病、精神病、癫痫病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病（使用胰岛素注射）、甲亢、甲减、肾小球肾炎、肾病综合征、甲状腺肿大、氟骨症、包虫病、大骨节病、结核病、布氏杆菌病。
第四条建立慢病准入制度（一）患者首次准入。
患者首次申请慢病的，准备以下材料到医保经办机构办理准入。
1、在二级及二级以上公立医疗机构近一年内住院病历复印件、疾病诊断书、各种医学检查报告单；2、1寸彩色照片2张；3、身份证或户口本；4、社会保障卡或合作医疗证；5、填写完整的《兴安盟城乡居民门诊特殊慢性病申请表》经医保经办机构审核批准后，领取《兴安盟城乡居民特殊慢性病门诊手册》，注明所使用药品及治疗方案，建立个人档案，档案内容包括：《兴安盟城乡居民门诊特殊慢性病申请表》、二级及二级以上公立医疗机构近一年内住院病历首页复印件、疾病诊断书、检查报告单、医保卡或合作医疗证复印件、1寸彩色照片、身份证或户口本复印件等必要材料。
门诊规定病种及特殊人员的医疗
远程医疗
远程医疗技术的发展将使得患者可 以在家中接受医生的诊断和治疗， 减少就诊时间和交通成本。
人工智能与大数据
人工智能和大数据技术的应用将有 助于医生更准确地诊断病情，制定 个性化的治疗方案，提高治疗效果 。
医疗政策改革
医保政策改革
医保政策改革将进一步扩大门诊 规定病种及特殊人员的医疗保障 范围，提高保障水平，减轻患者
取药
患者凭缴费凭证到 药房取药。
诊疗流程
诊断
复查
医生对患者进行详细检查患者需按时到医院进行 复查。
治疗
根据医生开具的治疗方案，患者进行 治疗。
报销流程
准备资料
患者需准备相关报销资 料，如医疗费用发票、
诊断证明等。
申请报销
患者将报销资料提交给 医保部门进行审核报销
详细描述
目前，医疗管理存在诸多不规范之处 ，如诊疗流程不科学、诊疗标准不统 一、医疗质量监管不到位等。这些问 题不仅影响了患者的治疗效果，也影 响了医院的声誉和形象。
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门诊规定病种及特殊人员医疗发展趋势 与展望
医疗技术发展
医疗技术进步
随着医疗技术的不断进步，门诊 规定病种及特殊人员的医疗将更 加精准、高效，为患者提供更好
规定病种的范围和待遇标准由各地卫 生行政部门根据当地实际情况制定， 并定期进行调整和公布。
规定病种范围
传染病
如乙肝、肺结核、艾滋病等。
儿童疾病
如小儿肺炎、腹泻等。
常见慢性病
如高血压、糖尿病、冠心病等 。
精神疾病
如抑郁症、焦虑症等。
其他符合条件的疾病
如恶性肿瘤、肾透析等。
规定病种待遇
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