复合伤的护理查房
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一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房2014.5
2011 急救 继教 培训
潜在并发症－腹腔脏器损伤
预期目标：病人合并有腹腔脏器损伤能及时被发 现、诊断和治疗。 （1）密切观察腹部症状：腹痛、压痛、反跳痛 、腹肌紧张的程度、性质及进展情况。 （2）及时行剖腹探查术，解决内脏出血问题。 （3）术后病人能肛门排气、排便，进食流质后 无不良反应。 （4）如有腹部疼痛，行诊断性腹腔穿刺，进一 步明确有无腹内脏器损伤 效果评价：患者腹腔脏器出血已纠正，基本肠道 功能已恢复。
2011 急救 继教 培训
个案处理
二、骨科：立即予4瓶林格氏液开通4条静 脉通路快速静滴。告病危，予床边B超、 心电图检查，血压仍处休克状态，予右侧 锁骨下静脉置管，测CVP为5cmH2O，大 量输液后血压好转，请普外科会诊考虑有 腹部损伤需手术探查术，转入外科治疗， 立即手术。
2011 急救 继教 培训
二、护理措施（一）
1.补充血容量 a.专人护理 每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及观察意识、 瞳孔、表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、尿量。若患者从烦躁转为平静， 淡漠迟钝转为对答自如唇色红、肢体转暖，尿量大于30ml，提示休克好转 b.迅速建立静脉通路是关键性措施 选大针头大血管多管输血输液，紧急下 可加压，也可立即行中心静脉穿刺，同时开放尿管， c.合理补液 先晶后胶，因为严重创伤者，不但丢失全血，还会使血液浓缩 ，先输晶体液比输全血或胶体液更适合，先快后慢，注意血压，CVP和补 液的关系，用药时注意浓度，速度及配伍禁忌 2.改善组织灌注 血管活性药物的使用(如多巴胺、间羟胺），在血容量补足的前提下方可 使用扩血管药物，监测BP变化，5-10分钟测量血压一次，平稳后每15-30 分钟测量一次血压。及时调整输液速度，使用时从低浓度、慢滴速开始， BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 3.缓解疼痛 a.鼓励病人家属陪护，多与病人聊天，分散其注意力 b.加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的不同原因 c.遵医嘱予止痛药 d.进行各项护理操作时动作轻柔准确，以防引起或加重病人疼痛 e.心理护理创造安静温馨的病室环境
潜在并发症－腹腔脏器损伤
预期目标：病人合并有腹腔脏器损伤能及时被发 现、诊断和治疗。 （1）密切观察腹部症状：腹痛、压痛、反跳痛 、腹肌紧张的程度、性质及进展情况。 （2）及时行剖腹探查术，解决内脏出血问题。 （3）术后病人能肛门排气、排便，进食流质后 无不良反应。 （4）如有腹部疼痛，行诊断性腹腔穿刺，进一 步明确有无腹内脏器损伤 效果评价：患者腹腔脏器出血已纠正，基本肠道 功能已恢复。
2011 急救 继教 培训
个案处理
二、骨科：立即予4瓶林格氏液开通4条静 脉通路快速静滴。告病危，予床边B超、 心电图检查，血压仍处休克状态，予右侧 锁骨下静脉置管，测CVP为5cmH2O，大 量输液后血压好转，请普外科会诊考虑有 腹部损伤需手术探查术，转入外科治疗， 立即手术。
2011 急救 继教 培训
二、护理措施（一）
1.补充血容量 a.专人护理 每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及观察意识、 瞳孔、表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、尿量。若患者从烦躁转为平静， 淡漠迟钝转为对答自如唇色红、肢体转暖，尿量大于30ml，提示休克好转 b.迅速建立静脉通路是关键性措施 选大针头大血管多管输血输液，紧急下 可加压，也可立即行中心静脉穿刺，同时开放尿管， c.合理补液 先晶后胶，因为严重创伤者，不但丢失全血，还会使血液浓缩 ，先输晶体液比输全血或胶体液更适合，先快后慢，注意血压，CVP和补 液的关系，用药时注意浓度，速度及配伍禁忌 2.改善组织灌注 血管活性药物的使用(如多巴胺、间羟胺），在血容量补足的前提下方可 使用扩血管药物，监测BP变化，5-10分钟测量血压一次，平稳后每15-30 分钟测量一次血压。及时调整输液速度，使用时从低浓度、慢滴速开始， BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 3.缓解疼痛 a.鼓励病人家属陪护，多与病人聊天，分散其注意力 b.加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的不同原因 c.遵医嘱予止痛药 d.进行各项护理操作时动作轻柔准确，以防引起或加重病人疼痛 e.心理护理创造安静温馨的病室环境
车祸复合伤术后的护理查房ppt课件
后骨科诊断：1、双侧耻骨上、下支骨折， 右侧骶骨骨折可能；2、左小腿皮肤脱套伤； 3、右腓骨上、下段开放性骨折；4、右腘动 脉、静脉断离，右腓总神经断离，右腘窝以 下肌肉缺血，经家属同意后，行“右小腿中、 上段截肢术”，左下肢彻底清创，原位植皮， 并予双侧骼嵴处置钉，连接处外固定架，结 束手术，手术历时16.5小时，术后带气管套 管于2007年9月26日16：30转入我科。
04 八．镇静、镇痛药： 1. 丙泊酚；②酚太尼。
护理诊断、措施及评价
一．体液不足：与大量出血有关； 措施：①病人应卧床休息，保持合适的体位，尽量少搬动病人；
2. 遵嘱给予迅速输血、补液、定时监测CVP； 3. 按医嘱给止血药物； 4. 病情观察：严格监测病人的心率、血压、呼吸、体温、面色神志等，定
昆医附一 院 ICU
孙瑞洁
车祸复合伤术 后的护理查房
一．内容摘要
患者李红兰，女，30岁，汉族，患者于2007年9月25日17： 40在高速公路隧道中被高速行驶的大客车撞伤，伤后患者 家属发现患者会阴部及下肢流血，下肢不能活动，呼之能 睁眼，但迅速昏迷，随即被“昆明军区总医院急救车”送 至我院，途中行双下肢固定、包扎及输液治疗。
入科诊断：1、车祸复合伤①膀胱破裂；②会阴撕裂伤；③腹膜后 血肿；④双侧耻骨上、下支骨折，右腓骨上、下段开放性骨折， 右腘动、静脉离断，右腓总神经离断，左小腿皮肤脱套伤；2、剖 腹探查“膀胱破裂修补，阴道破裂修补，右小腿中上段截肢术后， 左下肢清创原位植皮术后；3、失血性休克；4、急性呼吸功能不 全；5、高钠、低钾血症。
03
搬动病人时 避免拉脱各 引流管；
04
妥善固定各 引流管。
05
评价：引流 管无移位及 脱出。
营养失调：与手术消耗及禁食有关；
多发伤护理查房
制动、固定
纳络酮、阿拉明、 多巴胺、静脉补液
三、进入抢救程序-VIPCO
Ventilation—通气：保持呼吸道的通畅、给氧和呼吸支持 在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力 性气胸时，显得尤为重要。
Infusion—输液：补液、输血， Pulsation—复苏：心电监护维护心脏功能。严重多发伤
四、如何进行液体复苏-2.出血量评估
计算血量的丢失：估计的失血量％×正常血量
血容量丢失 生命体征改变
尿量
cap充盈时间 意识
< 15% 平躺 BP正常HR<100 15%-30% 平躺 BP正常 HR > 100 30%-40% 平躺 BP下降 HR> 120 >40％ 平躺 BP下降 HR> 140
迅速判断有无威 胁生命迹象：
A、气道梗阻 B、窒息 C、大出血、休克 D、脑疝
二、创伤评估方法-进一步评估
病史采集: 受伤时间、方式、
撞击部位、落地、位置 处理经过、上止血带时间、昏迷史
从头到脚评估
正面：头 颈 胸 腹 骨盆 四肢 动脉 神经
背面： 注意
轴线翻身 后枕 脊柱
背侧皮肤
注意：
充分暴露
2011急诊创伤中限制性液体复苏研究进展
容量评估-复苏中后护理评估
迅速反应：生命体征回到并保持正常，失去血量少于20 % ，并 已停止出血，该类伤者可继续接受容量复苏，直至生命体征 成人心率小于120次，收缩压大于90，所有休克的临床表现消 失。
瞬间反应：生命体征起初得到改善，脉搏或心率减慢及血压上 升。可是于持续评估期间，伤者情况转差，再次出现休克症状 ，失血量20-40%
2011急诊创伤中限制性液体复苏研究进展
纳络酮、阿拉明、 多巴胺、静脉补液
三、进入抢救程序-VIPCO
Ventilation—通气：保持呼吸道的通畅、给氧和呼吸支持 在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力 性气胸时，显得尤为重要。
Infusion—输液：补液、输血， Pulsation—复苏：心电监护维护心脏功能。严重多发伤
四、如何进行液体复苏-2.出血量评估
计算血量的丢失：估计的失血量％×正常血量
血容量丢失 生命体征改变
尿量
cap充盈时间 意识
< 15% 平躺 BP正常HR<100 15%-30% 平躺 BP正常 HR > 100 30%-40% 平躺 BP下降 HR> 120 >40％ 平躺 BP下降 HR> 140
迅速判断有无威 胁生命迹象：
A、气道梗阻 B、窒息 C、大出血、休克 D、脑疝
二、创伤评估方法-进一步评估
病史采集: 受伤时间、方式、
撞击部位、落地、位置 处理经过、上止血带时间、昏迷史
从头到脚评估
正面：头 颈 胸 腹 骨盆 四肢 动脉 神经
背面： 注意
轴线翻身 后枕 脊柱
背侧皮肤
注意：
充分暴露
2011急诊创伤中限制性液体复苏研究进展
容量评估-复苏中后护理评估
迅速反应：生命体征回到并保持正常，失去血量少于20 % ，并 已停止出血，该类伤者可继续接受容量复苏，直至生命体征 成人心率小于120次，收缩压大于90，所有休克的临床表现消 失。
瞬间反应：生命体征起初得到改善，脉搏或心率减慢及血压上 升。可是于持续评估期间，伤者情况转差，再次出现休克症状 ，失血量20-40%
2011急诊创伤中限制性液体复苏研究进展
复合外伤患者的护理查房
血气分析：lac：＞15mmol/L
检验科危急值：谷丙转氨酶（AST）： 3548U/L
放射科危急值：左侧气胸，肝区巨大血 肿，肝脏可见可疑造影剂渗漏
01 病情及治疗过程
病情及治疗过程
请在此输入您的文本。请在 此输入您的文本。
入院后予止血、抗感染、化痰解痉、脏器功能保护及对症支
01 持治疗。予申请成分输血，抗休克。入室后患者躁动较明显，来自ABC
治疗
手术步骤
护理
肝填塞缝合术用于肝外伤的手术 治疗。 适用于单纯肝脏挫裂伤，
但裂口较深，单纯缝合不能止血 者；肝组织缺损较多，清除失活 肝组织后遗留较大腔隙，对拢缝 合困难者；大量输血导致凝血障 碍（含各种止血手术后），不适 合做复杂手术者；两侧肝叶广泛 性损伤，出血不能控制者；病情 危重不能耐受较大手术者；受血 源条件和医疗条件限制不能开展
病情及治疗过程
XX月2日
经会诊后于XX月2日07:25送 手术室在全麻下行肝脏血肿 清除术+腹腔异物取出+肠粘 连松解+胆囊造瘘术。12:17 安返。术后留置肝上膈下、 肝内、胆囊造瘘、右膈顶、 右腹腔引流管。术后予抗感 染、护肝、止血等对症支持 治疗，保持各引流管的通畅， 维持水电解质平衡，防止各 器官功能障碍。加强腹压腹 围的监测。
肝脏复杂手术时。
5月26日多次报告谷丙转氨酶及肌酸磷酸激酶危急值，肾功
03 能进行性加重，考虑挤压综合征，急性肾功能损伤，予留置
左股静脉穿刺置管行CRRT。
病情及治疗过程
术后加强抗感染、纠正贫 血，护肝、CRRT及保护脏 器等对症支持等治疗
XX月1日复查生化：钾、钠、钙基本正常，总蛋白 60.13g/L，白蛋白37g/L，直接胆红素30.67umol/L，间接 胆红素75.8umol/L，谷草转氨酶261.2U/L,谷丙转氨酶 491.9U/L，肌酐156umol/L。降钙素原（PCT）9.91ng/ml， 血凝五项：凝血酶原时间14.2sec，PT国际标准化比值 1.23，活化部分凝活酶时间34.1sec,D-二聚体 12.471ug/ml；血常规：白细胞16.17×10^9g/L，血红蛋 白89g/L，血小板72×10^9g/L，N93.6%。
检验科危急值：谷丙转氨酶（AST）： 3548U/L
放射科危急值：左侧气胸，肝区巨大血 肿，肝脏可见可疑造影剂渗漏
01 病情及治疗过程
病情及治疗过程
请在此输入您的文本。请在 此输入您的文本。
入院后予止血、抗感染、化痰解痉、脏器功能保护及对症支
01 持治疗。予申请成分输血，抗休克。入室后患者躁动较明显，来自ABC
治疗
手术步骤
护理
肝填塞缝合术用于肝外伤的手术 治疗。 适用于单纯肝脏挫裂伤，
但裂口较深，单纯缝合不能止血 者；肝组织缺损较多，清除失活 肝组织后遗留较大腔隙，对拢缝 合困难者；大量输血导致凝血障 碍（含各种止血手术后），不适 合做复杂手术者；两侧肝叶广泛 性损伤，出血不能控制者；病情 危重不能耐受较大手术者；受血 源条件和医疗条件限制不能开展
病情及治疗过程
XX月2日
经会诊后于XX月2日07:25送 手术室在全麻下行肝脏血肿 清除术+腹腔异物取出+肠粘 连松解+胆囊造瘘术。12:17 安返。术后留置肝上膈下、 肝内、胆囊造瘘、右膈顶、 右腹腔引流管。术后予抗感 染、护肝、止血等对症支持 治疗，保持各引流管的通畅， 维持水电解质平衡，防止各 器官功能障碍。加强腹压腹 围的监测。
肝脏复杂手术时。
5月26日多次报告谷丙转氨酶及肌酸磷酸激酶危急值，肾功
03 能进行性加重，考虑挤压综合征，急性肾功能损伤，予留置
左股静脉穿刺置管行CRRT。
病情及治疗过程
术后加强抗感染、纠正贫 血，护肝、CRRT及保护脏 器等对症支持等治疗
XX月1日复查生化：钾、钠、钙基本正常，总蛋白 60.13g/L，白蛋白37g/L，直接胆红素30.67umol/L，间接 胆红素75.8umol/L，谷草转氨酶261.2U/L,谷丙转氨酶 491.9U/L，肌酐156umol/L。降钙素原（PCT）9.91ng/ml， 血凝五项：凝血酶原时间14.2sec，PT国际标准化比值 1.23，活化部分凝活酶时间34.1sec,D-二聚体 12.471ug/ml；血常规：白细胞16.17×10^9g/L，血红蛋 白89g/L，血小板72×10^9g/L，N93.6%。
多发伤的护理查房
2020/10/27
骨折固定
➢（二）院内救治
先治疗， 后诊断
迅速危及生 命，又可逆 转的严重情 况先处理
边治疗， 边诊断
2020/10/27
➢
（三）黄金1小时内完成 VIPCO 程序
✓ V，Ventilation，
保持通气和呼吸道通畅
✓ I，Infusion，
输液-保持良好的灌注
✓ P，Pulsation，
. 2020/10/27
多发伤的伤情评估顺序
由上而下：所有诊断按“头颈-面-胸-腹-四肢 -体表”的排列
从内向外：按“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排 列，如胸侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下
气肿
先重后轻： 同一解剖区域先重后轻
2020/10/27
多发伤的伤情评估
身体6个部位分区，具体如下： ✓ 头和颈部 包括脑、颅骨及颈椎损伤 ✓ 面部 包括眼、耳、鼻、口和颌面骨骼损伤 ✓ 胸部 包括肋骨、胸椎、膈肌及胸内脏器的
✓腹部出血合并创伤休克
在出血控制之前不能过 快地输液，加重出血及
凝血功能障碍？
（四）并发症多
器官组织广发损伤 大量失血 生理紊乱
机体免疫力下降
2020/10/27 10/27/2020
➢生理紊乱严重
低体温
2020/10/27
代谢性 酸中毒
致死性三联征
凝血 功能障碍
多发伤的检查
监测生命体征
受伤病史
2020/10/27
VSD引流的优点
1负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方 位、高负压下引流的彻底性上，即被引流区内的渗液、脓 液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外，不必受创 腔在“低位”的限制，充分保持创面清洁。造就一个包括 引流通道在内的“零积聚”被引流区。
骨折固定
➢（二）院内救治
先治疗， 后诊断
迅速危及生 命，又可逆 转的严重情 况先处理
边治疗， 边诊断
2020/10/27
➢
（三）黄金1小时内完成 VIPCO 程序
✓ V，Ventilation，
保持通气和呼吸道通畅
✓ I，Infusion，
输液-保持良好的灌注
✓ P，Pulsation，
. 2020/10/27
多发伤的伤情评估顺序
由上而下：所有诊断按“头颈-面-胸-腹-四肢 -体表”的排列
从内向外：按“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排 列，如胸侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下
气肿
先重后轻： 同一解剖区域先重后轻
2020/10/27
多发伤的伤情评估
身体6个部位分区，具体如下： ✓ 头和颈部 包括脑、颅骨及颈椎损伤 ✓ 面部 包括眼、耳、鼻、口和颌面骨骼损伤 ✓ 胸部 包括肋骨、胸椎、膈肌及胸内脏器的
✓腹部出血合并创伤休克
在出血控制之前不能过 快地输液，加重出血及
凝血功能障碍？
（四）并发症多
器官组织广发损伤 大量失血 生理紊乱
机体免疫力下降
2020/10/27 10/27/2020
➢生理紊乱严重
低体温
2020/10/27
代谢性 酸中毒
致死性三联征
凝血 功能障碍
多发伤的检查
监测生命体征
受伤病史
2020/10/27
VSD引流的优点
1负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方 位、高负压下引流的彻底性上，即被引流区内的渗液、脓 液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外，不必受创 腔在“低位”的限制，充分保持创面清洁。造就一个包括 引流通道在内的“零积聚”被引流区。
复合外伤的护理常规
复合外伤的护理常规一、护理评估1、评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。
2、评估患者外伤发生时间、伴随症状、活动情况和心理反应。
3、评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，有无失血性休克的发生。
呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。
4、评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检査、CT、肺功能检查。
二、护理措施1、密切观察患者的病情变化，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量及出血量，伤情的变化。
对颅脑损伤患者应重点观察生命体征和瞳孔的变化，防止脑疝形成。
2、保持呼吸道通畅，及时清理患者口腔分泌物，呕吐物等，头偏向一侧，给予高流量的氧气吸入，防止窒息的发生。
必要时行气管切开或气管插管呼吸机辅助呼吸。
3、迅速建立2条以上静脉通道，保证大量输血、输液的通畅，维持有效循环，纠正失血性休克。
4、备好抢救的药品、器械，熟练掌握急救药品的应用方法、剂量、浓度，掌握各项急救的操作技术和操作规程，紧密配合医生进行抢救工作。
5、做好基础护理，避免并发症的发生，昏迷休克患者可留置尿管，及时观察尿量，同时要做好口腔护理，皮肤护理。
对有手术指征的患者，尽快做好交叉配血试验、皮试、备皮、插胃管、导尿等手术前准备工作。
6、做好心理护理促进疾病的康复。
三、健康指导要点1、告知患者活动时勿牵拉引流管，勿使导管打折扭曲。
2、做好心理护理，告知患者疾病的发展与预后。
四、注意事项1、如患者有骨折，肢体保持功能位并制动，观察制动侧末梢循环。
2、注意血压及尿量的变化，保证有效的循环。
3、保持引流管的通畅，做好引流管及伤口皮肤护理，密切观察引流液的色、质、量，如疑有活动性出血的发生，立即通知医生。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
多发伤复合伤护理查房
疼痛、腹痛：与腹膜炎症刺激、手术创伤等 有关。
护理措施： 1、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼 痛。 2、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。 3、做各项操作时动作应轻柔。 4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的 方法。
有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不 安和长期卧床等有关。
现病情
现患者意识清醒，鼻导管吸氧呼吸困难SPO2波动在94%98%， 心率偏快100-130次/分，血压正常； 经口鼻饲营养液，腹胀，排气排便可，无尿， 保留腹腔引流管通畅，引出淡黄色液； 保留腹部负压引流管通畅，引出淡黄色渗出液； 右下肢持续骨牵引，右手腕部石膏固定，末梢血运练好，皮 温正常；
治疗措施
体温过高：与感染、毒素吸收等有关。
护理措施： 1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法 可选用局部冰袋降温等。 2、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏 实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3、加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意 呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹 部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入 量，做好交接班。 4、补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混 合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5、促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。
体液不足：与腹腔内渗出、高热、禁食等有关。
护理措施：补充血容量是抗休克的关键。 1、建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。 2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心 静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、 数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供 依据。 3、观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、 周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验 室检查及血流动力学监测结果的变化。
复合伤病人的护理
10月7日：胃肠减压引出10ml，盆腔引流管引出的 55ml，降结肠55ml，有拈压痛，无反跳痛，停留置 导尿、吸氧，心电监护，停荷莫塞止血改州红针促 进血液循环，查血R+、生化示：无殊。继续锋替新 +甲硝脞联合抗感染补液治疗。
病程
10月8日：术后第三天 查R+示:WBC：1.29E+10 ↑NE=82.8% ↑，
既往史
体质健康，否认高血压、糖尿病史，否认 “肝炎”、“结核”等传染病史，否认既往 外伤病史，否认药物过敏史，否认烟酒等不 良嗜好史。
病程
10月6日：术后第一天，患者神志清，精神软，予 吸氧，心电监护生命体征平稳，胃肠减压引出约 700ml胃内含物，盆腔及左结肠引流管各各引出5ml， 20ml血性液，腹部敷料有淡血性渗出液，给予大 Nhomakorabea 药一次。
复合伤病人的护理
主查人: 郑爱萍 被查人: 张焕君
查房对象
床号：718 姓名：王玉楼 性别：男性 年龄：20岁 诊断：腹部刀刺伤，小肠破裂修补术
现病史
患者，王玉楼，男，20岁，因“左侧腹部刀刺伤腹内容物外漏腹 痛半小时” 10月5日来我院就诊。患者是被人用刀刺伤左侧腹部， 感伤口疼痛出血，并有腹内容物外漏，腹痛。当时无昏迷，无恶 心呕吐，无肢体抽搐，无胸闷气急，无咳嗽咯血，拟“腹部穿透 伤，腹内脏器损伤”收住入院，体检：胸廓无畸形，无压痛，两 肺呼吸音粗。腹部平坦，左侧中腹部见2·5厘米长刀刺切口，大网 膜外漏渗血，左下腹肌紧张，有压痛反跳痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音3~4次每分，当日急诊在全麻下行剖腹探查；小肠穿孔修 补，降结肠穿孔修补+外置术，术后返回病房时患者神志清，精神 软，对答切题。带回盆腔引流管一根，左结肠引流管一根，留置 胃管接负压球一根，留置导尿管一根，镇痛泵一只，测生命体征 平稳，医嘱予心电监护，吸氧，禁食禁饮，锋替新及荷莫塞抗炎 止血治疗。，
病程
10月8日：术后第三天 查R+示:WBC：1.29E+10 ↑NE=82.8% ↑，
既往史
体质健康，否认高血压、糖尿病史，否认 “肝炎”、“结核”等传染病史，否认既往 外伤病史，否认药物过敏史，否认烟酒等不 良嗜好史。
病程
10月6日：术后第一天，患者神志清，精神软，予 吸氧，心电监护生命体征平稳，胃肠减压引出约 700ml胃内含物，盆腔及左结肠引流管各各引出5ml， 20ml血性液，腹部敷料有淡血性渗出液，给予大 Nhomakorabea 药一次。
复合伤病人的护理
主查人: 郑爱萍 被查人: 张焕君
查房对象
床号：718 姓名：王玉楼 性别：男性 年龄：20岁 诊断：腹部刀刺伤，小肠破裂修补术
现病史
患者，王玉楼，男，20岁，因“左侧腹部刀刺伤腹内容物外漏腹 痛半小时” 10月5日来我院就诊。患者是被人用刀刺伤左侧腹部， 感伤口疼痛出血，并有腹内容物外漏，腹痛。当时无昏迷，无恶 心呕吐，无肢体抽搐，无胸闷气急，无咳嗽咯血，拟“腹部穿透 伤，腹内脏器损伤”收住入院，体检：胸廓无畸形，无压痛，两 肺呼吸音粗。腹部平坦，左侧中腹部见2·5厘米长刀刺切口，大网 膜外漏渗血，左下腹肌紧张，有压痛反跳痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音3~4次每分，当日急诊在全麻下行剖腹探查；小肠穿孔修 补，降结肠穿孔修补+外置术，术后返回病房时患者神志清，精神 软，对答切题。带回盆腔引流管一根，左结肠引流管一根，留置 胃管接负压球一根，留置导尿管一根，镇痛泵一只，测生命体征 平稳，医嘱予心电监护，吸氧，禁食禁饮，锋替新及荷莫塞抗炎 止血治疗。，
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六、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯 体移动障碍有关
1. 睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。 2. 每2小时翻身一次以免骨突处受压。 3. 每天至少两次温水全身擦洗。 4. 加强肢体功能锻炼，每天2-3次，每次15-20分钟。 5. 保持会阴部及肛周清洁干燥。 6. 加强营养，以增强皮肤抵抗力。
三、疼痛：与损伤，放置引流管有关
• ①疼痛：绝对卧床休息，平卧位避免过度 用力屏气及上肢伸展运动，促使破裂伤口 自行闭合；给镇咳药，防止咳嗽引起气管 内压增高使裂口加大引起疼痛。疼痛较甚 者，分别应用止痛剂，如罗通定、曲马多、 杜冷丁等。
ห้องสมุดไป่ตู้
四、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关
1. 吸痰时严格无菌操作。 2. 保持伤口敷料清洁干燥，及时更换敷料。 3. 予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日二次并观 察有无异常。 4. 正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。 5. 保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒。每日通 风2-3次，每次至少30分钟。
辅助检查
• 2013.10.10本院加急行头部CT考虑广泛性 脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量）， 胸部CT见双肺挫裂伤并双侧血气胸（右侧 较多），右侧多发肋骨骨折。CT扫描时见 右侧肱骨多节段骨折。
• 10月12，13，14日，患者浅昏迷，偶可自 行睁眼，予镇痛泵持续镇痛处理，无躁动， 已停呼吸机辅助呼吸，稍有低热，无呼吸 困难。现生命体征平稳。
体查
• T 36.8℃，P 146次/分，R 26次/分，BP 104/62mmHg， 浅昏迷，明显躁动，查体欠合作。头部未扪及包块，颅骨 未扪及凹陷。左侧瞳孔约3.5mm，对光反射消失，右侧瞳 孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，双眼眶周无青紫，五官 端正，无畸形，外耳道及鼻腔无流血、漏液，右侧下颌部 可见一长约3cm的斜行裂口，伴少量渗血，口唇见渗血痕 迹。颈软，右上臂畸形、肿胀，皮下未见瘀斑，并有假关 节活动，可扪及骨擦感，右上肢活动受限。右腕关节肿胀， 皮下可见瘀斑，并有多处挫裂伤，伴有活动性渗血。右髋 关节呈屈曲、内收、内旋畸形，右下肢较左下肢缩短，活 动受限，四肢均可见多处皮肤挫伤痕迹。胸廓无畸形，右 侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧胸廓活动度较弱，右肺腋 前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以下呈浊音，右肺呼吸音低， 未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊断性穿刺抽出不凝血。腹平 坦，未见明显胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音 正常，诊断性腹腔穿刺未抽出液体及气体。脑膜刺激征（），病理反射未引出。Glasgow评分E3+V3+M4=10分。
• 入院医嘱予告病危、吸氧、心电监护、抗炎、护胃、护脑、 补液，记24小时出入量，加急加急行头部CT考虑广泛性 脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量），胸部CT见双肺 挫裂伤并双侧血气胸（右侧较多），右侧多发肋骨骨折。 CT扫描时见右侧肱骨多节段骨折。 • 10月10日主治医师查房指示：目前患者右侧胸腔内有大 量血气胸，右肺明显受压，且右侧胸腔可见有反常呼吸， 并出现失血性休克表现，现患者病情积极危重，予右侧胸 部固定，请骨科医生会诊，予右上臂外固定，并将右髋关 节复位处理，拟急诊在局麻下行右侧胸腔闭塞引流术，予 输液消炎、护胃、止血、维持血压稳定等对症治疗，并联 系予输血治疗，注意预防急性肺水肿，密切关注病情变化。
做好胸膜腔闭式引流管的护理
1. 定时挤压胸管，维持引流管通畅，防管道扭曲、折叠、堵塞； 2. 密切观察引流液的颜色、引流量，有无气泡溢出等。如果引流液大于 100ml，如颜色较为鲜红、黏稠，待续时间3h以上者，应考虑有胸腔 内活动性出血，及时通知医生； 3. 保持胸腔闭式引流装置密封，密切观察负压水柱的波动，一般情况下 水柱上下波动4-6cm； 4. 严格执行无菌技术，并按规定及时更换引流瓶。 5. 防止肺不张及肺部感染： 按时按需拍背，鼓励患者咳嗽排痰，保持 呼吸道通畅； 6. 遵医嘱及时给消炎化痰药物治疗。 7. 严格控制输液的量及速度； 8. 伤口护理：检查伤口敷料是否干燥，如发现伤口敷料有渗血或渗液时 应报告医生及时更换。严密观察胸壁有无皮下积气。
拟诊讨论:
（1） 双肺挫裂伤并右侧血气胸：患者有明确外伤史， 因外伤致意识障碍伴右侧肢体活动受限2小时入院。入院 时体查：胸廓无畸形，右侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧 胸廓活动度较弱，右肺腋前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以 下呈浊音，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊 断性穿刺抽出不凝血。辅助检查：2013.10.10本院加急行 胸部CT见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。 • （2） 右侧多发肋骨骨折：患者有明确外伤史，胸部CT 见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。 • （3） 广泛性脑挫裂伤：患者有明确外伤史，因外伤致 意识障碍伴右侧肢体活动受限2小时入院。入院时体查： 浅昏迷，明显躁动。左侧瞳孔约3.5mm，对光反射消失， 右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，2013.10.10本院
诊疗计划
• 1、立即向患者家属告病危； • 2、继续加急完善相关检查，做好术前准备； • 3、暂输液消炎、护胃、护脑、止血、脱水、维持 血压、抗破等对症支持治疗，密切关注病情变化； • 4、请骨科医生会诊，以协助诊治； • 5、必要是手术治疗； • 6、请上级医师指导治疗。
病史简介
• 3床，廖显田患者男性，30岁，因外伤致意识障 碍伴右侧肢体活动受限2小时于2013年10月10日 20时50分入院。 • 既往史：既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“ 冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传染 病史，否认重大外伤手术史，否认药物及食物过 敏史，否认输血、吸毒史，预防接种不详。
•
护理问题
• 1、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染 有关。 • 2、意识障碍：与脑外伤有关 • 3、疼痛：与损伤、放置引流管有关 • 4、有感染的危险：与气管切开及各种管道有关。 • 5、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷 有关。 • 6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障 碍有关。 • 7、焦虑：与担心疾病的预后，害怕手术有关
一、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸 系统感染有关
1.观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。 2.观察痰液的性状、颜色和量。 3.每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或prn吸 痰。 4.按医嘱予Q8h雾化吸入和使用抗生素。 5.加强营养以增强抵抗力。 6.微泵持续静推%0.9生理盐水气道湿化，35ML/小时。
• 10月11日05时10分，患者出现呼吸困难， 持续呻吟，稍有躁动，血氧持续偏低，呼 吸急促，可闻及明显痰鸣音，从口腔内未 能将痰液吸出，05时20分患者在局麻下行 气管切开术，术后患者痰鸣音减少，但血 氧仍持续偏低，患者呼吸急促，呼吸困难 症状未见明显改善，决定行双侧胸腔闭塞 引流术，术后患者呼吸困难症状有所改善， 血氧饱和度主要波动于90％左右，予呼吸 机辅助呼吸后血氧波动于95％以上。
多发伤的护理查房
人民医院外三科 —杨桃
课程安排
• 1、病史汇报 • 2、护理问题 • 3、护理措施
查房目标
• • • • 1、熟悉临床表现与治疗 2、熟悉管道的护理 3、了解病因 4、了解疾病相关检查
入院诊断
• • • • • • • • 1、双肺挫裂伤并双侧血气胸 2、急性失血性休克 3、右侧多发肋骨骨折 4、广泛性脑挫裂伤 5、左颞部硬膜外血肿 6、右肱骨骨折 7、右髋关节后脱落 8、右尺骨骨折
七、焦虑
• 对担心得不到及时有效的诊治而表现为恐惧、焦 虑的病人，护理人员要主动关心病人，倾听病人 的述说，适当解释病情，详细耐心向家属讲解有 关肾癌的疾病知识，稳定患者情绪争取患者的积 极配合；多与患者和家属沟通，建立良好的护患 关系，给予心里支持和疏导；鼓励病人和病人之 间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松， 减轻焦虑紧张的心理压力。
五、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁 食、昏迷等有关
1. 鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证 食物的质和量如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进 食后，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。 2. 观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。 3. 定期监测生化情况，如果白蛋白偏低可遵嘱输白 蛋白或血浆蛋白。 4. 遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。
二、障碍：与脑外意识伤有关
1. 严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等 的变化情况。 2. 保持病房安静，减少外界刺激。 3. 加强床边防护：如使用护栏或约束带。 4. 保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。 5. 予2L/分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机或近 距离的通话进行催醒。 6. 加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给病人压力，不讲泄 气的话，以给病人信心。 7. 做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理2次/ 日，保持床单位平整、清洁、干燥。